Telusur Per EP Dalam Dokumen Keeper (Siap Potong)

BUKTI TELUSUR DALAM DOKUMEN KEEPER
PER ELEMEN PENILAIAN (EP)
BAB I
1.1.1 EP 1 1.1.1 EP 2
1. SK Jenis-jenis Pelayanan 1. Foto dan di print --- ketersediaan berbagai
informasi yag ada (banner, papan)
2. Brosur pelayanan
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
1.1.1 EP 3 1.1.1 EP 4
1. UANF MMD 1. Form kosong SMD
2. UANF Lokakarya mini lintas sector 2. Foto saat kegiatan SMD
3. UANF refresing kader 3. Bukti analisis hasil SMD
4. UANF Lainnya --- yang didalamnya ada 4. Laporan Tim PTP
penyampaian jenis-jenis layanan di puskesmas
1.1.1 EP 5 1.1.1 EP 6
1. UANF Tim PTP 1. UANF Tim PTP
2. Fotocopy RUK 2. Fotocopy RUK
3. Fotocopy RPK 3. Fotocopy RPK
4. Fotocopy Laporan Tim PTP --- stabilo di
bagian depan yang ada kalimat “Visi, Misi,
Fungsi dan Tugas Pokok” puskesmas
1.1.2 EP 1 1.1.2 EP 2
1. Form kosong umpan balik kegiatan 1. Form kosong SMD
2. Fotocopy form umpan balik kegiatan yang telah 2. Foto saat kegiatan SMD
terisi 3. Bukti analisis hasil SMD
3. Form kosong survei kepuasan pelanggan 4. Laporan Tim PTP
4. Foto dan di print sarana keluhan pelanggan 5. UANF Tim PTP
(kotak saran, smiley box, papan tindak lanjut
keluhan)
5. Fotocopy buku rekap keluhan pelanggan,
6. Fotocopy laporan tribulan keluhan pelanggan
7. UANF Tim Keluhan Pelanggan
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
1
1.1.2 EP 3 1.1.3 EP 1
1. Foto dan di print papan penanganan keluhan 1. Foto dan di print papan penanganan
pelanggan keluhan pelanggan
2. Foto-foto perbaikan (before-after) 2. Foto-foto perbaikan (before-after)
1.1.3 EP 3 1.1.3 EP 2
1. Matriks identifikasi peluang inovasi 1. UANF yang membahas tentang inovasi ---
2. UANF yang membahas tentang inovasi stabilo sambutan dan arahan kepala
3. Laporan hasil kajian peluang inovasi puskesmas (foto Kapus di kegiatan)
2. Foto-foto pelaksanaan inovasi (before-after)
3. Fotocopy laporan hasil kegiatan/pelayanan
inovasi
1.1.4 EP 2 1.1.4 EP 1
1. Fotocopy RPK 1. Fotocopy RUK
2. Fotocopy Pedoman PTP (Kementerian) 2. Fotocopy Renstra
3. Pedoman PTP Puskesmas 3. Fotocopy SPM Dinkes
1.1.4 EP 3 1.1.4 EP 4
1. UANF Tim PTP 1. Fotocopy RUK
2. Fotocopy RUK 2. Fotocopy RPK
3. Hasil analisis SMD
4. Fotocopy laporan PTP

1.1.4 EP 5 1.1.5 EP 1
1. Fotocopy RUK 1. Fotocopy RUK
2. Fotocopy RPK 2. Fotocopy RPK
3. Fotocopy Renstra
2
1.1.5 EP 2 1.1.5 EP 3
1. Fotocopy SK Indikator Mutu dan Kinerja 1. SOP Monitoring
2. Fotocopy SK (Dinkes) SPM 2. Fotocopy jadwal monitoring PJ
3. Fotocopy PKP 3. Fotocopy hasil ceklist monitoring
4. Foto-foto pada saat PJ melakukan
monitoring
5. Fotocopy laporan monitoring PJ
6. Foto-foto saat kapus melakukan monitoring
1.1.5 EP 4 1.2.1 EP 1
1. Fotocopy laporan monitoring PJ 1. Fotocopy SK Jenis-jenis Pelayanan
2. Matriks RTL hasil monitoring
3. UANF pembinaan PJ Bulan April, Juli, Oktober
1.2.1 EP 2 1.2.2 EP 1
1. Fotocopy UANF lokakarya mini lintas sektor 1. Fotocopy UANF lokakarya mini lintas sektor
Bulan Januari --- stabilo; sosialisasi tentang jenis- Bulan Januari --- stabilo; sosialisasi tentang
jenis pelayanan tugas pokok, sasaran, tujuan, fungsi dan
2. Lembar post test kosong lokakarya mini Januari jenis kegiatan di puskesmas
3. Lembar hasil rekapan nilai post test lokakarya 2. Fotocopy UANF lokakarya mini lins program
mini Januari Bulan Januari --- stabilo; sosialisasi tentang
tugas pokok, sasaran, tujuan, fungsi dan
jenis kegiatan di puskesmas

1.2.2 EP 2 1.2.3 EP 1
1. Fotocopy SK Jenis-jenis Pelayanan 1. Matriks evaluasi akses
2. Lembar post test kosong lokakarya mini Januari 2. Fotocopy jadwal monitoring PJ
3. Lembar hasil rekapan nilai post test lokakarya 3. Fotocopy hasil ceklist monitoring
mini Januari --- stabilo; sosialisasi tentang tugas 4. Foto-foto pada saat PJ melakukan
pokok, sasaran, tujuan, fungsi dan jenis kegiatan monitoring
di puskesmas 5. Fotocopy laporan monitoring PJ --- stabilo;
membahas kemudahan terhadap akses
3
1.2.3 EP 2 1.2.3 EP 3
1. Matriks evaluasi akses 1. Jadwal pelayanan/kegiatan (UKM dan UKP)
2. Fotocopy jadwal monitoring PJ 2. Fotocopy jadwal monitoring PJ
3. Fotocopy hasil ceklist monitoring 3. Fotocopy hasil ceklist monitoring
4. Foto-foto pada saat PJ melakukan monitoring 4. Foto-foto pada saat PJ melakukan
5. Fotocopy laporan monitoring PJ --- stabilo; monitoring
membahas kemudahan terhadap pelayanan 5. Fotocopy laporan monitoring PJ --- stabilo;
membahas kesesuaian terhadap jadwal
6. Fotocopy buku MOD --- stabilo; tentang jam
buka pelayanan
1.2.3 EP 4 1.2.3 EP 5
1. Foto dan di print alur pelayanan 1. Foto dan print meja MOD
2. Alur pelayanan di print 2. Fotocopy buku keluhan pelanggan
3. Foto dan print sarana keluhan pelanggan
1.2.3 EP 6 1.2.4 EP 1
1. Foto dan print meja MOD 1. Fotocopy jadwal kegiatan UKM dan UKP
2. Fotocopy buku keluhan pelanggan
3. Foto dan print sarana keluhan pelanggan
1.2.4 EP 2 1.2.4 EP 3
1. Fotocopy UANF menyepakati jadwal (mis. 1. Fotocopy Form Evaluasi Kekesuaian
Refresing kader --- jadwal posyandu, dll) 2. Fotocopy laporan monitoring PJ --- stabilo;
membahas kesesuaian terhadap jadwal
1.2.5 EP 2 1.2.5 EP 1
1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ 1. SOP Pembinaan Terjadwal PJ
2. Fotocopy NF Pembinaan Sewaktu PJ 2. SOP Pembinaan Sewaktu PJ
3. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Bulanan 3. SOP Pembinaan Kapus
4. SOP Lokakarya Mini Bulanan
5. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
6. Fotocopy UANF Pembinaan Sewaktu PJ
7. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Bulanan
8. Buku Pedoman Lokakarya Mini (Kemenkes)
4
1.2.5 EP 3 1.2.5 EP 4
1. SOP Kajian dan Tindak Lanjut Terhadap 1. Fotocopy UANF Tim Manajemen Risiko
Masalah Spesifik 2. Fotocopy form hasil penilaian risiko dan
2. Fotocopy UANF Tim Audit Internal FMEA
3. Fotocopy form hasil audit internal 3. Fotocopy laporan tibulan penilaian risiko
4. Fotocopy laporan tibulan audit internal
1.2.5 EP 6 1.2.5 EP 5
1. Fotocopy UANF lokakarya mini lintas sektor 1. Fotocopy jadwal monitoring PJ
Bulan Januari --- stabilo; sosialisasi tentang jenis 2. Fotocopy hasil ceklist monitoring
palayanan dan kegiatan 3. Foto-foto pada saat PJ melakukan
monitoring
4. Fotocopy laporan monitoring PJ
1.2.5 EP 7 1.2.5 EP 8
1. Foto-foto perbaikan (before-after) 1. Fotocopy jadwal pembinaan terjadwal PJ
2. Fotocopy alur sesudah dan sebelum perbaikan 2. Fotocopy UANF Pembinaan terjadwal PJ
3. Matriks perbaikan layanan dan program (before- 3. Fotocopy UANF Pembinaan Sewaktu PJ
after) 4. Fotocopy UANF Pembinaan Kapus
5. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Bulanan ---
stabilo; sambutan dan arahan Kapus
1.2.6 EP 9 1.2.5 EP 10
1. SOP Pembinaan Terjadwal PJ 1. Fotocopy semua SOP (admen, UKM dan
2. SOP Pembinaan Sewaktu PJ UKP) --- baik EP maupun non EP
3. SOP Pembinaan Kapus
5. Fotocopy UANF Pembinaan terjadwal PJ
7. Fotocopy UANF Pembinaan Kapus

5
1.2.5 EP 11 1.2.6 EP 1
1. Foto-foto Kapus dan PJ pada saat hadir di 1. SOP Identifikasi Kepuasan/Keluhan
kegiatan Pelaksana Pelanggan Melalui Kotak Saran
2. SOP Identifikasi Kepuasan/Keluhan
Pelanggan Melalui Survei
Pelanggan Melalui Smiley Box
Pelanggan Melalui Media Elektronik
Pelanggan Melalui Pertemuan Langsung
(Forum)
Pelanggan Melalui Lembar Umpan Balik
7. Fotocopy buku rekap kotak saran
8. Fotocopy buku rekap smiley box
9. Fotocopy buku rekap hasil survey
10. Fotocopy buku keluhan melalui media
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS elektronik
1.2.6 EP 2 1.2.6 EP 3
1. Fotocopy buku rekap kotak saran 1. Fotocopy laporan tribulan keluhan dan
2. Fotocopy buku rekap smiley box kepuasan pelanggan
3. Fotocopy buku rekap hasil survey 2. Matriks RTL Penangan Keluhan dan
4. Fotocopy buku keluhan melalui media elektronik Pengukuran Kepuasan Pelanggan
5. Fotocopy UANF Tim Penanganan Keluhan dan 3. Foto dan di print; Papan Penangan
Pengukuran Kepuasan Pelanggan Keluhan Pelanggan
6. Fotocopy laporan tribulan penanganan keluhan
dan pengukuran kepuasan pelanggan
1.2.6 EP 4 1.3.1 EP 1
1. Matriks RTL Penangan Keluhan dan 1. SOP Penilaian Kinerja oleh PJ terhadap
Pengukuran Kepuasan Pelanggan Pelaksana
2. SOP Penilaian Kinerja oleh Kapus
terhadap PJ

6
1.3.1 EP 2 1.3.1 EP 3
1. SK PTP --- stabilo; fokus penilaian kinerja 1. SK Indikator Mutu dan Kinerja
adalah untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan UKM maupun UKP
2. SK PKP --- stabilo; fokus penilaian kinerja
adalah untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan UKM maupun UKP
1.3.1 EP 4 1.3.1 EP 5
1. SK Tahapan Untuk Mencapai Target Kinerja 1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
3. Fotocopy laporan kinerja tribulan (dibuat
PJ)
4. Fotocopy laporan kinerja unit/program
semester (dibuat pelaksana program/unit)
5. Fotocopy laporan kinerja semester
puskesmas (dibuat oleh Tim PKP)
1.3.2 EP 1 1.3.2 EP 2
1. Fotocopy laporan kinerja tribulan (dibuat PJ) 1. Fotocopy data kinerja semester (dari
2. Fotocopy laporan kinerja unit/program semester Dinkes) seluruh puskesmas di kab/kota
(dibuat pelaksana program/unit) 2. Fotocopy UANF yang membahas kaji
3. Fotocopy laporan kinerja semester puskesmas banding
(dibuat oleh Tim PKP) 3. Instrumen kaji banding
4. Fotocopy ekspedisi surat ke Dinkes tentang 4. Matriks kaji banding
penyampaian laporan PKP semester 5. Laporan kaji banding
5. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ --- 6. Foto-foto saat kaji banding
Bulan April, Juli, Oktober, Januari 7. Matriks RTL kajibanding
6. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Bulanan ---
Bulan April, Juli, Oktober, Januari
7. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Lintas sektor ---
Bulan April, Juli, Oktober, Januari
1.3.2 EP 3 1.3.2 EP 4
1. Fotocopy UANF Tim PKP 1. Fotocopy RUK

7
1.3.2 EP 5
1. Fotocopy ekspedisi surat ke Dinkes tentang
penyampaian laporan PKP semester
BAB II
2.1.1 EP 1 2.1.1 EP 2
1. Hasil kajian keberadaan puskesmas 1. Fotocopy dokumen RT/RW dari Bappeda
2. Matriks perbandingan puskesmas dan PMK 75 -
-- persyaratan pendirian puskesmas
2.1.1 EP 3 2.1.1 EP 4
1. Matriks perbandingan puskesmas dan PMK 75 - 1. Fotocopy izin operasional puskesmas
-- persyaratan pendirian puskesmas
2.1.2 EP 1 2.1.2 EP 2
1. Foto-foto bangunan puskesmas 1. Foto-foto bangunan puskesmas
2.1.2 EP 3 2.1.3 EP 1
1. Matriks perbandingan puskesmas dan PMK 75 - 1. Foto-foto unit layanan
-- persyaratan bangunan puskesmas 2. Foto dan print; alur pelayanan, alur
pendaftaran
3. Foto-foto fasilitas untuk disabilitas, usila,
anak
8
2.1.3 EP 2 2.1.3 EP 3
1. Foto dan di print; denah puskesmas 1. Foto-foto unit layanan
2. Print out denah puskesmas 2. Foto-foto fasilitas untuk disabilitas, usila,
anak

2.1.4 EP 1 2.1.4 EP 2
1. Matriks perbandingan puskesmas dan PMK 75 - 1. Fotocopy jadwal pemeliharaan sarpras
-- persyaratan sarana penunjang puskesmas (medis dan non medis)
2. Foto-foto saat pemeliharaan sarpras
(medis dan non medis)
3. Fotocopy nota/kwitansi pengeluaran
perbaikan sarpras (medis dan non medis)
2.1.4 EP 3 2.1.4 EP 4
1. Jadwal pemantauan sarpras (medis dan non 1. Fotocopy ceklist hasil pemantauan sarpras
medis) (medis dan non medis) --- Stabilo;
2. Fotocopy ceklist hasil pemantauan sarpras indikator pemantauan tentang fungsi
(medis dan non medis) 2. Foto-foto saat pemantauan sarpras (medis
3. Foto-foto saat pemantauan sarpras(medis dan dan non medis)
non medis) 3. Fotocopy laporan tribulan hasil
4. Fotocopy laporan tribulan hasil pemantauan pemantauan sarpras (medis dan non
sarpras (medis dan non medis) medis)
2.1.4 EP 5 2.1.5 EP 1
1. Fotocopy laporan tribulan hasil pemantauan 1. Daftar peralatan medis dan non medis
sarpras (medis dan non medis) 2. Daftar perbandingan ketersediaan alat
2. Matriks RTL hasil pemantauan sarpras (medis dibanding Permenkes 75/2014
dan non medis)

