PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

02 RO
INDONESIA/EDISI 2

BUKU IDENTITAS PASIEN TBC RESISTAN OBAT

NAMA FASYANKES :

NAMA PASIEN :

ALAMAT LENGKAP :

NOMOR TELEPON :
 INGAT:
1. Simpanlah buku anda dan bawa selalu bila datang ke fasilitas pelayanan kesehatan

2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur

3. Penyakit TBC dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur
4. Lakukan pola hidup bersih dan sehat

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2018
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.02 RO
INDONESIA/EDISI 2

BUKU IDENTITAS PASIEN TBC RESISTAN OBAT

Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
NIK : No. BPJS :
No. Telp :

Jenis Kelamin : L P Umur : thn

Nama Fasyankes :
Fasyankes Satelit :
Reg. TBC.03 RO :
Reg.TBC.03 RO Kab/kota :
Nama PMO :
No. Telp/HP PMO :

KLASIFIKASI PENYAKIT BERDASARKAN LOKASI ANATOMI Tanggal mulai berobat

Paru Ekstra Paru

Lokasi Jenis paduan obat yang diberikan

KLASIFIKASI PENYAKIT BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

*) Apabila ada perubahan jenis paduan
Baru obat
Kambuh Tanggal mulai berobat
Diobati setelah gagal kat 1
Diobati setelah gagal kat 2
Diobati setelah putus berobat Jenis paduan obat yang diberikan
Pernah diobati tidak diketahui hasilnya
Diobati setelah gagal pengobatan lini 2
Lain-lain
Lihat halaman selanjutnya
 Hasil Pemeriksaan Kesehatan dan Laboratorium

No. Tanggal Pemeriksaan/Tindakan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak/Biakan

Obat
No. Tanggal Tanda Tangan Catatan
Oral Injeksi

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya