SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Bapak :

Ilyas Bin Zakaria

Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Bapak Ilyas
Bin Zakaria Bertempat tinggal di RT 003 Desa Tabun Kec. VII Koto Ilir pada hari Sabtu tanggal
15 Mei 2016 telah meninggal dunia di Desa Aur Duri Merangin Bangko. Dari perkawinannya
Almarhum Ilyas Bin Zakaria dengan istrinya Ayunida binti A. Rahman telah dilahirkan dan kini
masih hidup 2 orang anak. Ahli waris tersebut yaitu :

1. Rozipa Rahmi (Perempuan), 2 tahun

2. Siti Aropa (Perempuan), 21 tahun

Demikian kami adalah para ahli waris dari mendiang : Almarhum Bapak Ilyas Bin Zakaria.

Apabila Pada kemudian hari keterangan kami ini para ahli waris tidak sesuai, sehingga terjadi
gugatan dari pihak yang lain, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami para ahli waris,
sedangkan aparat pemerintah yang turut menandatangani Surat Keterangan Ahli Waris ini
dibebaskan dari segala bentuk tuntutan hukum.

Desa Tabun, Maret 2017

Para Ahli Waris Tersebut :
1. Rozipa Rahmi ……………
2. Siti Aropa ………………

Saksi-saksi : Disaksikan :
Ketua RT. 003,
1. Pajri ..........
2. Samsul Huda ..........
3. Sapri . ......... Saipul

Telah tercatat : Telah tercatat :

Di Kantor Kecamatan VII Koto Di kantor Desa Tabun
Nomor : 2500/ /III/2017 Nomor :345/……./TB/III/2017
Reg. : ........... Reg. :
Tanggal : ........... 2017 Tanggal : .......... 2017
CAMAT VII KOTO, KEPALA DESA TABUN,

ALPIAN. S.Pd.M.Pd.I BAHARUDDI N

NIP. 19610301 198310 1 001