9
2.1.5 EP 2 2.1.5 EP 3
1. Fotocopy jadwal pemeliharaan peralatan medis 1. Jadwal pemantauan sarpras (medis dan
dan non medis non medis)
2. Foto-foto saat pemeliharaan alat 2. Fotocopy ceklist hasil pemantauan sarpras
3. Nota/kwitansi pengeluaran untuk biaya (medis dan non medis)
pemeliharaan 3. Foto-foto saat pemantauan sarpras (medis
4. Fotocopy ceklist gantungan pemeliharaan dan non medis)
4. Fotocopy laporan tribulan hasil
pemantauan sarpras (medis dan non
medis)
2.1.5 EP 4 2.1.5 EP 5
1. Jadwal pemantauan sarpras (medis dan non 1. Matriks RTL hasil pemantauan sarpras
medis) (medis dan non medis)
2. Fotocopy ceklist hasil pemantauan sarpras
(medis dan non medis)
3. Foto-foto saat pemantauan sarpras (medis dan
non medis)
4. Fotocopy laporan tribulan hasil pemantauan
sarpras (medis dan non medis)
2.1.5 EP 6 2.1.5 EP 7
1. Daftar peralatan yang memerlukan kalibrasi 1. Matriks daftar peralatan yang memerlukan
2. Jadwal perencanaan kalibrasi perizinan
3. Fotocopy surat pengusulan kalibrasi 2. Fotocopy surat izin alat yang ada
4. Fotocopy sertifikat hasil kalibrasi dari BPFK 3. Fotocopy surat pengusulan penerbitan izin
5. Foto dan di print sticker kalibrasi yang dari instansi terkait
terpasang di alat 4. Fotocopy bukti ekspedisi surat pengusulan
2. 2.1 EP 1 2. 2.1 EP 2
1. Profil Kepala Puskesmas 1. Fotocopy standart kompetensi per
kelompok jabatan --- stabilo; standart
kompetensi Kepala Puskesmas
10
2.2.1 EP 3 2.2.1 EP 4
1. Fotocopy uraian tugas per kelompok jabatan --- 1. Fotocopy analisis kesesuaian kelompok
stabilo; uraian tugas Kepala Puskesmas jabatan terhadap standart --- stabilo;
analisis terhadap Kepala Puskesmas
2.2.2 EP 1 2.2.2 EP 2
1. Analisis Kebutuhan Tenaga --- dari hasil 1. Fotocopy standart kompetensi per
Analisis Beban Kerja (ABK) kelompok jabatan
2.2.2 EP 3 2.2.2 EP 4
1. Fotocopy Analisis standart kompetensi per 1. Fotocopy uraian tugas seluruh pegawai
kelompok jabatan --- pada semua pegawai
2. Fotocopy usulan kebutuhan pegawai
3. Fotocopy ekspedisi surat usulan
2.3.1 EP 1
2.2.2 EP 5
1. SK (Kadinkes) Struktur Organisasi
1. Fotocopy izasah terakhir dan sertifikat pelatihan
Puskesmas
yang dimiliki pegawai

2.3.1 EP 2 2.3.1 EP 3
1. SK Kapus --- tentang nama-nama PJ Program 1. SK Kapus --- tentang alur Komunikasi dan
Koordinasi
2. SOP Pembinaan Kapus terhadap PJ dan
Pelaksana
3. SOP Pembinaan Terjadwal PJ Terhadap
Pelaksana
4. SOP Pembinaan Sewaktu PJ Terhadap
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS Pelaksana
6. SOP Apel, dll
11
2.3.2 EP 2
2.3.2 EP 1
1. Fotocopy hasil post tes lokakarya mini
1. Fotocopy uraian tugas Kapus
Bulan Januari --- stabilo; pemahaman
2. Fotocopy uraian tugas seluruh PJ
terhadap uraian tugas masing-masing
3. Fotocopy uraian tugas seluruh Pelaksana
(Kapus-PJ-Pelaksana)

2.3.3 EP 1
2.3.2 EP 3
1. Fotocopy dokumen kajian/analisis
1. Fotocopy matriks evaluasi uraian tugas PJ oleh
terhadap struktur organisasi
Kapus
2. UANF kajian/analisis terhadap struktur
2. Fotocopy matriks evaluasi uraian tugas
organisasi --- Notulen campuran Bulan
Pelaksana oleh PJ
Januari
2.3.3 EP 2 2.3.4 EP 1
1. Fotocopy surat pengusulan penetapan (Kadis) 1. SK Kapus --- tentang Persyaratan

terhadap struktur organisasi Kompetensi Kapus
2. Fotocopy ekspedisi surat usulan 2. SK Kapus --- tentang Persyaratan
3. Fotocopy struktur organisasi yang telah Kompetensi PJ
ditetapkan Kadis (bila ada) 3. SK Kapus --- tentang Persyaratan
Kompetensi Pelaksana
4. Fotocopy PMK 75/2014 tentang
Puskesmas --- stabilo; persyaratan
kompetensi kapus
5. Fotocopy buku Standar Puskesmas
(Dinkes Prov. Jatim) --- stabilo;
persyaratan kompetensi Pelaksana
2.3.4 EP 2 2.3.4 EP 3
1. Fotocopy matriks analisis standart kompetensi 1. Fotocopy Daftar Urut Kepangkatan (DUK)
Kapus 2. Fotocopy matriks analisis standart
2. Fotocopy matriks analisis standart kompetensi kompetensi Kapus
seluruh PJ 3. Fotocopy matriks analisis standart
3. Fotocopy matriks analisis standart kompetensi kompetensi seluruh PJ
seluruh Pelaksana 4. Fotocopy matriks analisis standart
kompetensi seluruh Pelaksana
12
2.3.4 EP 4 2.3.4 EP 5
1. Fotocopy matriks analisis standart
1. Foto dan di print --- penataan dokumen file kompetensi Kapus --- tabilo; RTL
kepegawaian 2. Fotocopy matriks analisis standart
kompetensi seluruh PJ --- stabilo; RTL
3. Fotocopy matriks analisis standart
kompetensi seluruh Pelaksana --- stabilo;
RTL
4. Fotocopy surat pengusulan pelatihan ke
Dinkes
5. Fotocopy ekspedisi surat usulan ke Dinkes
6. Matriks perencanaan pengembangan
SDM 5 tahun ke depan
7. Fotocopy sertifikat pelatihan semua
pegawai
2.3.4 EP 6 2.3.5 EP 1
1. Foto-foto saat pelatihan 1. SK Kapus --- tentang Kewajiban Orientasi

2. UANF sosialisasi hasil paska pelatihan Bagi Pegawai Baru
3. Fotocopy laporan hasil pelatihan
4. Matriks evaluasi hasil Pelatihan oleh PJ Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
2.3.5 EP 2 2.3.5 EP 3
1. KAK Orientasi Pegawai 1. SOP Mengikuti Seminar

2. Foto-foto kegiatan orientasi 2. SOP Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
3. Form orientasi kosong 3. SOP Melaksanakan Studi Banding, dll
4. Fotocopy form orientasi yang telah terisi --- 4. Foto dan print pengumuman yang
(sejumlah riil pegawai) tertempel tentang informasi
5. Fotocopy laporan orientasi --- (sejumlah riil diklat/pelatihan/seminar
pegawai) 5. Fotocopy anggaran tentang
diklat/pelatihan/seminar (bila ada)
2.3.6 EP 1 2.3.6 EP 2
1. SK Kapus --- tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata 1. SOP komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan
Nilai Puskesmas Tata Nilai Puskesmas
2. Fotocopy UANF lokakarya mini Bulan
Januari
3. Fotocopy soal pemahaman (kosong)
13
2.3.6 EP 4
2.3.6 EP 3
1. SOP Penilaian Kinerja
1. SOP Peninjauan Kembali Visi, Misi, Tujuan dan
2. UANF Tim PKP
Tata Nilai Puskesmas
3. Laporan Kinerja Tribulan (oleh PJ) ---
2. UANF pertemuan awal tahun (notulen
stabilo; Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
campuran)
Puskesmas
4. Laporan Kinerja Unit/Program Semester
(oleh Pelaksana) --- stabilo; Visi, Misi,
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
5. Laporan Kinerja Puskesmas Semester
(oleh Tim PKP) --- stabilo; Visi, Misi,
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

2.3.7 EP 1 2.3.7 EP 2
1. Fotocopy UANF lokakarya mini bulanan --- 1. SOP Penilaian Kinerja
stabilo; arahan dan sambutan Kapus 2. Fotocopy UANF Tim PKP
2. Fotocopy UANF pembinaan terjadwal PJ 3. Laporan Kinerja Tribulan (oleh PJ)
terhadap Pelaksana --- stabilo; arahan dan 4. Laporan Kinerja Unit/Program Semester
sambutan PJ (oleh Pelaksana)
3. Fotocopy notulen dan foto pembinaan sewaktu 5. Laporan Kinerja Puskesmas Semester
PJ terhadap Pelaksana (oleh Tim PKP)
4. Fotocopy notulen dan foto pembinaan sewaktu
Kapus terhadap PJ dan Pelaksana
5. Fotocopy buku kegiatan harian Pelaksana ---
stabilo; koordinasi Pelaksana dengan PJ dan
Kapus

2.3.7 EP 3 2.3.7 EP 4
1. Struktur organisasi tiap unit/program 1. SOP Pencatatan dan Pelaporan

2. Fotocopy pelaporan kegiatan dan program
(beberapa saja sbg contoh)
14
2.3.8 EP 2
2.3.8 EP 1
1. SOP Posyandu
1. Fotocopy uraian tugas Kapus
2. SOP MMD
2. Fotocopy uraian tugas PJ
3. SOP Desa Siaga, dll
3. Fotocopy uraian tugas Pelaksana
4. Foto kegiatan Posyandu
--- dalam tugas tambahan terdapat kalimat;
5. Foto kegiatan MMD
Memfasilitasi kegiatan pembangunan
6. Foto kegiatan Desa Siaga, dll
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
2.3.9 EP 1
2.3.8 EP 3
1. SOP Penilian Akuntabilitas PJ
1. SOP Refresing kader
2. KAK Penilaian Akuntabilitas PJ
2. SOP Posbindu, dll
3. Form Penilaian Akuntabilitas PJ (kosong)
3. Foto kegiatan Refresing kader
4. Form Penilaian Akuntabilitas PJ (yang
4. Foto kegiatan Posbindu, dll
telah terisi)
2.3.9 EP 2 2.3.9 EP 3
1. SK Pendelegasian Wewenang 1. SOP Umpan Balik dari Pelaksana Kepada

2. SOP Pendelegasian Wewenang PJ dan Kapus
2. Fotocopy buku unit/program
3. Fotocopy buku keluhan/saran pegawai
2.3.10 EP 1 2.3.10 EP 2
1. Fotocopy UANF lokakarya mini bulanan 1. Matriks identifikasi peran dalam

(Program) Bulan Januari --- Stabilo; identifikasi puskesmas
peran 2. Matriks identifikasi peran lintas sektor
2. Fotocopy UANF lokakarya mini tribulanan
(Lintas sektor) Bulan Januari --- Stabilo;
identifikasi peran
15
2.3.10 EP 3
2.3.10 EP 4
1. Fotocopy buku kegiatan harian --- Stabilo;
adanya kegiatan koordinasi lintas program dan 1. Fotocopy UANF lokakarya mini bulanan ---
lintas sektor Stabilo; masalah dan hambatan
2. Foto-foto kegiatan saat koordinasi tersebut membahas ada masalah atau tidak terkait
koordinasi dan komunikasi
2. Fotocopy UANF lokakarya mini tribulanan
--- Stabilo; masalah dan hambatan
membahas ada masalah atau tidak terkait
koordinasi dan komunikasi
2.3.11 EP 2
2.3.11 EP 1
1. Fotocopy Panduan (seluruh)
1. Fotocopy Manual Mutu
2. Fotocopy Pedoman Audit Internal
3. Fotocopy Pedoman RTM
4. Fotocopy Pedoman Manajemen Risiko
5. Fotocopy Pedoman PMKP
6. Fotocopy Pedoman Identifikasi Kepuasan
Pelanggan
7. Fotocopy Pedoman PTP
8. Fotocopy Pedoman PKP
9. Fotocopy Pedoman Pelayanan Unit (seluruh)
10. Fotocopy Pedoman Penyelenggaraan Program
(seluruh),
11. dll
2.3.11 EP 4
2.3.11 EP 3
1. SK Pemberlakuan Pedoman Tata Naskah
1. Fotocopy SOP (seluruh)
dan Pengendalian Dokumen Akreditasi
2. Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian
Dokumen Akreditasi
3. SOP Pengendalian Dokumen Akreditasi
4. SOP Pengendalian Rekaman
16
2.3.11 EP 5 2.3.12 EP 1
1. Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian 1. SK Komunikasi Internal

Dokumen Akreditasi

2.3.12 EP 2 2.3.12 EP 3
1. SOP Apel 1. Fotocopy ANF Apel

2. SOP Lokakarya mini bulanan 2. Fotocopy UANF lokakarya mini bulanan
3. SOP Pembinaan Terjadwal PJ Terhadap 3. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
Pelaksana Terhadap Pelaksana
4. SOP Pembinaan Sewaktu PJ Terhadap 4. Fotocopy UANF Pembinaan Sewaktu PJ
Pelaksana Terhadap Pelaksana
5. SOP Pembinaan Sewaktu Kapus Terhadap PJ 5. Fotocopy UANF Pembinaan Sewaktu
dan Pelaksana Kapus Terhadap PJ dan Pelaksana
6. Dll (sesuai jenis pertemuan yang ada)

2.3.12 EP 5
2.3.12 EP 4
1. Fotocopy notulen Apel
1. Fotocopy ANF Apel
2. Fotocopy notulen lokakarya mini bulanan
2. Fotocopy UANF lokakarya mini bulanan
3. Fotocopy notulen Pembinaan Terjadwal
3. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
PJ Terhadap Pelaksana
Terhadap Pelaksana
4. Fotocopy notulen Pembinaan Sewaktu PJ
Terhadap Pelaksana
Terhadap Pelaksana
5. Fotocopy notulen Pembinaan Sewaktu
5. Fotocopy UANF Pembinaan Sewaktu Kapus
Kapus Terhadap PJ dan Pelaksana
Terhadap PJ dan Pelaksana

17
2.3.13 EP 2
2.3.13 EP 1
1. SK Penerapan Manajemen Risiko
1. Fotocopy hasil identifikasi dan analisa risiko ---
2. Pedoman Manajemen Risiko
Stabilo; analisis terhadap dampak lingkungan
3. Fotocopy hasil penilaian dan analisa risiko
dan FMEA
4. Fotocopy UANF Tim Manajemen Risiko
5. Fotocopy laporan tribulan manajemen
risiko

2.3.14 EP 1
2.3.13 EP 3
1. Matriks identifikasi jaringan puskesmas
1. Fotocopy hasil identifikasi dan analisa risiko ---
2. Matriks identifikasi jejaring puskesmas
Stabilo; analisis terhadap dampak lingkungan
2. Matriks RTL terhadap analisis terhadap dampak
lingkungan
2.3.14 EP 3
2.3.14 EP 2
1. Fotocopy ceklist hasil pembinaan PJ
1. Jadwal pembinaan PJ jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring
2. Pedoman pembinaan jaringan dan jejaring
2. Foto-foto saat PJ melakukan pembinaan
jaringan dan jejaring
3. Fotocopy laporan tribulan hasil pembinaan
PJ jaringan dan jejaring

2.3.14 EP 4 2.3.14 EP 5
1. Fotocopy laporan tribulan hasil pembinaan PJ 1. Foto-foto saat PJ melakukan pembinaan

jaringan dan jejaring jaringan dan jejaring
2. Fotocopy matriks RTL hasil pembinaan PJ 2. Fotocopy laporan tribulan hasil pembinaan
jaringan dan jejaring PJ jaringan dan jejaring

18
2.3.15 EP 1 2.3.15 EP 2
1. Fotocopy UANF Tim PTP --- Stabilo; nama 1. SK bendahara JKN --- dari Dinkes
seluruh PJ 2. SK bendahara rutin/umum --- dari Dinkes
3. SK Bendahara BOK
2.3.15 EP 3 2.3.15 EP 4
1. Fotocopy pedoman JKN 1. Fotocopy pedoman keuangan JKN
2. Fotocopy pedoman keuangan APBD 2. Fotocopy pedoman keuangan APBD
3. dll 3. dll
2.3.15 EP 6
2.3.15 EP 5 1. Fotocopy BAP/LHP audit keuangan oleh
1. SOP audit keuangan oleh Kapus
kapus
2. SOP audit keuangan eksternal
2. Fotocopy BAP/LHP audit keuangan oleh
eksternal (bila ada)

2.3.16 EP 1 2.3.16 EP 2
1. SK bendahara JKN --- dari Dinkes 1. SK bendahara JKN --- dari Dinkes
2. SK bendahara rutin --- dari Dinkes 2. SK bendahara rutin --- dari Dinkes
3. dll 3. dll

2.3.16 EP 3 2.3.16 EP 4
1. Fotocopy pedoman JKN 1. Fotocopy Buku Catatan Keuangan / Buku
2. Fotocopy pedoman keuangan APBD Kas Umum (BKU)
3. dll
2.3.16 EP 5 2.3.17 EP 1
1. Fotocopy BAP/LHP audit keuangan oleh kapus 1. SK Jenis Data Yang Tersedia di
2. Fotocopy BAP/LHP audit keuangan oleh Puskesmas
eksternal (bila ada) 2. SK Pengelola Informasi
3. Foto-foto saat kegiatan audit keuangan

19
2.3.17 EP 2 2.3.17 EP 3
1. SOP Pengumpulan Data 1. SOP Analisis Data
2. SOP Penyimpanan Data 2. Matriks analisis data menjadi informasi
3. SOP Retrieving (pencarian kembali) Data
4. Foto-foto visualisasi data

2.3.17 EP 4 2.3.17 EP 5
1. SOP Pelaporan Data 1. Matriks evaluasi dan RTL terhadap
2. SOP Distribusi informasi Pengelolaan Data dan Informasi
3. Fotocopy Laporan Program

