PADA HARI INI ........... TANGGAL ............... BULAN .............. TAHUN 2020 ,
SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI
NAMA : .......................................
UMUR : .......................................
NIK : .......................................
YANG MENYATAKAN
MATERAI
6000
DONI NOVALDI
SAKSI
1. ....................................... 2. .......................................
3. ....................................... 4. .......................................
5. ....................................... 6. .......................................
AZWAR KENEDI