Anda di halaman 1dari 4

Contoh Formulir 2 : Pengendalian

Aktualisasi oleh Mentor

Nama : .....................................
NIP : .....................................
Unit Kerja : .....................................
Jabatan : .....................................
Isu : .....................................
Kegiatan 1 : .....................................

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
√ Tahapan Kegiatan :
√ Output kegiatan terhadap pemecahan isu
√ Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
√ Kontribusi Terhadap Visi-Misi Organisasi
√ Penguatan Nilai Organisasi

Kegiatan 2 : ................. (dst) ......................

Paraf
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor
Mentor
√ Tahapan Kegiatan :
√ Output kegiatan terhadap pemecahan isu
√ Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
√ Kontribusi Terhadap Visi-Misi Organisasi
√ Penguatan Nilai Organisasi
Contoh Formulir 2 : Pengendalian
Aktualisasi oleh Coach

Nama : .....................................
NIP : .....................................
Unit Kerja : .....................................
Jabatan : .....................................
Isu : .....................................
Kegiatan 1 : .....................................

Waktu & Media


Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach
Coaching
√ Tahapan Kegiatan :
√ Output kegiatan terhadap pemecahan isu
√ Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
√ Kontribusi Terhadap Visi-Misi Organisasi
√ Penguatan Nilai Organisasi

Kegiatan 2 : ................. (dst) ......................

Waktu & Media


Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach
Coaching
√ Tahapan Kegiatan :
√ Output kegiatan terhadap pemecahan isu
√ Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan
√ Kontribusi Terhadap Visi-Misi Organisasi
√ Penguatan Nilai Organisasi
Program : .....................................
Nama Peserta : .....................................
NIP : .....................................
Unit Kerja : .....................................
Jabatan : .....................................

KOMPETENSI TEKNIS ADMINISTRASI/UMUM


Jenis Penguatan Tujuan Metode Materi
No. Standar Kompetensi Kompetensi Penguatan Penguatan Pelatihan/Bimbingan

KOMPETENSI TEKNIS SUBTANTIF


Jenis Penguatan Tujuan Metode Materi
No. Standar Kompetensi Kompetensi Penguatan Penguatan Pelatihan/Bimbingan
Jumlah Tempat Nilai
JP/Hari Pelaksanaan (71-100)

Jumlah Tempat Nilai


JP/Hari Pelaksanaan (71-100)

Mamuju,
KEPALA PUSKESMAS RANGAS

N A C H S A N, SKM
Pangkat : Penata TK I / IIId
Nip : 19630723 198903 1 009

Anda mungkin juga menyukai