2.4.1 EP 1 2.4.1 EP 2
1. SK Hak dan Kewajiban Pasien, Sasaran dan 1. Foto dan di print; banner berisi hak dan
Petugas kewajiban pasien dan petugas
2. Foto dan di print; banner berisi hak dan 2. Fotocopy brosur puskesmas; di dalamnya
kewajiban pasien dan petugas terdapat hak dan kewajiban pasien
3. Fotocopy brosur puskesmas; di dalamnya
terdapat hak dan kewajiban pasien
2.4.1 EP 3 2.4.2 EP 1
1. SK Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna 1. SK Peraturan Internal
2. SOP Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna 2. Foto-foto pelayanan oleh petugas; mis.
3. Foto-foto pelayanan; hak terhadap anak, Memakai sepatu, senyum saat melayani,
disabilitas dan lansia atribut lengkap
3. Fotocopy form meninggalkan puskesmas
4. dll
2.4.2 EP 2 2.5.1 EP 1
1. Form peraturan Internal (yang siap 1. SK Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian
ditempel/pigura) Kerjasama dengan Pihak Ketiga
2. SK Tim Pengelola Kontrak Kerja
20
2.5.1 EP 2 2.5.1 EP 3
1. Fotocopy dokumen kontrak/MOU dengan pihak 1. Fotocopy dokumen kontrak/MOU dengan
ketiga pihak ketiga --- Stabilo; judul-judul di
2. Fotocopy Perpres 70/2012 tentang Pengadaan dalam diktum atau pasalnya
Barang Jasa Milik Pemerintah

2.5.2 EP 1 2.5.2 EP 2
1. Fotocopy dokumen kontrak/MOU dengan pihak 1. Fotocopy UANF dari Tim Pengelola
ketiga --- Stabilo; judul-judul di dalam diktum Kontrak Kerja --- tentang evaluasi dan
atau pasalnya monitoring kontrak/Perjanjian Kerjasama
dengan Pihak Ketiga

2.5.2 EP 3 2.6.1 EP 1
1. Fotocopy UANF dari Tim Pengelola Kontrak 1. SK Pengelola Barang Medis
Kerja --- tentang evaluasi dan monitoring 2. SK Pengelola Barang Non Medis
kontrak/Perjanjian Kerjasama dengan Pihak
Ketiga
2. Matriks RTL evaluasi dan monitoring
kontrak/Perjanjian Kerjasama dengan Pihak
Ketiga
3. Fotocopy surat rekomendasi ke Kapus terhadap
rekanan
2.6.1 EP 2 2.6.1 EP 3
1. Daftar Inventaris Barang Medis dan Non Medis 1. Pedoman Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana Medis dan Non Medis
2. Foto-foto saat pemeliharaan Sarana dan
Prasarana Medis dan Non Medis
3. Nota/kwitansi terkait pengeluaran
pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Medis dan Non Medis

21
2.6.1 EP 5
2.6.1 EP 4 1. Foto keadaan gudang
1. Foto-foto kegiatan saat pemeliharaan sarana
2. Foto penataan barang di gudang
prasarana
3. Fotocopy buku pencatatan keluar masuk
barang di gudang

2.6.1 EP 7
2.6.1 EP 6 1. Foto-foto saat pemantauan kebersihan
1. SK Penanggungjawab Kebersihan Lingkungan
lingkungan puskesmas
Puskesmas
2. Foto-foto kegiatan kebersihan lingkungan
2. Pedoman Kebersihan Lingkungan Puskesmas
puskesmas --- mis. Kerja bakti,
pengecatan, dll

2.6.1 EP 9
2.6.1 EP 8 1. Foto-foto saat pembersihan kendaraan
1. SK Penanggungjawab Kendaraan
2. Foto-foto saat perawatan kendaraan
2. Pedoman Perawatan Kendaraan
3. Foto-foto saat pemantauan kendaraan
4. Fotocopy ceklist kegiatan pemeliharaan
harian kendaraan
2.6.1 EP 10
1. Daftar inventaris barang medis dan non medis
2. Fotocopy pelaporan barang (SIMBADA/ASPAK)
22
BAB III
3.1.1 EP 1 3.1.2 EP 1
1. SK Tim Manajemen Mutu 1. Fotocopy laporan hasil RTM
2. Matriks RTL dari hasil RTM
3.1.1 EP 2 3.1.2 EP 2
1. Fotocopy SK Tim Manajemen Mutu 1. Fotocopy UANF pelaksanaan RTM
2. Foto-foto perbaikan mutu (before-after)
3.1.1 EP 3 3.1.2 EP 3
1. Fotocopy Manual Mutu 1. SOP RTM
2. Fotocopy Pedoman PMKP 2. Fotocopy UANF pelaksanaan RTM ---
3. Fotocopy UANF Tim PMKP --- (stabilo yang (Cat. Masukkan terdapat beberapa usulan
menyatakan; telah disusun dan disepakati terkait upaya peningkatan mutu dan
pedoman PMKP) kinerja)
4. Fotocopy UANF campuran --- (stabilo yang 3. Fotocopy laporan hasil RTM
menyatakan; telah disusun dan disepakati 4. Matriks RTL dari hasil RTM
Manual Mutu
3.1.1 EP 4 3.1.2 EP 4
1. SK Kebijakan Mutu 1. Fotocopy UANF pelaksanaan RTM --- Cat.
2. UANF campuran awal tahun (Stabilo yang Masukkan terdapat beberapa usulan
menyatakan; telah disepakati kebijakan mutu terkait upaya peningkatan mutu dan
puskesmas sbb…) kinerja)
2. Fotocopy laporan hasil RTM
3. Matriks RTL dari hasil RTM
4. Foto-foto perbaikan mutu (before-after)
23
3.1.1 EP 5 3.1.4 EP 1
1. Foto saat penandatanganan banner (LP dan 1. Fotocopy laporan tribulan Tim Audit
LS) komitmen peningkatan mutu dan Internal
pencapaian kinerja 2. Fotocopy laporan kinerja tribulan program
2. Banner yang telah ditandatangani di foto dan UKM dan UKP (dibuat oleh PJ)
diprint 3. Fotocopy laporan kinerja semester
3. Pakta integritas seluruh pegawai dalam program UKM dan UKP (dibuat oleh
peningkatan mutu dan pencapaian kinerja Pelaksana)
puskesmas (UKM dan UKP) --- (dibuat
oleh Tim PKP)
3.1.3 EP 1 3.1.4 EP 2
1. Fotocopy hasil post test lokmin bulanan (bulan 1. Fotocopy SK Tim Audit Internal
januari) 2. Fotocopy SOP Audit Internal
2. Fotocopy hasil rekapan post tes lokmin bulanan 3. Fotocopy Pedoman Audit Internal
(bulan januari) 4. Fotocopy Jadwal Audit Internal
3. Fotocopy UANF lokmin bulanan (bulan januari) - 5. Foto-foto saat pelaksanaan audit ke
-- (Stabilo yang menyatakan; telah unit/program
disosialisasikan peran dan tugas masing- 6. Foto-foto saat pertemuan Tim Audit
masing dalam upaya peningkatan mutu dan Internal membahas hasil audit per bulan
kinerja adalah sbb…) 7. Fotocopy hasil audit dalam form audit
yang ditulis tangan

3.1.3 EP 2 3.1.4 EP 3
1. Matriks identifikasi pihak terkait dan perannya di 1. Fotocopy laporan tribulan Tim Audit
puskesmas dalam peningkatan mutu dan Internal
kinerja
2. Fotocopy UANF lokmin bulanan (bulan januari) -
-- (Stabilo yang menyatakan; telah
disosialisasikan peran dan tugas masing-
masing dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja adalah sbb…)
24
3.1.3 EP 3 3.1.4 EP 4
1. Fotocopy UANF lokmin bulanan (bulan januari) - 1. Fotocopy laporan tribulan Tim Audit
-- (Stabilo yang menyatakan; ada beberapa Internal
usulan terkait upaya peningkatan mutu dan
kinerja)
2. Fotocopy UANF pelaksanaan RTM (Stabilo
yang menyatakan; ada beberapa usulan terkait
upaya peningkatan mutu dan kinerja)
3.1.5 EP 1 3.1.4 EP 5
1. SOP Identifikasi Kebutuhan/Harapan 1. Matriks RTL hasil audit internal
Masyarakat (SOP Identifikasi 2. Fotocopy surat usulan perbaikan yang
Kebutuhan/Harapan Masyarakat Melalui Kotak dikirimkan ke dinkes
Saran, SOP Identifikasi Kebutuhan/Harapan 3. Fotocopy disposisi pengiriman surat
Masyarakat Melalui Media Elektronik, SOP usulan tersebut
Identifikasi Kebutuhan/Harapan Masyarakat
Melalui Survei, dll)
3.1.5 EP 2 3.1.6 EP 1
1. Form kosong SMD 1. SK Indikator Mutu dan Kinerja
2. Foto kegiatan saat survey SMD 2. Fotocopy hasil form isian audit internal
3. Foto saat pertemuan MMD 3. Fotocopy hasil form UANF Tim Audit
Internal
4. Fotocopy laporan tribulan audit internal
5. Fotocopy laporan kinerja program/unit
tribulan --- dibuat oleh PJ
6. Fotocopy laporan kinerja program/unit ---
dibuat oleh pelaksana
Puskesmas --- dibuat oleh Tim PKP
3.1.5 EP 3 3.1.6 EP 2
1. Hasil rekapan SMD 1. Foto-foto perbaikan mutu dan layanan
yang dilakukan (before-after)
25
3.1.7 EP 1 3.1.6 EP 3
1. KAK kaji banding 1. SOP Tindakan Korektif
2. Fotocopy UANF yang membahas kaji banding 2. Fotocopy hasil form isian audit internal
(notulen campuran) --- awal tahun/Pebruari atau
Maret --- atau pertengahan tahun (setelah lewat
Juni)
3.1.7 EP 2 3.1.6 EP 4
1. Form instrumen kaji banding 1. SOP Tindakan Prefentif
2. Fotocopy UANF yang membahas kaji banding 2. Fotocopy hasil form isian audit internal
(notulen campuran) --- awal tahun/Pebruari atau
Maret --- atau pertengahan tahun (setelah lewat
Juni)
3.1.7 EP 3 3.1.6 EP 5
1. Data kinerja semua puskesmas atau 1. Foto-foto perbaikan mutu dan layanan
puskesmas yang ingin dibuat kaji banding dari yang dilakukan (before-after)
dinkes 2. Fotocopy laporan tribulan audit internal
2. Fotocopy surat permohonan kaji banding ke 3. Matriks RTL dari hasil audit internal
puskesmas lain
3. Fotocopy surat balasan dari puskesmas tempat
kaji banding
4. Foto-foto saat kaji banding
3.1.7 EP 4 3.1.7 EP 7
1. Fotocopy laporan kaji banding 1. Matriks RTL dan Evaluasi kaji banding
3.1.7 EP 5 3.1.7 EP 6
1. Fotocopy laporan kaji banding 1. Matriks RTL dan Evaluasi kaji banding
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MAR
26
BAB IV
4.1.1 EP 1 4.1.1 EP 2
1. Form SMD (kosong) 1. Fotocopy UANF Tim PTP --- Stabilo;
2. Foto-foto saat SMD menyepakati KAK, metode survey, besar
sampel, bentuk form, dll
2. KAK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat Melalui Survey SMD
3. Form SMD (kosong)
4.1.1 EP 3 4.1.1 EP 4
1. Analisis hasil SMD 1. Fotocopy UANF Tim PTP --- Stabilo;
melakukan analisis hasil SMD
2. SK Rencana Kegiatan UKM (RUK)
3. Fotocopy pedoman eksternal dalam
penyelenggaraan program
4.1.1 EP 5 4.1.1 EP 6
1. Fotocopy UANF Lokakarya minil bulanan (Bulan 1. Fotocopy UANF Lokakarya minil bulanan
Januari) (Bulan Januari)
2. Fotocopy UANF MMD 2. Fotocopy UANF Lokakarya minil tribulanan
3. Fotocopy UANF Refresing Kader, dll (Lintas sektor - Bulan Januari)
3. Fotocopy buku kegiatan harian pelaksana
--- Stabilo; yang ada koordinasi LP atau
LS
4.1.1 EP 7 4.1.2 EP 1
1. Fotocopy SK Rencana Kegiatan UKM (RUK) 1. KAK Memperoleh Umpan Balik (Asupan)
Program dan Kegiatan UKM
2. Fotcopy UANF pertemuan Pembinaan PJ -
-- Stabilo; menyepakati form umpan balik
27
4.1.2 EP 2 4.1.2 EP 3
1. Fotocopy umpan balik sasaran 1. SOP Pembahsan Umpan Balik
2. Hasil analisis umpan balik 2. Hasil analisis umpan balik
3. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ --- 3. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
Stabilo; membahas hasil umpan balik sasaran --- Stabilo; membahas hasil umpan balik
dan disepakati RTL sasaran dan disepakati RTL
4. Matriks RTL dari hasil umpan balik 4. Matriks RTL dari hasil umpan balik
4.1.2 EP 4 4.1.2 EP 5
1. Hasil analisis umpan balik 1. Matriks RTL dan evaluasinya dari hasil
2. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ --- umpan balik
Stabilo; membahas hasil umpan balik sasaran
dan disepakati RTL
3. Matriks RTL dari hasil umpan balik
4.1.3 EP 1 4.1.3 EP 2
1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ --- 1. Matriks identifikasi peluang inovasi
Stabilo; yang membahas peluang inovasi dan
dasarnya
2. Matriks identifikasi peluang inovasi
4.1.3 EP 3 4.1.3 EP 4
1. Fotocopy UANF Lokakarya mini bulanan (Bulan 1. Foto-foto kegiatan inovasi
Pebruari atau Maret) --- Stabilo; membahas 2. Fotocopy UANF pertemuan Pembinaan PJ
peluang inovasi --- Stabilo; membahas evaluasi kegiatan
2. Fotocopy UANF Lokakarya mini tribulanan inovasi
(Lintas Sektor; Bulan April) --- Stabilo; 3. Fotocopy UANF Lokakarya mini bulanan
membahas peluang inovasi (Bulan Juli atau Agustus) --- Stabilo;
3. Fotocopy UANF Pertemuan Forum-forum (bila membahas evaluasi kegiatan inovasi
ada) --- Stabilo; membahas peluang inovasi 4. Fotocopy UANF Lokakarya mini tribulanan
(Lintas Sektor; Bulan Juli) --- Stabilo;
membahas evaluasi kegiatan inovasi
5. Fotocopy UANF Pertemuan Forum-forum
(bila ada) --- Stabilo; membahas evaluasi
kegiatan inovasi
28
4.1.3 EP 5 4.2.1 EP 1
1. Foto-foto kegiatan inovasi 1. Jadwal selurh kegiatan UKM
2. Fotocopy UANF pertemuan Pembinaan PJ ---
Stabilo; membahas evaluasi kegiatan inovasi
3. Fotocopy UANF Lokakarya mini bulanan (Bulan
Juli atau Agustus) --- Stabilo; membahas
evaluasi kegiatan inovasi
4. Fotocopy UANF Lokakarya mini tribulanan
(Lintas Sektor; Bulan Juli) --- Stabilo;
membahas evaluasi kegiatan inovasi
5. Fotocopy UANF Pertemuan Forum-forum (bila
ada) --- Stabilo; membahas evaluasi kegiatan
inovasi
4.2.1 EP 2 4.2.1 EP 3
1. Fotocopy profil kepegawaian pelaksana UKM 1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Lintas
Sektor --- Bulan Januari; Stabilo adanya
informasi jadwal kegiatan
4.2.1 EP 4 4.2.1 EP 5
1. Foto-foto kegiatan UKM (apa saja) 1. Fotocopy UANF pertemuan Pembinaan PJ
--- Stabilo; membahas evaluasi kegiatan
dan RTL
2. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Bulanan --
- Stabilo; membahas evaluasi kegiatan
dan RTL
4.2.2 EP 1 4.2.2 EP 2
1. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Tribulanan 1. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Bulanan
(Bulan Januari) --- Stabilo; menyampaikan (Bulan Januari) --- Stabilo; menyampaikan
kegiatan UKM kegiatan UKM
2. Fotocopy UANF Refresing kader --- Stabilo;
menyampaikan kegiatan UKM
3. Fotocopy UANF MMD --- Stabilo;
29
4.2.2 EP 3 4.2.2 EP 4
1. Fotocopy UANF Lokakarya Mini Tribulanan 1. Fotocopy soal evaluasi pemahaman
(Bulan Januari) --- Stabilo; menyampaikan (kosong)
kegiatan UKM 2. Fotocopy rekap hasil evaluasi pemahaman
2. Fotocopy UANF Refresing kader --- Stabilo;
(post tes) lokakarya mini bulanan/program
3. Fotocopy UANF MMD --- Stabilo; --- Bulan Januari
menyampaikan kegiatan UKM 3. Fotocopy rekap hasil evaluasi pemahaman
(post tes) lokakarya mini Tribulanan/lintas
sektor --- Bulan Januari

