PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

KECAMATAN………….
DESA………………………….
ds
(isi alamat desa)

KEPUTUSAN KEPALA DESA ……….

NOMOR : …………… TAHUN………..

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN TERPADU

(POKJA-POSYANDU)
TINGKAT DESA............ TAHUN..................

KEPALA DESA .................,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang kelancaran pelaksanaan kegiatan Pos

Pelayanan Terpadu (Posyandu) di Desa……….., perlu
membentuk Kelompok Kerja Operasional (Pokjanal) Posyandu
Tingkat Desa……. Tahun………..;

b. bahwa berdasarkan Pasal 3 ayat (3) Permendagri Nomor 54

Tahun 2017, pembentukan Kelompok Kerja Operasional Pos
Pelayanan Terpadu (Pokjanal-Posyandu) Tingkat Desa
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro
Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3903), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 14 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan
Kabupaten Sarolangun Kabupaten Tebo Kabupaten Muaro
Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969);

2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063;
 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terkhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang

Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);

6 Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 tentang Koordinasi

Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 10, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3373);

7 Peraturan Daerah Kabupaten Tebo Nomor 1 Tahun 2007

tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Tebo Tahun 2007 Nomor 1);

8 Peraturan Bupati Tebo Nomor 182 Tahun 2020 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Daerah
Kabupaten Tebo Tahun 2020 Nomor 182);

Memperhatikan: 1. Instruksi Menteri Dalam Negeri, Intruksi Menteri Kesehatan

dan Intruksi Kepala BKKBN Nomor 23 Tahun 1985, Nomor
214/Menkes/Ins.B/IV/1985, Nomor 112 MK,011/A/1985,
tanggal 22 April 1985. tentang penyelenggaraan posyandu.

2. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 411,42/326/SJ

tanggal 25 Januari 2013 tentang Pembinaan dan Optimalisasi
Peran posyandu.

3. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.42/1978/SJ

Tanggal 19 April 2013 tentang Revitalisasi Posyandu

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Membentuk Kelompok Kerja Operasional Pos Pelayanan Terpadu

(Pokjanal-Posyandu) Tingkat Desa…….. Tahun…….. dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tertera pada Lampiran
keputusan ini.

KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan kepada Anggaran Desa masing-masing.

KETIGA : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di Muara Tebo

pada tanggal 20…..

KEPALA DESA ………..,

Ditandatangani cap stempel

(di isi nama tanpa titel)

…………………..
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA
NOMOR : TAHUN 20….
TANGGAL : 20….

SUSUNAN KEANGGOTAAN KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN TERPADU

DESA…………….. TAHUN ANGGARAN………

I. Ketua : Kepala Desa …………

II. Wakil Ketua : Ketua TP. PKK Desa ……….
III. Sekretaris : Kepala Seksi PMD Desa ………
IV. Bendahara : Bendahara Kantor Desa ……….
V. Anggota : a. PLKB Desa ……….(….isi nama)
b. Ketua BPD …… (….Isi nama)
c. Ketua BUMDES……(….isi nama)
d. Ketua Pokja IV PKK Desa ………
(…….isi nama)
e. ….. Tokoh Masyarakat (….isi nama)
f. …Nama Pendamping Desa(….isi
nama)
I. Unit-unit
I. Unit Pelayanan :
1. …………. bidan desa(….isi nama)
2. …ketua kader posyandu (….isi nama)
II. Unit Informasi Posyandu :
1. …sekretaris kader posyandu (….isi
nama)
2. ………… anggota Pokja IV TP.PKK
Desa(….isi nama)

III. Unit Kelembagaan :

1. ………. Kepala PAUD(….isi nama)
2. ……... anggota BUMDES(….isi nama)
3. ……… anggota BPD(….isi nama)
4. ………. Anggota Pokja II TP.PKK
Desa(….isi nama)

Ditetapkan di Muara Tebo

pada tanggal 20….

KEPALA DESA ………..,

Ditandatangani cap stempel

(di isi nama tanpa titel)

…………………..