PEDOMAN PENGISIAN LEMBAR “MONITORING KEPATUHAN APD”

Sarung Sepatu Tutup

Masker Apron Kaca Mata
No Tanggal Jenis Kegiatan Tangan Pelindung Kepala Total
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 11/2/2020 Membersihkan luka (Nita) — √ √ — — — √ — — — — — 2/3
2 11/2/2020 Menangani pasien √ — √ — √ — √ — — √ — √ 4/6
perdarahan massif (Reni)
3 12/2/2020 Tindakan drainase (Nita) √ — √ — — — √ — — — — — 3/3

TOTAL 9/12

1. Kolom “Jenis Kegiatan” diisi kegiatan yang dilakukan dan ditulis petugas yang dinilai. Petugas yang dinilai tulis dalam tanda kurung.
2. Beri tanda centang √ pada kolom “Ya” jika memakai APD sesuai APD yang harus digunakan, dan beri tanda centang √ pada kolom
“Tidak” jika tidak memakai APD sesuai APD yang harus digunakan.
Untuk kolom lain, diisi beri tanda —.
3. Kolom “Total” = (Jumlah Ya / Jumlah Ya + Tidak)
4. Untuk Skor Akhir maka perhitungannya : Skor Akhir : Ya x 100% =
Ya + Tidak

Pada Contoh diatas = Skor Akhir : 9 x 100% = 75 %

12