4.2.2 EP 5 4.2.3 EP 1
1. Matriks RTL Post tes pemahaman 1. Fotocopy jadwal kegiatan seluruh UKM
2. Fotocopy form evaluasi kesesuaian
kegiatan oleh pelaksana
3. Fotocopy ceklist monitoring PJ terhadap
kegiatan pelaksana
4.2.3 EP 2 4.2.3 EP 3
1. Fotocopy form evaluasi kesesuaian kegiatan 1. Fotocopy UANF Lokakarya Mini
oleh pelaksana Tribulanan (Bulan Januari) --- Stabilo;
2. Fotocopy ceklist monitoring PJ terhadap menyampaikan kegiatan UKM, alur dan
kegiatan pelaksana tahapannya
3. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ 2. Fotocopy UANF Refresing kader ---
terhadap Pelaksana --- Stabilo; membahas Stabilo; menyampaikan kegiatan UKM,
metode/media/teknologi yang sesuai harapan alur dan tahapannya
masyarakat 3. Fotocopy UANF MMD --- Stabilo;
menyampaikan kegiatan UKM, alur dan
tahapannya

30
4.2.3 EP 4 4.2.3 EP 5
1. Fotocopy form evaluasi kesesuaian kegiatan 1. Fotocopy laporan monitoring PJ --- Stabilo;
oleh pelaksana RTL terhadap evaluasi akses,
2. Fotocopy ceklist monitoring PJ terhadap metode/media/teknologi yang sesuai
kegiatan pelaksana harapan masyarakat, dll
3. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ 2. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
terhadap Pelaksana --- Stabilo; membahas terhadap Pelaksana --- Stabilo; membahas
akses, metode/media/teknologi yang sesuai akses, metode/media/teknologi yang
harapan masyarakat sesuai harapan masyarakat
3. Fotocopy matriks RTL evaluasi akses,
metode/media/teknologi yang sesuai
harapan masyarakat, dll
4.2.3 EP 6 4.2.4 EP 1
1. Fotocopy surat pemberitahuan jadwal kegiatan 1. SK Cara Menyepakati Waktu dan Tempat
kepada lintas sektor Pelaksanaan Kegiatan
2. Fotocopy surat pemberitahuan perubahan 2. SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat
jadwal kegiatan kepada lintas sektor Pelaksanaan Kegiatan
3. Foto dan di print jadwal kegiatan UKM yang di 3. Fotocopy UANF refresing kader --- Stabilo;
pasang di ruang publik penentuan tempat, dan jadwal posyandu
4.2.4 EP 2 4.2.4 EP 3
1. SK Cara Menyepakati Waktu dan Tempat 1. Jadwal monitoring kegiatan Pelaksana
Pelaksanaan Kegiatan oleh PJ
2. SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat 2. Fotocpy ceklist monitoring (kosong)
Pelaksanaan Kegiatan 3. Fotocopy ceklist monitoring yang telah
3. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan terisi
(Program) --- Stabilo; kesepakatan jadwal UKM 4. Fotocopy laporan monitoring tribulanan PJ
4. Fotocopy UANF Lokakarya mini Tribulanan terhadap Pelaksana
(Lintas sektor) --- Stabilo; kesepakatan jadwal
UKM
4.2.4 EP 4 4.2.4 EP 5
1. Foto-foto saat kegiatan monitoring 1. Fotocopy laporan monitoring tribulanan PJ
2. Fotocpy ceklist monitoring (kosong) terhadap Pelaksana
3. Fotocopy ceklist monitoring yang telah terisi 2. Matriks RTL hasil monitoring PJ terhadap
4. Fotocopy laporan monitoring tribulanan PJ Pelaksana
terhadap Pelaksana
31
4.2.5 EP 1 4.2.5 EP 2
1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan --- 1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan --
Stabilo; tentang masalah dan hambatan - Stabilo; tentang analisis masalah dan
2. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ hambatan dan RTL
terhadap Pelaksana --- Stabilo; tentang 2. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
masalah dan hambatan terhadap Pelaksana --- Stabilo; tentang
3. Fotocopy Buku Pembinaan Sewaktu PJ analisis masalah dan hambatan dan RTL
terhadap Pelaksana --- Stabilo; tentang 3. Fotocopy Buku Pembinaan Sewaktu PJ
masalah dan hambatan terhadap Pelaksana --- Stabilo; tentang
4. Fotocopy Buku Pembinaan Sewaktu Kapus analisis masalah dan hambatan dan RTL
terhadap PJ dan Pelaksana --- Stabilo; tentang 4. Fotocopy Buku Pembinaan Sewaktu
masalah dan hambatan Kapus terhadap PJ dan Pelaksana ---
Stabilo; tentang analisis masalah dan
hambatan dan RTL
4.2.5 EP 3 4.2.5 EP 4
1. Matriks RTL terhadap masalah dan hambatan 1. Foto-foto kegiatan RTL mengatasi
kegiatan UKM masalah dan hambatan kegiatan UKM
4.2.5 EP 5 4.2.6 EP 1
1. Matriks evaluasi terhadap RTL mengatasi 1. SK Identifikasi Kepuasan Pelanggan
masalah dan hambatan kegiatan UKM
4.2.6 EP 2 4.2.6 EP 3
1. SK Cara Mendapatkan Umpan Balik 1. Fotocopy buku rekapan keluhan
pelanggan
2. Buku rekapan keluhan melalui kotak saran
3. Buku rekapan keluhan melalui media
elektronik
4. Buku rekapan keluhan pelanggan melalui
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS survey
5. Foto dan di print sarana untuk menangkap
keluhan pelanggan
6. Fotocopy laporan tribulanan keluhan
pelanggan
7. Fotocopy UANF Tim Penanganan Keluhan
Pelanggan
32
4.2.6 EP 4 4.2.6 EP 5
1. Fotocopy laporan tribulanan keluhan pelanggan 1. Foto dan di print papan informasi
--- Stabilo; RTL penanganan keluhan
2. Matriks RTL terhadap keluhan pelanggan
(terutama UKM)
4.3.1 EP 1 4.3.1 EP 2
1. SK Indikator Mutu dan Kinerja 1. Laporan kinerja program tribulan (dibuat
2. SPM Dinkes Kab/Kota oleh PJ)
3. PKP Dinkes Provinsi 2. Laporan kinerja semester program/unit
(dibuat oleh masing-masing unit/program)
3. Laporan kinerja semester puskesmas
(dibuat oleh Tim PKP)
4.3.1 EP 3 4.3.1 EP 4
1. Laporan kinerja program tribulan (dibuat oleh 1. Laporan kinerja program tribulan (dibuat
PJ) oleh PJ) --- Stabilo; RTL
2. Laporan kinerja semester program/unit (dibuat 2. Laporan kinerja semester program/unit
oleh masing-masing unit/program)
(dibuat oleh masing-masing unit/program)
3. Laporan kinerja semester puskesmas (dibuat
oleh Tim PKP) --- Stabilo; RTL
3. Laporan kinerja semester puskesmas
(dibuat oleh Tim PKP) --- Stabilo; RTL
4.3.1 EP 5
1. Laporan kinerja program tribulan (dibuat oleh
PJ)
2. Laporan kinerja semester program/unit (dibuat
oleh masing-masing unit/program)
3. Laporan kinerja semester puskesmas (dibuat
oleh Tim PKP)
33
BAB V
5.1.1 EP 1 5.1.1 EP 2
1. SK Persyaratan Kompetensi PJ 1. SK Penetapan Sebagai PJ
2. SK Penetapan Sebagai PJ
3. Fotocopy Pedoman Program UKM (seluruh)
5.1.1 EP 3 5.1.1 EP 4
1. Matriks analisis kompetensi PJ 1. Fotocopy analisis kompetensi PJ ---
Stabilo; RTL
5.1.2 EP 1 5.1.2 EP 2
1. SK Kewajiban Mengikuti Program Orientasi 1. SK Pemberlakuan KAK Orientasi Pegawai
2. KAK Orientasi Pegawai
5.1.2 EP 3 5.1.2 EP 4
1. SOP Orientasi Pegawai Lama 1. Fotocopy laporan hasil orientasi --- Stabilo;
2. SOP Orientasi Pegawai Baru RTL dan evaluasi
3. Foto-foto saat kegiatan orientasi 2. Matriks RTL hasil pelaksanaan orientasi
4. Fotocopy buku kegiatan harian (tentang
orientasi)
5. Fotocopy ceklist pelaksanaan orientasi
6. Fotocopy laporan hasil orientasi
5.1.3 EP 1 5.1.3 EP 2
1. Fotocopy beberapa KAK (sampel) --- Stabilo; 1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan
Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai (Bulan Januari) --- Stabilo; Tujuan,
Sasaran dan Tata Nilai
2. Fotocopy UANF Lokakarya mini
Tribulanan (Bulan Januari) --- Stabilo;
Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai
34
5.1.3 EP 3 5.1.4 EP 1
1. Fotocopy soal post tes pemahaman di awal 1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
tahun (kosong) terhadap Pelaksana
2. Fotocopy hasil rekap nilai post tes pemahaman 2. Fotocopy Buku Pembinaan Sewaktu PJ
di awal tahun terhadap Pelaksana
3. Foto-foto saat pembinaan PJ terhadap
Pelaksana
5.1.4 EP 2 5.1.4 EP 3
1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ 1. Foto-foto saat pembinaan PJ terhadap
terhadap Pelaksana --- Stabilo; terdapat tujuan, Pelaksana
tahapan, jadwal dan teknis pelaksanaan 2. SK Jadwal Pembinaan PJ --- Stabilo;
kegiatan khusus PJ UKM
2. Fotocopy Buku Pembinaan Sewaktu PJ 3. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
terhadap Pelaksana --- Stabilo; terdapat tujuan, terhadap Pelaksana
tahapan, jadwal dan teknis pelaksanaan 4. Fotocopy Buku Pembinaan Sewaktu PJ
kegiatan terhadap Pelaksana
5. Matriks evaluasi kesesuaian jadwal
pembinaan
5.1.4 EP 4 5.1.4 EP 5
1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ 1. Fotocopy buku kegiatan harian --- Stabilo;
terhadap Pelaksana --- Stabilo; terdapat tujuan, terkait koordinasi lintas Program dan
tahapan, jadwal dan teknis pelaksanaan Lintas Sektor
kegiatan 2. Foto-foto saat melakukan koordinasi lintas
2. Fotocopy Buku Pembinaan Sewaktu PJ Program dan Lintas Sektor
terhadap Pelaksana --- Stabilo; terdapat tujuan,
tahapan, jadwal dan teknis pelaksanaan
kegiatan
3. Fotocopy UANF Lokakarya mini Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
Bulanan/Program --- Stabilo; terdapat tujuan,
tahapan, jadwal dan teknis pelaksanaan
kegiatan
Tribulanan/Lintas sektor --- Stabilo; terdapat
tujuan, tahapan, jadwal dan teknis pelaksanaan
kegiatan
35
5.1.4 EP 6 5.1.4 EP 7
1. Fotocopy UANF Lokakarya mini 1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
Bulanan/Program (Bulan Januari) --- Stabilo; terhadap Pelaksana --- Stabilo; terdapat
terdapat kesepakatan dan identifikasi peran kajian tentang masalah dan hambatan
2. Fotocopy UANF Lokakarya mini koordinasi
Tribulanan/Lintas sektor (Bulan Januari) --- 2. Fotocopy UANF Lokakarya mini
Stabilo; terdapat terdapat kesepakatan dan Bulanan/Program (Bulan Januari) ---
identifikasi peran Stabilo; terdapat kajian tentang masalah
dan hambatan koordinasi
Tribulanan/Lintas sektor (Bulan Januari) ---
Stabilo; terdapat kajian tentang masalah
dan hambatan koordinasi
5.1.5 EP 1 5.1.5 EP 2
1. Fotocopy identifikasi dan analisa risiko 1. Fotocopy identifikasi dan analisa risiko
lingkungan (UKM) lingkungan (UKM)
2. Laporan Tribulan Tim Manajemen Risiko

5.1.5 EP 3 5.1.5 EP 4
1. UANF Tim Manajemen Risiko 1. Laporan Tribulan Tim Manajemen Risiko --
2. Laporan Tribulan Tim Manajemen Risiko --- - Stabilo; RTL
Stabilo; RTL 2. Foto-foto kegiatan perbaikan hasil RTL

5.1.5 EP 5 5.1.5 EP 6
1. Matriks evaluasi RTL perbaikan manajemen 1. Laporan Tribulan Tim Manajemen Risiko
risiko
2. Fotocopy buku kegiatan harian --- Stabilo;
terkait koordinasi lintas Program dan Lintas
Sektor
3. Foto-foto saat melakukan koordinasi lintas
Program dan Lintas Sektor

36
5.1.6 EP 1 5.1.6 EP 2
1. SK Kewajiban PJ dan Pelaksana UKM untuk 1. SOP Posyandu
Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat 2. SOP Desa Siaga
3. SOP MMD
4. Dll (kegiatan pemberdayaan masyarakat)
5.1.6 EP 3 5.1.6 EP 4
1. SOP SMD 1. SOP Lokakarya mini Tribulanan
2. Foto-foto saat kegiatan SMD 2. SOP MMD
3. Fotocopy hasil analisis SMD 3. SOP Refresing kader
4. SOP pertemuan lintas sector
5. Dll
5.1.6 EP 5 5.2.1 EP 1
1. Fotocopy UANF Pertemuan dengan Forum- 1. Fotocopy RUK
forum, LSM, Pokmas, dll
2. Fotocopy MOU dengan pihak swasta untuk
upaya kesehatan
3. Foto-foto saat melakukan kegiatan tersebut
5.2.1 EP 2 5.2.1 EP 3
1. Fotocopy RPK 1. Fotocopy RUK dan RPK
5.2.1 EP 4 5.2.1 EP 5
1. KAK Kegiatan UKM (Seluruh) 1. Jadwal semua kegiatan UKM
5.2.2 EP 1 5.2.2 EP 2
1. Hasil analisis SMD 1. Hasil analisis SMD
2. Fotocopy UANF Tim PTP 2. Fotocopy UANF Tim PTP
37
5.2.2 EP 3 5.2.2 EP 4
1. Hasil analisis SMD 1. Fotocopy RPK
2. Fotocopy UANF Tim PTP

5.2.2 EP 5 5.2.3 EP 1
1. Jadwal semua kegiatan UKM 1. Fotocopy ceklist hasil monitoring kegiatan
oleh PJ
5.2.3 EP 2 5.2.3 EP 3
1. SOP Monitoring 1. SOP Pembahasan Hasil Monitoring
2. Fotocopy jadwal monitoring 2. Fotocopy UANF Pembinaan PJ terhadap
3. Foto-foto saat kegiatan monitoring Pelaksana --- Stabilo; membahas hasil
4. Fotocopy laporan hasil monitoring monitoring
5.2.3 EP 4 5.2.3 EP 5
1. Fotocopy laporan hasil monitoring 1. SOP Perubahan Rencana Kegiatan
2. Matriks RTL hasil monitoring 2. Fotocopy UANF Pembinaan PJ terhadap
Pelaksana --- Stabilo; membahas hasil
monitoring dan termasuk bisa terjadi
perubahan rencana kegiatan
5.2.3 EP 6 5.2.3 EP 7
1. Foto-foto saat kegiatan monitoring 1. Fotocopy UANF Pembinaan PJ terhadap
Pelaksana (Bulan April, Juli, dst) ---
Stabilo; membahas hasil monitoring
5.3.1 EP 1 5.3.1 EP 2
1. SK Uraian Tugas PJ 1. SK Uraian Tugas Pelaksana
38
5.3.1 EP 3 5.3.1 EP 4
1. Fotocopy isi uraian tugas 1. Fotocopy isi uraian tugas
5.3.1 EP 5 5.3.1 EP 6
1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan (Bulan 1. Fotocopy blanko penerimaan uraian tugas
Januari) --- Stabilo; dilakukannya sosialisasi semua pegawai
uraian tugas
5.3.1 EP 7 5.3.2 EP 1
1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan (Bulan 1. Ceklist hasil monitoring uraian tugas PJ
Januari) --- Stabilo; dilakukannya sosialisasi oleh Kapus
uraian tugas

5.3.2 EP 2 5.3.2 EP 3
1. Matriks hasil monitoring uraian tugas PJ oleh 1. Matriks hasil monitoring uraian tugas
Kapus Pelaksana oleh PJ
5.3.2 EP 4 5.3.3 EP 1
1. Matriks hasil monitoring uraian tugas Pelaksana 1. SK Kajian Ulang Uraian Tugas
oleh PJ 2. SOP Kajian Ulang Uraian Tugas
5.3.3 EP 2 5.3.3 EP 3
1. Matriks hasil monitoring uraian tugas Pelaksana 1. Matriks perbandingan uraian tugas lama
oleh PJ dan baru

39
5.3.3 EP 4 5.4.1 EP 1
1. SK Uraian Tugas --- Hasil revisi (bila ada 1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan
perubahan) (Bulan Januari) --- Stabilo; analisis
/identifikasi peran terkait
analisis /identifikasi peran terkait
3. Pedoman (internal) Program UKM
5.4.1 EP 2 5.4.1 EP 3
1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan (Bulan 1. Fotocopy UANF Lokakarya mini
Januari) --- Stabilo; analisis /identifikasi peran Tribulanan (Bulan Januari) --- Stabilo;
terkait analisis /identifikasi peran terkait
5.4.1 EP 4 5.4.1 EP 5
1. KAK Kegiatan UKM (beberapa sebagai sampel 1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan
--- Stabilo; Peran terkait) (Bulan Januari) --- Stabilo; analisis
/identifikasi peran terkait
analisis /identifikasi peran terkait
3. Fotocopy UANF Pembinaan PJ terhadap
Pelaksana

5.4.2 EP 1 5.4.2 EP 2
1. SK Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi 1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan
Program 2. Fotocopy buku Pembinaan Terjadwal PJ
2. SOP Lokakarya mini Bulanan terhadap Pelaksana
3. SOP Pembinaan Terjadwal PJ terhadap 3. Fotocopy buku Pembinaan Sewaktu PJ
Pelaksana terhadap Pelaksana
4. SOP Pembinaan Sewaktu PJ terhadap 4. Fotocopy buku Pembinaan Sewaktu
Pelaksana Kapus terhadap PJ dan Pelaksana
5. SOP Pembinaan Sewaktu Kapus terhadap PJ 5. Fotocopy buku unit/program
dan Pelaksana
40
5.4.2 EP 3 5.4.2 EP 4
1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan 1. Matriks evaluasi komunikasi dan
2. Fotocopy buku Pembinaan Terjadwal PJ koordinasi
terhadap Pelaksana
3. Fotocopy buku Pembinaan Sewaktu PJ
terhadap Pelaksana
4. Fotocopy buku Pembinaan Sewaktu Kapus
terhadap PJ dan Pelaksana
5. Fotocopy buku unit/program
5.5.1 EP 1 6.5.1 EP 2
1. SK tentang Peraturan, Kebijakan dan Prosedur 1. Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian
yang Digunakan Sebagai acuan Dalam Dokumen Internal
Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
5.5.1 EP 3 5.5.1 EP 4
1. SOP Pengendalian Dokumen Eksterna 1. SOP Penyimpanan dan Pengendalian
2. Foto-foto penataan dokumen eksternal Arsip Perencanaan dan Penyelenggaraan
3. Fotocopy buku kendali dokumen eksternal UKM
2. Foto-foto penataan dokumen perencanaan

5.5.2 EP 1 5.5.2 EP 2
1. SK Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan 1. SOP Monitoring
UKM 2. Jadwal Monitoring
2. Fotocopy cdeklist hasil monitoring 3. Fotocopy cdeklist hasil monitoring
3. Foto-foto saat kegiatan monitoring 4. Foto-foto saat kegiatan monitoring
4. Fotocopy laporan hasil monitoring 5. Fotocopy laporan hasil monitoring
41
5.5.2 EP 3 5.5.2 EP 4
1. Fotocopy soal (kosong) pemahaman --- soal 1. Fotocopy cdeklist hasil monitoring
khusus PJ --- Stabilo; soal monitoring 2. Foto-foto saat kegiatan monitoring
2. Fotocopy soal (yang telah terisi jawaban) 3. Fotocopy laporan hasil monitoring
pemahaman --- soal khusus PJ --- Stabilo; soal
monitoring
5.5.2 EP 5 5.5.3 EP 1
1. Matriks evaluasi terhadap Kebijakan dan 1. SK Evaluasi Kinerja
Prosedur Monitoring
5.5.3 EP 2 5.5.3 EP 3
1. SOP Evaluasi Kinerja 1. Fotocopy soal (kosong) pemahaman ---
soal khusus PJ --- Stabilo; soal evaluasi
kinerja
2. Fotocopy soal (yang telah terisi jawaban)
pemahaman --- soal khusus PJ ---
Stabilo; soal evaluasi kinerja
5.5.3 EP 4 5.5.3 EP 5
1. SOP Evaluasi Kinerja 1. Matriks evaluasi terhadap Kebijakan dan
2. Laporan Kinerja Program/Unit Tribulan (dibuat Prosedur Evaluasi Kinerja
oleh PJ)
3. Laporan Kinerja Program/Unit Semester (dibuat
oleh Pelaksana/unit)
4. Laporan Kinerja Puskesmas Semester (dibuat
oleh Tim PKP)
5.6.1 EP 1 5.6.1 EP 2
1. SOP Monitoring 1. Fotocopy laporan hasil monitoring
2. Jadwal Monitoring
3. Fotocopy cdeklist hasil monitoring
4. Foto-foto saat kegiatan monitoring
5. Fotocopy laporan hasil monitoring
42
5.6.1 EP 3 5.6.2 EP 1
1. Foto-foto saat kegiatan monitoring 1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
2. Fotocopy laporan hasil monitoring terhadap Pelaksana
3. Matriks RTL hasil monitoring 2. Fotocopy buku Pembinaan Sewaktu PJ
terhadap Pelaksana
3. Foto-foto saat Pembinaan Sewaktu PJ
terhadap Pelaksana
5.6.2 EP 2 5.6.2 EP 3
1. Fotocopy UANF Tim PKP 1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ
terhadap Pelaksana --- Stabilo; RTL dari
pencapaian kinerja
2. Matriks RTL Hasil analisis pencapaian
kinerja
5.6.2 EP 4 5.6.2 EP 5
1. Laporan Kinerja Puskesmas Semester (dibuat 1. Fotocopy UANF Tim PKP
oleh Tim PKP)
2. Matriks RTL Hasil analisis pencapaian kinerja
5.6.3 EP 1 5.6.3 EP 2
1. Laporan Kinerja Puskesmas Semester (dibuat 1. Fotocopy UANF Tim PKP
oleh Tim PKP)
5.6.3 EP 3 5.7.1 EP 1
1. Fotocopy surat laporan kinerja ki Dinkes 1. SK Hak dan Kewajiban Pasien, Sasaran
2. Fotocopy ekspedisi surat tersebut dan Petugas
43
5.7.1 EP 2 5.7.2 EP 1
1. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan (Bulan 1. SK, Visi, Misi, Tata Nilai
Januari) --- Stabilo; Penyampaian Hak dan
Kewajiban
2. Foto dan di print --- banner hak dan kewajiban
yang telah terpasang

5.7.2 EP 2 5.7.2 EP 3
1. Fotocopy soal (kosong) pemahaman --- Stabilo; 1. Foto-foto petugas saat melayani
soal visi, misi, tata nilai
2. Fotocopy soal (yang telah terisi jawaban)
pemahaman --- Stabilo; soal visi, misi, tata nilai
5.7.2 EP 4
1. Matriks RTL evaluasi terhadap aturan dan tata
nilai
BAB VI
6.1.1 EP 1 6.1.1 EP 2
1. Foto saat penandatanganan banner (LP dan 1. SK Peningkatan Kinerja
LS) komitmen peningkatan mutu dan
pencapaian kinerja
2. Banner yang telah ditandatangani di foto dan
diprint
3. Pakta integritas seluruh pegawai dalam
peningkatan mutu dan pencapaian kinerja

44
6.1.1 EP 3 6.1.1 EP 4
1. SK Visi, Misi dan Tata Nilai 1. Fotocopy form kosong soal post test
pemahaman lokmin bulanan (bulan
Januari)
2. Fotocopy rekapan post test nilai semua
pegawai
6.1.1 EP 5 6.1.1 EP 6
1. Fotocopy buku pembinaan PJ (bulan apa saja; 1. Fotocopy buku pembinaan PJ (bulan
stabilo yang menyatakan ada RTL terhadap Pebruari yang menyatakan tentang
perbaikan kinerja) kegiatan inovatif)
2. Foto pelaksanaan kegiatan inovasi
3. Fotocopy laporan kegiatan inovasi
4. UANF lokmin lintas sektor --- Bulan April
yang menyatakan tentang inovasi
6.1.2 EP 1 6.1.2 EP 2
1. Fotocopy UANF pembinaan terjadwal PJ 1. SK Indikator Mutu dan Kinerja
terhadap pelaksana (beberapa bulan) 2. Fotocopy laporan kinerja tribulan program
2. Fotocopy UANF pembinaan sewaktu PJ UKM dan UKP (dibuat oleh PJ)
terhadap pelaksana (beberapa bulan) 3. Fotocopy laporan kinerja semester
3. Fotocopy UANF lokmin bulanan (beberapa program UKM dan UKP (dibuat oleh
bulan) Pelaksana)
puskesmas (UKM dan UKP) --- (dibuat
oleh Tim PKP)
6.1.2 EP 3 6.1.2 EP 4
1. Foto saat penandatanganan banner (LP dan 1. Fotocopy UANF pembinaan terjadwal PJ
LS) komitmen peningkatan mutu dan terhadap pelaksana (beberapa bulan) ---
pencapaian kinerja stabilo RTL
2. Banner yang telah ditandatangani di foto dan 2. Fotocopy UANF pembinaan sewaktu PJ
diprint terhadap pelaksana (beberapa bulan) ---
3. Pakta integritas seluruh pegawai dalam stabilo RTL
peningkatan mutu dan pencapaian kinerja 3. Fotocopy UANF lokmin bulanan (beberapa
bulan) --- stabilo RTL
4. Fotocopy laporan monitoring tribulanan PJ
45
6.1.2 EP 5 6.1.3 EP 1
1. Foto-foto kegiatan --- before dan after perbaikan 1. Fotocopy UANF lokmin bulanan (beberapa
bulan)
2. Fotocopy UANF lokmin tribulanan
(beberapa bulan)
6.1.3 EP 2 6.1.3 EP 3
1. Fotocopy UANF lokmin bulanan (beberapa 1. Fotocopy UANF lokmin bulanan (beberapa
bulan) --- Stabilo yang menyatakan usulan bulan) --- Stabilo yang menyatakan usulan
perbaikan dari berbagai pihak perbaikan dari berbagai pihak
2. Fotocopy UANF lokmin tribulanan (beberapa 2. Fotocopy UANF lokmin tribulanan
bulan) --- Stabilo yang menyatakan usulan (beberapa bulan) --- Stabilo yang
perbaikan dari berbagai pihak menyatakan usulan perbaikan dari
berbagai pihak
6.1.3 EP 4 6.1.4 EP 1
1. Foto-foto saat terlibat lintas program bersama- 1. Pedoman Identifikasi Kepuasan/Harapan
sama dalam kegiatan (mis. ANCT,Posyandu, Pelanggan
dll) 2. Panduan Survey Kepuasan/Harapan
2. Foto-foto saat terlibat lintas sektor bersama- Pelanggan
sama dalam kegiatan (mis. BIAS, PIN, dll) 3. Form kosong survey kepuasan pelanggan
(UKP dan UKM)
4. Fotocopy buku keluhan pelanggan melalui
media elektronik
5. Foto boks kotak saran dan di print
6. Foto boks smile dan di print
7. UANF Tim Penanganan Keluhan dan
Survey Kepuasan Pelanggan
8. Fotocopy buku rekap identifikasi
keluhan/kepuasan pelanggan
9. Fotocopy laporan tribulanan Tim
Penanganan Keluhan dan Survey
Kepuasan Pelanggan
46
6.1.4 EP 2 6.1.4 EP 3
1. Fotocopy UANF lokmin tribulanan (beberapa 1. Fotocopy UANF lokmin tribulanan
bulan) --- Stabilo yang menyatakan usulan (beberapa bulan) --- Stabilo yang
perbaikan dari berbagai pihak menyatakan usulan perbaikan dari
2. Fotocopy UANF MMD (semua desa) --- Stabilo berbagai pihak
yang menyatakan usulan perbaikan dari 2. Fotocopy UANF MMD (semua desa) ---
berbagai pihak Stabilo yang menyatakan usulan
perbaikan dari berbagai pihak
6.1.4 EP 4 6.1.5 EP 1
1. Foto-foto saat terlibat lintas sektor bersama- 1. SK Pendokumentasian Kegiatan
sama dalam kegiatan (mis. BIAS, PIN, dll) Perbaikan Kinerja
2. SOP Pendokumentasian Kegiatan
Perbaikan Kinerja
6.1.5 EP 2 6.1.5 EP 3
1. Fotocopy UANF pembinaan terjadwal PJ 1. Fotocopy UANF pembinaan terjadwal PJ
terhadap pelaksana (beberapa bulan) terhadap pelaksana (beberapa bulan)
2. Fotocopy UANF lokmin bulanan (beberapa 2. Fotocopy UANF lokmin bulanan (beberapa
bulan) bulan)
3. Fotocopy laporan kinerja tribulan program UKM
dan UKP (dibuat oleh PJ)
4. Fotocopy laporan kinerja semester program
UKM dan UKP (dibuat oleh Pelaksana)
5. Fotocopy laporan kinerja semester puskesmas
(UKM dan UKP) --- (dibuat oleh Tim PKP)
6. Fotocopy laporan setiap bulan dari masing-
masing program
6.1.6 EP 1 6.1.6 EP 2
1. KAK kaji banding 1. Form instrumen kaji banding
2. Fotocopy UANF yang membahas kaji banding 2. Fotocopy UANF yang membahas kaji
(notulen campuran) --- awal tahun/Pebruari atau banding (notulen campuran) --- awal
Maret --- atau pertengahan tahun (setelah lewat tahun/Pebruari atau Maret --- atau
Juni) pertengahan tahun (setelah lewat Juni)
47
6.1.6 EP 3 6.1.6 EP 4
1. Data kinerja semua puskesmas atau 1. Matriks RTL dan Evaluasi kaji banding
puskesmas yang ingin dibuat kaji banding dari
dinkes
2. Fotocopy surat permohonan kaji banding ke
puskesmas lain
3. Fotocopy surat balasan dari puskesmas tempat
kaji banding
4. Foto-foto saat kaji banding
5. Fotocopy laporan kaji banding
6.1.6 EP 5 6.1.6 EP 6
1. Foto-foto saat terlibat lintas sektor bersama- 1. Matriks RTL dan Evaluasi kaji banding
sama dalam kegiatan (mis. BIAS, PIN, dll)
6.1.6 EP 7
1. Fotocopy UANF yang membahas hasil RTL kaji

banding (notulen campuran) --- minimal 3 bulan
setelah kaji banding
BAB VII
7.1.1 EP 1 7.1.1 EP 2
1. SOP Pendaftaran 1. Foto dan di print; baner alur pendaftaran

2. Bagan alur pendaftaran di print

48
7.1.1 EP 3 7.1.1 EP 4
1. SOP Pendaftaran 1. Fotocopy soal post tes (kosong)

2. Fotocopy soal post tes (kosong) pemahaman pemahaman lokakarya mini bulanan
lokakarya mini bulanan (Bulan Januari) --- (Bulan Januari) --- stabilo; soal alur
stabilo; soal prosedur pendaftaran pendaftaran
3. Fotocopy rekap nilai post tes 2. Fotocopy rekap nilai post tes
7.1.1 EP 5 7.1.1 EP 6
1. SOP Identifikasi Kepuasan Pelanggan Melalui 1. Fotocopy buku rekapan hasil survey
Kotak Saran 2. Fotocopy form survey kepuasan
2. SOP Identifikasi Kepuasan Pelanggan Melalui pelanggan (kosong)
Smile Box 3. Fotocopy laporan tribulan hasil kegiatan
3. SOP Identifikasi Kepuasan Pelanggan Melalui identifikasi kepuasan pelanggan ---
Media Elektronik (Telpon/SMS/WA) Stabilo; RTL
4. SOP Identifikasi Kepuasan Pelanggan Melalui 4. Matriks RTL hasil identifikasi kepuasan
Buku Keluhan Pelanggan pelanggan
5. SOP Identifikasi Kepuasan Pelanggan Melalui
Survey
6. SOP Identifikasi Kepuasan Pelanggan Melalui
Pertemuan Langsung
7. Foto-foto sarana identifikasi kepuasan
pelanggan
8. Fotocopy buku rekapan kotak saran
9. Fotocopy buku rekapan smile box
10. Fotocopy buku rekapan media elektronik
(telpon/SMS/WA)
11. Fotocopy buku rkeluhan pelanggan Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
12. Fotocopy buku rekapan hasil survey
13. Fotocopy form survey kepuasan pelanggan
(kosong)
14. Fotocopy laporan tribulan hasil kegiatan
identifikasi kepuasan pelanggan
7.1.1 EP 7 7.1.2 EP 1
1. SOP Identifikasi Pasien
2. Foto-foto saat pendaftaran --- penekanan 1. Foto dan di print --- prosedur/tata cara
terhadap upaya keselamatan / mencegah pendaftaran
kesalahan (sistem gelang, menanyakan ulang 2. Foto baner dan di print --- alur pendaftaran
identitas, menanyakan riwayat alergi, dll
49
7.1.2 EP 2 7.1.2 EP 3
1. Form (kosong) kuesioner hasil pemberian 1. SOP Penyampaian Informasi

informasi di loket pendaftaran 2. Foto dan di print berbagai baner di loket
2. Matriks hasil evaluasi pemberian informasi di pendaftaran (7 aspek)
loket pendaftaran 3. Fotocopy buku pemberian informasi
terhadap pasien baru
4. Foto petugas saat memberikan informasi
kepada pasien baru

7.1.2 EP 4 7.1.2 EP 5
1. Foto dan di print berbagai baner di loket 1. Foto dan di print berbagai baner di loket
pendaftaran (7 aspek) pendaftaran (7 aspek)
2. Fotocopy buku pemberian informasi terhadap 2. Fotocopy buku pemberian informasi
pasien baru
terhadap pasien baru
kepada pasien baru 3. Foto petugas saat memberikan informasi
kepada pasien baru
4. Fotocopy MOU dengan fasilitas rujukan

7.1.2 EP 6 7.1.3 EP 1
1. Foto baner dan di print --- tentang fasilitas 1. Foto baner dan di print --- tentang hak dan
rujukan kewajiban pasien
2. Fotocopy MOU dengan fasilitas rujukan 2. Fotocopy soal post tes (kosong)
pemahaman lokakarya mini bulanan
(Bulan Januari) --- stabilo; soal hak dan
kewajiban pasien
3. Fotocopy UU 36/2009 ttg Kesehatan
4. Fotocopy UU 44/2009 ttg RS

50
7.1.3 EP 2 7.1.3 EP 3
1. Foto-foto saat pendaftaran pasien --- 1. Foto baner dan di print --- tentang hak dan
memperhatikan hak pasien usila, disabilitas dan kewajiban pasien
anak 2. Brosur; Stabilo hak dan kewajiban pasien
4. Fotocopy buku pemberian informasi ---
Stabilo; Hak dan Kewajiban Pasien
5. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan
(Bulan Januari) --- Stabilo; Sosialisasi Hak
dan Kewajiban Pasien
7.1.3 EP 4 7.1.3 EP 5
1. Fotocopy standar kompetensi --- Stabilo; 1. Fotocopy standar kompetensi --- Stabilo;
petugas pendaftaran petugas pendaftaran
2. Fotocopy analisis setiap pegawai --- Stabilo;
petugas pendaftaran
3. Fotocopy analisis setiap pegawai --- Stabilo;
pelatihan-pelatihan yang dilakukan

7.1.3 EP 6 7.1.3 EP 7
1. SOP Pendaftaran 1. SOP Transfer Pasien

2. Foto saat pelaksanaan pendaftaran 2. SOP Penyampaian Rekam Medis Kepada
Petugas Lain
3. SOP Pengembalian Rekam Medis
4. Dll
5. Foto-foto saat pelaksanaan kegiatan
tersebut

51
7.1.3 EP 8 7.1.4 EP 1
1. Foto-foto saat pendaftaran pasien --- 1. SOP Alur Pelayanan Pasien

memperhatikan hak pasien usila, disabilitas dan
anak
2. Foto baner dan di print --- tentang hak dan
kewajiban pasien
4. Fotocopy buku pemberian informasi --- Stabilo;
Hak dan Kewajiban Pasien Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
5. Fotocopy UANF Lokakarya mini Bulanan (Bulan
Januari) --- Stabilo; Sosialisasi Hak dan
Kewajiban Pasien
7.1.4 EP 2 7.1.4 EP 3
1. SOP Alur Pelayanan Pasien 1. Foto baner dan di print --- tentang jenis
2. Foto-foto saat pendaftaran pasien --- dan jadwal pelayanan
memperhatikan hak pasien usila, disabilitas dan 2. Foto petugas saat memberikan informasi
anak 3. Fotocopy buku pemberian informasi ---
Stabilo; jenis dan jadwal pelayanan
4. Fotocopy brosur --- Stabilo jenis dan
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS jadwal pelayanan
7.1.4 EP 4 7.1.5 EP 1
1. Fotocopy MOU dengan semua fasilitas rujukan 1. Fotocopy Buku keluhan pelanggan di
2. Fotocopy buku kendali rujukan loket/MOD
3. Foto-foto saat melakukan rujukan pasien 2. Matriks identifikasi hambatan pasien
4. Form monitoring pasien rujukan
7.1.5 EP 2 7.1.5 EP 3
1. Matrik RTL mengatasi hambatan budaya, 1. Foto-foto pelaksanaan RTL mengatasi

prosedur dll (di Loket pendaftaran/MOD) hambatan (mis. Foto alur pelayanan, alur
pendaftaran, terjemahan nama penyakit
dlm bahasa daerah, menyiapkan petugas
bahasa isyarat, foto meja MOD)
52
7.2.1 EP 1 7.2.1 EP 2
1. SOP Pengkajian Awal Klinis 1. Fotocopy matrik standar kompetensi per

kelompok jabatan
2. Fotocopy analisis tenaga (by name)
berdasarkan standar kompetensi ---
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS Stabilo; petugas dari UKP
3. Fotocopy Daftar Urut Kepangkatan (DUK)
--- Stabilo; petugas dari UKP
4. Fotocopy rekam medis Pengkajian Awal
Klinis (yang kosong)
Klinis (yang terisi)
7.2.1 EP 3 7.2.1 EP 4
1. SOP Pelayanan Medis (seluruh) 1. SOP Pelayanan Medis (seluruh)

2. SOP Pelayanan Keperawatan (seluruh)
3. Fotocopy buku-buku standart yang dipakai
sebagai dasar membuat SOP
4. Fotocopy rekam medis Pengkajian Awal Klinis
(yang terisi) Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
7.2.2 EP 1 7.2.2 EP 2
1. SOP Pengkajian Awal Klinis 1. SOP Pengkajian Awal Klinis

2. Fotocopy rekam medis Pengkajian Awal Klinis 2. Fotocopy rekam medis Pengkajian Awal
(yang kosong) Klinis (yang kosong)
3. Fotocopy rekam medis Pengkajian Awal Klinis 3. Fotocopy rekam medis Pengkajian Awal
(yang terisi) Klinis (yang terisi)
4. Fotocopy PMK ttg Rekam Medis
7.2.2 EP 3 7.2.3 EP 1
1. Fotocopy rekam medis Pengkajian Awal Klinis
(yang terisi) --- Stabilo; ada pelayanan 1. SOP Triase
integrasi/terpadu 2. Pedoman Triase
2. Foto-foto saat pelayanan integrasi/terpadu 3. Foto-foto UGD tentang Triase
3. Form rujukan internal (kosong) 4. Foto dan di print --- baner ttg kode warna
4. Form rujukan internal (yang telah terisi) Triase
53
7.2.3 EP 2 7.2.3 EP 3
1. KAK Pelatihan Triase 1. Foto-foto saat Triase

2. UANF Pelatihan Triase
3. Fotocopy materi saat pelatihan Triase
7.2.3 EP 4 7.3.1 EP 1
1. SOP Rujukan Pasien Emergensi 1. Fotocopy matrik standar kompetensi per

2. Foto-foto saat pasien sebelum dirujuk kelompok jabatan
3. Fotocopy buku kendali rujukan 2. Fotocopy analisis tenaga (by name)
berdasarkan standar kompetensi ---
Stabilo; petugas dari UKP
3. Fotocopy Daftar Urut Kepangkatan (DUK)
--- Stabilo; petugas dari UKP
Klinis) --- Stabilo; nama petugas pemberi
layanan
7.3.1 EP 2 7.3.1 EP 3
1. SK/Surat Tugas Tim Terpadu (Mis. Tim ANCT, 1. SOP Pendelegasian wewenang
Tim Siaga Bencana, Tim Home Care, dll) 2. Fotocopy Surat Tugas pelaksanaan
2. Foto-foto kegiatan dari tim tsb wewenang
7.3.1 EP 4 7.3.2 EP 1
1. Foto-foto pelatihan petugas 1. Daftar inventaris peralatan medis

2. Fotocopy sertifikat pelatihan 2. Matriks perbandingan standart alat dan riil
3. Fotocopy lampiran PMK 75/2014 ttg
Puskesmas --- bagian lampiran; ttg
standar alat
54
7.3.2 EP 2 7.3.2 EP 3
1. SOP Pemeliharaan Peralatan 1. SOP Sterilisasi Peralatan

2. SOP Sterilisasi Peralatan 2. Foto sarana sterilisasi (ruang CSSD,
3. Fotocopy jadwal pemeliharaan peralatan 3. sterilisastor, dll)
4. Fotocopy buku jadwal sterilisasi (beberapa 4. Foto-foto alat yang telah disterilisasi
contoh) 5. SOP Pemeliharaan Sarana (gedung)
5. Foto sarana sterilisasi (ruang CSSD, 6. Jadwal pemeliharaan peralatan
sterilisastor, dll) 7. Foto-foto saat pemeliharaan alat
6. Foto-foto alat yang telah disterilisasi 8. Nota/kwitansi terkait kegiatan
7. Foto-foto saat pemeliharaan alat pemeliharaan
8. Nota/kwitansi terkait kegiatan pemeliharaan
7.4.1 EP 1 7.4.1 EP 2
1. SK Penyusunan Rencana Layanan Medis 1. Fotocopy form (kosong) pemahaman post

2. SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis tes Lokakarya mini (bulan Januari) ---
3. SOP Penyusunan Rencana Layanan Terpadu Stabilo; soal langkah-langkah penyusunan
rencana layanan medis dan terpadu
2. Fotocopy rekap hasil post tes
7.4.1 EP 3 7.4.1 EP 4
1. Fotocopy buku evaluasi kesesuaian layanan 1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ

2. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ UKP UKP terhadap Pelaksana --- Stabilo;
terhadap Pelaksana --- Stabilo; membahas membahas pelayanan klinis
pelayanan klinis
7.4.1 EP 5 7.4.2 EP 1
1. Matrik RTL membahas pelayanan klinis 1. Fotocopy General Consent

2. Fotocopy Form Rekam Medis; Kajian Awal
Klinis (kosong)
3. Fotocopy Form Rekam Medis; Kajian Awal
Klinis (terisi)
55
7.4.2 EP 2 7.4.2 EP 3
1. Form rekam medis kajian awal klinis (terisi) 1. Form rekam medis kajian awal klinis
2. Fotocopy SOAP dokter (terisi) (terisi)
2. Fotocopy SOAP dokter (terisi)
7.4.2 EP 4 7.4.3 EP 1
1. Fotocopy SK Hak dan Kewajiban Pasien --- 1. Fotocopy Form Rekam Medis; Kajian Awal
Stabilo; Hak memilih Pemberi Layanan (bila Klinis (kosong)
memungkinkan) 2. Fotocopy Form Rekam Medis; Kajian Awal
Klinis (terisi)
3. Fotocopy SOAP dokter (kosong)
4. Fotocopy SOAP dokter (terisi)
5. Fotocopy SOAP keperawatan (kosong)
6. Fotocopy SOAP keperawatan (terisi)
7. Fotocopy SOAP gizi (kosong)
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS 8. Fotocopy SOAP gizi (terisi)
7.4.3 EP 2 7.4.3 EP 3
1. Fotocopy SOAP dokter (terisi) 1. Fotocopy form rujukan internal (kosong)

2. Fotocopy SOAP keperawatan (terisi) 2. Fotocopy form rujukan internal (terisi)
3. Fotocopy SOAP gizi (terisi) 3. Foto-foto saat visite (bersama-sama), saat
konsul antar profesi mis. Pasien di UGD,
dll
7.4.3 EP 4 7.4.3 EP 5
1. Fotocopy SOAP Dokter/Perawat --- Stabilo; 1. Fotocopy form general consent --- Stabilo;
adanya risiko klinis pemberian informasi tentang risiko
layanan
2. Foto saat pemberian informasi dan pasien
tanda tangan general consent

56
7.4.3 EP 6 7.4.3 EP 7
1. Fotocopy Form Rekam Medis; Kajian Awal 1. Fotocopy rekam medis --- adanya KIE
Klinis (terisi) terhadap pasien
2. Fotocopy SOAP dokter (terisi) 2. Foto-foto saat visite (pemberian KIE)
3. Fotocopy SOAP keperawatan (terisi)
4. Fotocopy SOAP gizi (terisi)
7.4.4 EP 1 7.4.4 EP 2
1. Fotocopy form informed consent (terisi) 1. Fotocopy form informed consent (kosong)
2. Foto-foto saat pemberian informed consent
7.4.4 EP 3 7.4.4 EP 4
1. SOP Informed Consent 1. Fotocopy form informed consent (terisi)

2. Foto-foto saat pemberian informed
consent
7.4.4 EP 5 7.5.1 EP 1
1. SOP Evaluasi Informed Consent 1. SOP Rujukan

2. Fotocopy buku evaluasi pengisian rekam medis
3. Matrik RTL terhadap evaluasi rekam medis
7.5.1 EP 2 7.5.1 EP 3
1. Foto-foto pasien saat persiapan rujukan 1. SOP Persiapan Pasien Rujukan

2. Fotocopy form pengantar rujukan (terisi) 2. Foto-foto pasien saat persiapan rujukan
3. Fotocopy resume klinis pasien 3. Fotocopy form pengantar rujukan (terisi)
4. Fotocopy buku kendali rujukan 4. Fotocopy resume klinis pasien
5. Fotocopy buku kendali rujukan
57
7.5.1 EP 4 7.5.2 EP 1
1. Fotocopy buku kendali rujukan --- Stabilo; 1. Foto saat pasien diberitahu untuk
adanya komunikasi (telpon) ke tempat rujukan dilakukan rujukan
2. Fotocopy form rujukan (terisi)
3. Fotocopy SOAP dokter --- bahwa pasien
dirujuk --- Stabilo; adanya KIE; kemana,
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS kapan, mengapa, pilihan rujukan
7.5.2 EP 2 7.5.2 EP 3
1. Fotocopy form rujukan (terisi) 1. Fotocopy MOU dengan fasilitas rujukan

2. Fotocopy SOAP dokter --- bahwa pasien dirujuk (RS, laboratorium)
--- Stabilo; adanya KIE; kemana, kapan,
mengapa, pilihan rujukan
7.5.3 EP 1 7.5.3 EP 2
1. Fotocopy resume klinis pasien (terisi) 1. Fotocopy resume klinis pasien (terisi) ---
Stabilo; keadaan kondisi pasien

7.5.3 EP 3 7.5.3 EP 4
1. Fotocopy resume klinis pasien (terisi) --- Stabilo; 1. Fotocopy resume klinis pasien (terisi) ---
tindakan, terapi yang telah dilakukan Stabilo; kebutuhan tindakan/terapi
selanjutnya
7.5.4 EP 1
1. Fotocopy buku monitoring rujukan
58
7.5.4 EP 2 7.6.1 EP 1
1. Fotocopy buku monitoring rujukan 1. Fotocopy pedoman pelayanan UKP

2. Persyaratan kompetensi petugas yang (seluruh)
melakukan monitoring (proses rujukan) 2. Fotocopy SOP pelayanan klinis (Misal.
3. Fotocopy ijazah/sertifikat petugas tsb SOP TB Paru, SOP Diare, dll --- 144
penyakit)
3. Fotocopy Pedoman pelayanan klinis ---
dari eksternal; Misal. IDI, PT, BPJS,
dll)Matrik RTL mengatasi hambatan
budaya, prosedur dll (di Loket
pendaftaran/MOD)
7.6.1 EP 2 7.6.1 EP 3
4. Fotocopy UANF proses penyusunan SOP --- 1. Fotocopy rekam medis --- mencatat
bisa melalui pembinaan PJ, notulen campuran; tindakan dalam SOP --- Misal. SOP
Stabilo; bukti membahas SOP Tindakan Bedah Minor, SOP Pemasangan
5. Fotocopy rekam medis --- mencatat tindakan Implant, dll
dalam SOP --- Misal. SOP Tindakan Bedah 2. Fotocopy lembar kajian awal klinis
Minor, SOP Pemasangan Implant, dll 3. Foto-foto saat kajian awal klinis di UGD
6. Fotocopy lembar kajian awal klinis 4. Foto-foto tindakan
7.6.1 EP 4 7.6.1 EP 5
1. Fotocopy rekam medis --- mencatat tindakan 1. Fotocopy rekam medis --- mencatat
dalam SOP --- Misal. SOP Tindakan Bedah tindakan dalam SOP --- Misal. SOP
Minor, SOP Pemasangan Implant, dll Tindakan Bedah Minor, SOP Pemasangan
2. Fotocopy lembar kajian awal klinis Implant, dll
3. Foto-foto saat kajian awal klinis di UGD 2. Fotocopy lembar kajian awal klinis
4. Foto-foto tindakan 3. Fotocopy buku kesesuaian layanan
5. Fotocopy buku kesesuaian layanan Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
7.6.1 EP 6 7.6.1 EP 7
1. Fotocopy rekam medis --- mencatat
1. Fotocopy rekam medis --- mencatat tindakan tindakan dalam SOP --- Misal. SOP
dalam SOP --- Misal. SOP Tindakan Bedah Tindakan Bedah Minor, SOP Pemasangan
Minor, SOP Pemasangan Implant, dll Implant, dll
2. Fotocopy lembar kajian awal klinis 2. Fotocopy lembar kajian awal klinis
3. Fotocopy buku kesesuaian layanan 3. Fotocopy buku kesesuaian layanan
59
7.6.1 EP 8 7.6.2 EP 1
1. Fotocopy form inform consent (kosong) 7. Daftar kasus gawat darurat yang biasa
2. Fotocopy form inform consent (terisi) ditangani
3. Foto tindakan (sebagaimana inform consent) 8. Daftar kasus berisiko tinggi yang biasa
ditangani
7.6.2 EP 2 7.6.2 EP 3
1. SK Penanganan Pasien Gawat Darurat 1. SK Penanganan Pasien Berisiko Tinggi

2. SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat --- 2. SOP Penanganan Pasien Berisiko Tinggi -
sesuai jumlah daftar --- Misal. SOP -- sesuai jumlah daftar --- Misal. SOP
Penanganan Bayi Kejang Demam, SOP Penanganan TB Hemoptoe, SOP
Penanganan Perdarahan Antepartum, dll --- Penanganan HIV, dll ---sesuaikan daftar
sesuaikan daftar 3. Fotocopy rekam medis pasien
3. Fotocopy rekam medis pasien 4. Foto-foto pelayanan/tindakan
4. Foto-foto pelayanan/tindakan
7.6.2 EP 4 7.6.2 EP 5
1. Fotocopy MOU dengan fasyankes rujukan 1. Panduan Kewaspadaan Umum

(laboratorium, RS, klinik, apotik) Puskesmas (Universal Precaution)
2. Fotocopy Panduan Kewaspadaan Umum
(Universal Precaution)
3. Fotocopy SOP yang termasuk kegiatan
Universal precaution --- Misal; SOP
Pembuangan Jarum, SOP Cuci Tangan,
SOP Pemakaian APD, dll
4. Foto-foto kegiatan Kewaspadaan Umum
(Universal Precaution)
7.6.3 EP 1 7.6.3 EP 2
1. SK Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau 1. Fotocopy Form Pemberian Obat dan
Cairan Intravena Cairan Intravena (kosong)
2. SK Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau 2. Fotocopy Form Pemberian Obat dan
Cairan Intravena Cairan Intravena (terisi)
3. Foto-foto saat pelayanan
60
7.6.4 EP 1 7.6.4 EP 2
1. SK Indikator Mutu Layanan Klinis 1. Fotocopy hasil pelaksanaan audit internal

2. Fotocopy UANF Tim Audit Internal
3. Fotocopy laporan tribulanan Tim Audit
Internal
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS 4. Foto-foto saat Tim Audit Internal
melakukan audit di unit/program
5. Foto-foto sarana pengaduan pelanggan
(kotak saran, smile box, dll)
6. Fotocopy buku keluhan pelanggan
7. Fotocopy form survey kepuasan
pelanggan yang dipakai
8. Fotocopy buku-buku rekap kepuasan
pelanggan
9. Fotocopy UANF Tim Kepuasan Pelanggan
10. Fotocopy laporan tribulanan hasil
identifikasi kepuasan pelanggan
7.6.4 EP 3 7.6.4 EP 4
1. Fotocopy hasil pelaksanaan audit internal 1. Fotocopy laporan tribulanan Tim Audit
2. Fotocopy buku keluhan pelanggan Internal
3. Fotocopy form survey kepuasan pelanggan 2. Fotocopy laporan tribulanan hasil
yang dipakai identifikasi kepuasan pelanggan
pelanggan
7.6.4 EP 5 7.6.5 EP 1
1. Fotocopy laporan tribulanan Tim Audit Internal 1. SK Identifikasi Kepuasan dan Keluhan
2. Fotocopy laporan tribulanan hasil identifikasi Pelanggan
kepuasan pelanggan 2. SOP Identifikasi Kepuasan dan Keluhan
3. Matrik RTL hasil audit internal Pelanggan Melalui Kotak Saran
4. Matrik RTL hasil identifikasi kepuasan 3. SOP Identifikasi Kepuasan dan Keluhan
pelanggan Pelanggan Melalui Smile Box
4. SOP Identifikasi Kepuasan dan Keluhan
Pelanggan Melalui Media Elektronik
5. SOP Identifikasi Kepuasan dan Keluhan
Pelanggan Melalui Survei
6. dll
61
7.6.5 EP 2 7.6.5 EP 3
1. SOP Tindaklanjut/Penanganan Keluhan 1. Fotocopy buku keluhan pelanggan

Pelanggan 2. Fotocopy form survey kepuasan
pelanggan yang dipakai
pelanggan
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS 5. Fotocopy laporan tribulanan hasil
identifikasi kepuasan pelanggan ---
Stabilo; RTL
6. Foto dan di print --- Papan informasi
penanganan keluhan
7.6.5 EP 4 7.6.6 EP 1
1. Foto-foto sarana pengaduan pelanggan (kotak 1. SK Kewajiban Penulisan yang Lengkap

saran, smile box, dll) dalam Rekam Medis
2. Fotocopy buku keluhan pelanggan 2. Fotocopy rekam medis (terisi lengkap)
3. Fotocopy form survey kepuasan pelanggan
yang dipakai
pelanggan Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
6. Fotocopy laporan tribulanan hasil identifikasi
kepuasan pelanggan
7.6.6 EP 2 7.6.6 EP 3
1. SK Layanan Klinis yang Menjamin 1. Fotocopy rekam medis (terisi lengkap) ---
Kesinambungan Layanan Stabilo; semua aspek pelayanan yang
2. SOP Layanan Klinis yang Menjamin diberikan
Kesinambungan Layanan 2. Fotocopy Buku Evaluasi Kesinambungan
Layanan
62
7.6.7 EP 1 7.6.7 EP 2
1. SK Hak dan Kewajiban Pasien, Sasaran dan 1. Fotocopy form general consent --- Stabilo;
Patugas informasi konsekwensi menolak
2. Foto dan di print; banner Hak dan Kewajian
Pasien --- Stabilo; Hak menolak
3. Fotocopy buku/form pemberian informasi ---
Stabilo; Hak menolak Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
4. Fotocopy form general consent
5. Foto-foto saat petugas memberikan informasi
7.6.7 EP 3 7.6.7 EP 4
1. Fotocopy form general consent --- Stabilo; 1. Fotocopy form general consent --- Stabilo;
informasi tanggungjawab menolak informasi alternatif pelayanan dan
pengobatan
7.7.1 EP 1 7.7.1 EP 2
1. SK Jenis-jenis Sedasi/Anestesi Lokal yang 1. SK Tenaga Kesehatan yang Mempunyai

Dapat Dilakukan di Puskesmas Kewenangan Melakukan Sedasi/Anestesi
Lokal

7.7.1 EP 3 7.7.1 EP 4
1. SOP Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi di 1. Fotocopy form pemberian anestesi (terisi)
Puskesmas
2. Fotocopy form pemberian anestesi (terisi)
7.7.1 EP 5 7.7.2 EP 1
1. Fotocopy form pemberian anestesi (terisi) 1. Fotocopy form pelaksanaan bedah minor
(terisi)
63
7.7.2 EP 2 7.7.2 EP 3
1. Fotocopy form pelaksanaan bedah minor (terisi) 1. Fotocopy form pelaksanaan bedah minor
2. Fotocopy SOAP bedah minor (terisi)
2. Fotocopy SOAP bedah minor --- Stabilo;
KIE pra pembedahan

7.7.2 EP 4 7.7.2 EP 5
1. SOP Informed Consent 1. SOP Tindakan Pembedahan

2. Fotocopy informed consent (terisi) 2. Fotocopy form pelaksanaan bedah minor
(terisi)
3. Fotocopy SOAP bedah minor
4. Foto-foto saat pelaksanaan bedah minor

7.7.2 EP 6 7.7.2 EP 7
1. Fotocopy form pelaksanaan bedah minor (terisi) 1. Fotocopy form pelaksanaan bedah minor
2. Fotocopy SOAP bedah minor (terisi)
2. Fotocopy SOAP bedah minor

7.8.1 EP 1 7.8.1 EP 2
1. Fotocopy SOAP dokter --- Fotocopy adanya KIE 1. Panduan Penyuluhan Pasien dan
2. Foto-foto saat visite dokter Keluarganya di Puskesmas
3. Fotocopy SOAP gizi 2. Fotocopy SOAP dokter --- Fotocopy
4. Foto-foto saat kunjungan petugas gizi adanya KIE
3. Foto-foto saat visite dokter
4. Fotocopy SOAP gizi
5. Foto-foto saat kunjungan petugas gizi
64
7.8.1 EP 3 7.8.1 EP 4
1. Panduan Penyuluhan Pasien dan Keluarganya 1. Fotocopy form umpan balik

di Puskesmas KIE/penyuluhan
2. Fotocopy leaflet 2. Hasil rekap nilai umpan balik
3. Foto lembar balik
4. Fotocopy SOAP dokter --- Fotocopy adanya KIE
5. Foto-foto saat visite dokter
6. Fotocopy SOAP gizi Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
7. Foto-foto saat kunjungan petugas gizi
8. Matrik RTL mengatasi hambatan budaya,
prosedur dll (di Loket pendaftaran/MOD)
7.9.1 EP 1 7.9.1 EP 2
1. SOP Pemesanan Makanan Pasien 1. Fotocopy form permintaan makanan dari

2. SOP Penyiapan Makanan Pasien petugas (rawat inap/gizi) ke dapur
3. SOP Distribusi Makanan Pasien 2. Fotocopy buku catatan pasien di dapur
4. SOP Pemberian Makanan Pasien 3. Foto dan di print; daftar nama pasien dan
5. Fotocopy form permintaan makanan dari dietnya
petugas (rawat inap/gizi) ke dapur
6. Fotocopy buku catatan pasien di dapur
7. Foto dan di print; daftar nama pasien dan
dietnya
8. Foto-foto menyiapkan makanan (cara kemasan Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
makanan)
9. Foto-foto saat mendorong/distribusi makanan
(tertutup atau tidak)
10. Foto-foto saat penyerahan makanan kepada
pasien
11. Fotocopy buku tanda terima makanan
7.9.1 EP 3 7.9.1 EP 4
1. Fotocopy SOAP gizi 1. Fotocopy variasi pilihan menu pasien (bila

ada)

65
7.9.1 EP 5 7.9.2 EP 1
1. Fotocopy SOAP gizi --- adanya KIE bila 1. SOP Penyiapan Makanan Pasien
keluarga memberikan makanan 2. SOP Distribusi Makanan Masien
2. Fotocopy SOAP dokter --- adanya KIE bila 3. Foto-foto saat penyimpanan bahan
keluarga memberikan makanan makanan
4. Fotocopy buku stok (keluar-masuk bahan
makanan)
5. Foto-foto menyiapkan makanan (cara
kemasan makanan)
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS 6. Foto-foto saat mendorong/distribusi
makanan (tertutup atau tidak)
7.9.2 EP 2 7.9.2 EP 3
1. Foto-foto saat penyimpanan bahan makanan 1. Fotocopy jadwal pemberian makanan

2. Fotocopy buku stok (keluar-masuk bahan 2. Foto dan di print; jadwal pemberian
makanan) makanan pasien
3. Foto-foto menyiapkan makanan (cara kemasan 3. Foto-foto saat mendistribusikan makanan
makanan) 4. Fotocopy buku pemberian makanan

7.9.3 EP 1 7.9.3 EP 2
1. Fotocopy assessment/skrining gizi (terisi) --- 1. Fotocopy form rujukan internal --- Stabilo;
adanya masalah gizi (hipertensi, DM, dll) rujukan ke unit gizi
2. Foto-foto saat pemberian gizi/diet 2. Fotocopy assessment/skrining gizi (terisi) -
3. Fotocopy form SOAP gizi -- adanya masalah gizi (hipertensi, DM, dll)
3. Foto-foto saat pemberian gizi/diet
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS 4. Fotocopy form SOAP gizi --- follow up
harian gizi
7.9.3 EP 3 7.9.3 EP 4
1. Fotocopy form SOAP gizi --- Stabilo; follow up 1. Fotocopy form SOAP gizi --- Stabilo; follow
harian gizi up harian gizi (adanya perbaikan gizi)
66
7.10.1 EP 1 7.10.1 EP 2
1. SOP Pemulangan Pasien 1. SK Penanggungjawab Pemulangan

2. SOP Tindaklanjut Pemulangan Pasien Pasien
3. Fotocopy form pemulangan pasien
4. Foto-foto saat pemulangan pasien

7.10.1 EP 3 7.10.1 EP 4
1. Kriteria Pemulangan Pasien dan Tindaklanjut 1. SOP Tindaklanjut Terhadap Umpan Balik
2. Fotocopy form pemulangan pasien dari Sarana Kesehatan Rujukan yang
3. Foto-foto saat pemulangan pasien Merujuk Balik
2. Fotocopy form rujukan balik dari RS

7.10.1 EP 5 7.10.2 EP 1
1. SOP Alternatif Penanganan Pasien yang 1. Fotocopy SOAP dokter --- tentang
Memerlukan Rujukan Tetapi Tidak Mungkin pemulangan; Stabilo; KIE saat
Dilakukan pemulangan
2. Fotocopy form pemulangan pasien 2. Fotocopy form pemulangan pasien
3. Foto-foto saat pemulangan pasien 3. Fotocopy form rujukan pasien
4. Foto-foto saat pemulangan pasien
5. Foto-foto saat merujuk pasien
7.10.2 EP 2 7.10.2 EP 3
1. Fotocopy ceklist KIE pada saat pemulangan 1. Fotocopy UANF Pembinaan PJ ---
pasien --- ada tanda tangan pasien/keluarga membahas tentang kepatuhan KIE pada
saat pemulangan pasien
2. Fotocopy hasil audit internal --- pada
bagian loket; masukkan indikator
Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS kepatuhan terhadap Pemberian KIE Pada
Saat Pemulangan dan Rujukan Pasien
67
7.10.3 EP 1 7.10.3 EP 2
1. SOP Transportasi Rujukan 1. Fotocopy form rujukan --- Stabilo; bila ada
2. Foto-foto saat proses rujukan KIE saat rujukan (adanya pilihan tempat
3. Fotocopy buku kendali rujukan rujukan)
4. Fotocopy form monitoring selama dalam rujukan 2. Fotocopy SOAP dokter --- Stabilo;
5. Fotocopy form rujukan --- Stabilo; bila ada KIE Pemberian KIE saat rujukan (adanya
saat rujukan pilihan tempat rujukan)
6. Fotocopy buku serah terima pasien rujukan
7. Fotocopy SOAP dokter --- Stabilo; Pemberian
KIE saat rujukan
7.10.3 EP 3
1. Fotocopy inform consent rujukan

2. Foto-foto proses rujukan --- saat tanda tangan
pasien/keluarga untuk dirujuk
BAB VIII
8.1.1 EP 1 8.1.1 EP 2
1. Fotocopy Pedoman Laboratorium (eksternal) 1. Fotocopy profil kepegawaian

2. Fotocopy Pedoman Laboratorium (internal) 2. Fotocopy standart kepegawaian
3. SK Jenis-jenis Pemeriksaan Laboratorium yang 3. Foto dan di print; Jenis dan jadwal
Tersedia pelayanan di laboratorium (didepan
4. SOP Pemeriksaan Tb, SOP Pemeriksaan laboratorium)
Darah Lengkap, dll --- sesuaikan dengan SK
Jenis-jenis Pemeriksaan Laboratorium Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
5. Brosur pelayanan laboratorium
6. Foto dan di print; Jenis dan jadwal pelayanan di
laboratorium (didepan laboratorium)
68
8.1.1 EP 3 8.1.1 EP 4
1. Fotocopy analisis pegawai berdasar standart 1. SK Persyaratan Kompetensi Petugas yang

kompetensi --- Stabilo; petugas laboratorium Melakukan Interpretasi Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
2. Fotocopy form hasil pemeriksaan
laboratorium (terisi)
8.1.2 EP 1 8.1.2 EP 2
1. SK Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan, 1. SOP Pemeriksaan Spesimen

Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen 2. Fotocopy form permintaan pemeriksaan
2. SOP Permintaan Spesimen 3. Foto-foto saat pemeriksaan specimen
3. SOP Pemeriksaan Spesimen 4. Fotocopy buku register laboratorium
4. SOP Penerimaan Spesimen
5. SOP Pengambilan Spesimen
6. SOP Penyimpanan Spesimen Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
7. Fotocopy form permintaan pemeriksaan
8. Foto-foto pengambilan sampel
9. Fotocopy form penerimaan specimen
10. Fotocopy form penyerahan hasil laboratorium
11. Foto-foto cara penataan bahan specimen
8.1.2 EP 3 8.1.2 EP 4
1. SOP Pemantauan Pelaksanaan Prosedur 1. SOP Penilaian Ketepatan Waktu

Pemeriksaan Laboratorium Penyerahan Hasil
2. Fotocopy hasil monitoring PJ UKP; Stabilo 2. Fotocopy buku register laboratorium (bila
monitoring terhadap laboratorium --- adanya adanya jam mulai dan akhir pemeriksaan)
pemantauan SOP pemeriksaan laboratorium 3. Fotocopy hasil audit --- Stabilo; hasil audit
3. Fotocopy hasil audit --- Stabilo; hasil audit terhadap pemantauan lamanya
terhadap SOP pemeriksaan laboratorium (bila pemeriksaan
masuk dlm indikator mutu)
4. Fotocopy hasil pemantauan perilaku Tim Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
PMKP --- Stabilo; hasil pemantauan PMKP
terhadap kepatuhan terhadap SOP
pemeriksaan laboratorium (bila masuk dlm
indikator perilaku pemberi layanan klinis)
69
8.1.2 EP 5 8.1.2 EP 6
1. SK Pelayanan Diluar Jam Kerja 1. SOP Pemeriksaan Laboratorium yang

2. SOP Pelayanan Diluar Jam Kerja Berisiko Tinggi (SOP Pemeriksaan Darah,
SOP Pemeriksaan Sputum, dll)
2. Foto-foto pemeriksaan yang beriso tinggi -
-- Penekanan pada penggunaan APD
8.1.2 EP 7 8.1.2 EP 8
1. SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi 1. SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri
Petugas (APD)
2. Foto-foto pelaksanaan K3 2. SOP Pemantauan Terhadap Penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD)
3. Fotocopy hasil audit --- Stabilo; hasil audit
terhadap Kepatuhan Penggunaan APD di
laboratorium (bila masuk dlm indikator
mutu)
4. Fotocopy hasil pemantauan perilaku Tim
PMKP --- Stabilo; hasil pemantauan PMKP
terhadap kepatuhan terhadap
Penggunaan APD di laboratorium (bila
masuk dlm indikator perilaku pemberi
layanan klinis)
5. Fococopy ceklist kegiatan harian (pagi) ---
Stabilo; pemakaian APD
8.1.2 EP 9 8.1.2 EP 10
1. SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan 1. SOP Pengelolaan Reagen

Beracun 2. Foto-foto penataan reagen, pelabelan, dll
2. SOP Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
3. Foto-foto pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun (pengelolaan pot sputum, slide, Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
pemilahan sampah infeksius dan non infeksius,
dll)
4. Foto-foto pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
(safety box, IPAL, tempat sampah, dll)
70
8.1.2 EP 11 8.1.3 EP 1
1. SOP Pengelolaan Limbah 1. SK Waktu Penyampaian Laporan Hasil

2. Foto-foto IPAL, pemisahan sampah, dll Pemeriksaan Laboratorium
2. SK Waktu Penyampaian Laporan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium Untuk Pasien
Urgent (Cito)
3. Fotocopy buku register pemeriksaan
laboratorium --- Stabilo; waktu
pemeriksaan cito
8.1.3 EP 2 8.1.3 EP 3
1. SOP Pemantauan Waktu Penyampaian Hasil 1. Fotocopy buku register pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium Untuk Pasien laboratorium --- Stabilo; waktu
Urgen/Gawat Darurat pemeriksaan cito
2. Fotocopy buku register pemeriksaan 2. Fotocopy buku pembinaan PJ ---
laboratorium --- Stabilo; waktu pemeriksaan cito membahas ketepatan waktu hasil
pemeriksaan cito
8.1.4 EP 1 8.1.4 EP 2
1. Fotocopy UANF pembinaan PJ UKP terhadap 1. SK Nilai Ambang Kritis

pelaksana --- Stabilo; adanya menyepakati tata
cara pelaporan laboratorium hasil kritis
8.1.4 EP 3 8.1.4 EP 4
1. SOP Pelaporan Laboratorium Dengan Nilai 1. SOP Pelaporan Laboratorium Dengan

Kritis --- Stabilo; siapa yang menerima hasil Nilai Kritis --- Stabilo; bagaimana
kritis penandaan pada rekam medis
2. Fotocopy buku penerimaan hasil laboratorium -- 2. Fotocopy rekam medis --- adanya
- Stabilo; pemeriksaan kritis penanda hasil kritis seperti yang
disepakati

71
8.1.4 EP 5 8.1.5 EP 1
1. Fotocopy buku penerimaan hasil laboratorium -- 1. SK Jenis Reagensia Esensial dan Bahan
- Stabilo; pemeriksaan kritis Lain Yang Harus Tersedia
2. Fotocopy UANF pembinaan PJ UKP terhadap
pelaksana --- Stabilo; adanya menyepakati tata
cara pelaporan laboratorium hasil kritis Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
8.1.5 EP 2 8.1.5 EP 3
1. SK Menyatakan Kapan Reagensia Tidak 1. SOP Penyimpanan Reagensia

Tersedia (Batas Buffer Stock untuk Melakukan 2. SOP Distribusi Reagensia
Order) 3. Fotocopy form/buku amprah reagensia
2. Fotocopy buku penggunaan reagensia harian 4. Foto-foto penyimpanan reagensi
8.1.5 EP 4 8.1.5 EP 5
1. Fotocopy Pedoman Laboratorium (masukkan 1. Foto-foto reagen yang telah ditata dan
didalamnya cara melakukan evaluasi diberi pelabelan
reagensia)
2. Foto-foto pelaksaan Pedoman Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
3. Fotocopy buku penggunaan reagensia harian
8.1.6 EP 1 8.1.6 EP 2
1. SK Rentang Nilai Yang Menjadi Rujukan Hasil 1. Fotocopy form hasil pemeriksaan
Pemeriksaan Laboratorium laboratorium (dari puskesmas)
8.1.6 EP 3 8.1.6 EP 4
1. Fotocopy form hasil pemeriksaan laboratorium 1. Fotocopy UANF Pembinaan PJ UKP ---
(dari luar) Stabilo; membahas rentang nilai
72
8.1.7 EP 1 8.1.7 EP 2
1. SK Pengendalian Mutu Laboratorium 1. SOP Kalibrasi

2. SOP Pengendalian Mutu Laboratorium 2. Foto-foto alat-alat laboratorium yang telah
3. Fotocopy ceklist ruangan --- Stabilo; pemakaian ditempeli stiker kalibrasi
APD 3. Foto-foto saat validasi peralatan
4. Fotocopy pelaporan KTD, KNC, KTC, dll 4. Fotocopy sertifikat atau daftar alat yang
5. Foto-foto penanganan sampah telah dikalibrasi
6. Foto-foto penanganan jarum, dll
8.1.7 EP 3 8.1.7 EP 4
1. Foto-foto alat-alat laboratorium yang telah 1. Foto-foto saat perbaikan alat-alat

ditempeli stiker kalibrasi laboratorium
2. Foto-foto saat validasi peralatan 2. Fotocopy nota/kwitansi pengeluaran untuk
3. Fotocopy sertifikat atau daftar alat yang telah perbaikan
dikalibrasi
8.1.7 EP 5 8.1.7 EP 6
1. Fotocopy surat/sertifikat hasil PME 1. SOP Rujukan Laboratorium

2. Fotocopy form rujukan laboratorium luar

8.1.7 EP 7 8.1.8 EP 1
1. Fotocopy surat/sertifikat hasil PMI dan PME 1. KAK Kegiatan Keselamatan dan
Keamanan Laboratorium
2. Foto-foto terkait keselamatan dan
keamanan laboratorium --- Mis. Foto
penggunaan APD, Foto pengelolaan jarum
suntik, foto pemilahan sampah medis dan
non medis, foto ketersediaan APAR, dll
73
8.1.8 EP 2 8.1.8 EP 3
1. KAK Kegiatan Keselamatan dan Keamanan 1. SOP Pelaporan Program Keselamatan

Laboratorium dan Pelaporan Insiden
2. Panduan Program Keselamatan Pasien 2. Fotocopy form pelaporan KTD, KNC dan
Puskesmas KTC (kosong dan terisi)
3. Fotocopy form rekap pelaporan KTD, KNC
dan KTC (kosong dan terisi)
8.1.8 EP 4 8.1.8 EP 5
1. SK Penanganan dan Pembuangan Bahan 1. Fotocopy hasil analisis penilaian risiko ---
Berbahaya Stabilo; pada unit laboratorium
2. SOP Penanganan dan Pembuangan Bahan 2. Fotocopy form identifikasi dan analisa
Berbahaya risiko --- Stabilo; pada unit laboratorium
3. Foto-foto penanganan dan pembuangan bahan 3. Fotocopy laporan tribulan Tim Manajemen
berbahaya --- Mis. Foto pemisahan sampah Risiko --- Stabilo; pada unit laboratorium
infeksius dan non infeksius, foto penanganan 4. Fotocopy hasil FMEA --- Stabilo; pada unit
jarum spoit, foto penanganan pot sputum, dll laboratorium
5. Foto-foto pelaksanaan manajemen risiko --
- Mis. Foto APAR di laboratorium, Foto
pemakaian APD, Foto exhaust fan, dll
8.1.8 EP 6 8.1.8 EP 7
1. SOP Orientasi Prosedur dan Praktik 1. Foto-foto saat pemberian training tentang
Keselamatan Keamanan Kerja alat/prosedur yang baru
2. Foto-foto saat orientasi pegawai laboratorium
baru --- tentang penggunaan APD Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
3. Fotocopy ceklist orientasi pegawai di
laboratorium
4. Laporan hasil orientasi pegawai baru
8.2.1 EP 1 8.2.1 EP 2
1. Fotocopy Pedoman Pelayanan Unit Farmasi 1. SOP Penyediaan Obat

2. Panduan Penilaian, Pengendalian, Penyediaan 2. SOP Penggunaan Obat
dan Penggunaan Obat 3. Foto-foto tempat penyiapan obat
3. SOP Penilaian Obat 4. Foto-foto penyimpanan obat……
4. SOP Pengendalian Obat Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
5. SOP Penyediaan Obat
6. SOP Penggunaan Obat
74
8.2.1 EP 3 8.2.1 EP 4
1. SK Penanggungjawab Pelayanan Obat 1. SK Penyediaan Obat yang Menjamin

Ketersediaan Obat
2. SOP Penyediaan Obat yang Menjamin
Ketersediaan Obat
8.2.1 EP 5 8.2.1 EP 6
1. SK Pelayanan Obat 24 Jam 1. Fotocopy formularium puskesmas

2. Foto jadwal pelayanan farmasi 2. Fotocopy SK Pemberlakuan Formularium
3. Foto-foto penyimpanan obat di unit layanan 24 Puskesmas
jam
8.2.1 EP 7 8.2.1 EP 8
1. Fotocopy form perbandingan antara 1. Fotocopy buku/form evaluasi kesesuaian

ketersediaan obat dan formularium peresepan dan formularium
(persemester) 2. Fotocopy laporan tribulan kesesuaian
peresepan dan formularium --- Stabilo;
RTL
8.2.2 EP 1 8.2.2 EP 2
1. SK Persyaratan Petugas Yang Berhak Memberi 1. SK Persyaratan Petugas Yang Berhak

Resep Menyediakan Obat
8.2.2 EP 3 8.2.2 EP 4
1. UANF bukti pelatihan kepada petugas (yang 1. SK Peresepan, Pemesanan dan

merepkan dan menyiapkan obat) Pengelolaan Obat
2. Fotocopy materi pelatihan 2. SOP Peresepan Obat
3. SOP Pemesanan Obat
4. SOP Pengelolaan Obat
5. Fotocopy form resep (kosong dan terisi)
6. Fotocopy form LPLPO (kosong dan terisi)
7. Foto-foto obat di gudang (ED, LASA, Hight
alert, monitoring suhu, dll)
75
8.2.2 EP 5 8.2.2 EP 6
1. SOP Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian 1. Fotocopy laporan narkotika ke Dinkes

Obat Kedaluwarsa 2. Fotocopy hasil PKP --- Stabilo; masukan
2. Fotocopy kartu stok obat tentang unit farmasi
3. Fotocopy buku stok --- Stabilo; tentang adanya 3. Fotocopy buku tamu --- Stabilo; petugas
kolom ED dari Dinkes tentang pengawasan
4. Foto-foto penanda obat yang mendekati ED, obat/PKP
kantong penunjuk ED, dll 4. Foto-foto saat petugas Dinkes ke unit
farmasi
8.2.2 EP 7 8.2.2 EP 8
1. SK Peresepan Psikotropika dan Narkotika 1. SK Penggunaan Obat Yang Dibawa

2. SOP Peresepan Psikotropika dan Narkotika Sendiri oleh Pasien/Keluarga (Rekonsiliasi
3. Fotocopy resep --- tentang narkotika dan Obat)
psikotropika 2. Fotocopy buku rekonsiliasi obat
3. Foto-foto petugas farmasi saat melakukan
rekonsiliasi obat dengan pasien
8.2.2 EP 9 8.2.3 EP 1
1. Fotocopy Pedoman Narkotika dan Psikotropika 1. SOP Penyimpanan Obat

(eksternal)
2. Fotocopy Pedoman Narkotika dan Psikotropika
(Puskesmas)
3. Fotocopy pelaporan narkotika dan psikotropika Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS
4. Fotocopy buku penggunaan harian narkotika
dan psikotropika
5. Foto-foto kotak lemari/boks penyimpanan
narkotika dan psikotropika --- Tampilkan 2 kunci
8.2.3 EP 2 8.2.3 EP 3
1. Foto-foto gudang penyimpanan obat --- 1. SOP Pemberian Obat Kepada Pasien
Penanda LASA, High Allert, ED, pemantauan 2. SOP Pelabelan
suhu, dll 3. Fotocopy label obat
2. Foto-foto ruang farmasi (cara penyimpanan 4. Fotocopy form resep (kosong dan terisi)
obat) --- Penanda LASA, High Allert, ED, 5. Foto-foto saat menyerahkan obat kepada
pemantauan suhu, dll pasien
76
8.2.3 EP 4 8.2.3 EP 5
1. SOP Pemberian Informasi Penggunaan obat 1. Fotocopy form/buku pemberian informasi -

2. Fotocopy form/buku pemberian informasi --- ada -- ada tanda tangan pasien --- Stabilo;
tanda tangan pasien tentang efek samping obat
3. Foto-foto saat petugas farmasi memberikan 2. Foto-foto saat petugas farmasi
informasi memberikan informasi
8.2.3 EP 6 8.2.3 EP 7
1. Fotocopy form/buku pemberian informasi --- ada 1. SK Penanganan Obat Kadaluwarsa/Rusak

tanda tangan pasien --- Stabilo; tentang cara 2. SOP Penanganan Obat
penyimpanan obat di rumah Kadaluwarsa/Rusak
2. Foto-foto saat petugas farmasi memberikan
informasi

8.2.3 EP 8 8.2.4 EP 1
1. Fotocopy buku stok --- Stabilo; tentang adanya 1. SOP pelaporan Efek Samping Obat
kolom ED 2. Fotocopy form pelaporan ESO/KTD;KNC
2. Foto-foto penanda obat yang mendekati ED, 3. Fotocopy rekap bulanan KTD;KNC
kantong penunjuk ED, dll

8.2.4 EP 2 8.2.4 EP 3
1. Fotocopy rekam medis --- Stabilo; penanda 1. SOP Pencatatan Efek Samping Obat
adanya efek samping obat/alergi obat 2. SOP Pemantauan Efek Samping Obat
3. SOP Pelaporan Efek Samping Obat
4. SOP KTD;KNC Obat
5. Fotocopy form pelaporan ESO/KTD;KNC
6. Fotocopy rekap bulanan KTD;KNC
7. Fotocopy buku rekap KTD;KNC obat
8. Fotocopy laporan tribulan ESO/KTD;KNC
obat
77
8.2.4 EP 4 8.2.5 EP 1
1. Fotocopy laporan tribulan ESO/KTD;KNC obat - 1. SOP Identifikasi Kesalahan Pemberian

-- Stabilo; RTL Obat
2. Fotocopy matriks RTL ESO/KTD;KNC obat 2. SOP Pelaporan Kesalahan Pemberian
Obat
3. SOP KTD dan KNC Obat
8.2.5 EP 2 8.2.5 EP 3
1. Fotocopy form pelaporan ESO/KTD;KNC 1. SK Penanggungjawab Tindaklanjut

2. Fotocopy rekap bulanan KTD;KNC Pelaporan
3. Fotocopy buku rekap KTD;KNC obat 2. Foto-foto penanggungjawab saat
4. Fotocopy laporan tribulan ESO/KTD;KNC obat mengunjungi pasien/unit yang ada
ESO/KTD;KNC
8.2.5 EP 4 8.2.6 EP 1
1. Fotocopy form pelaporan ESO/KTD;KNC 1. SK Penyediaan Obat-obat Emergensi di

2. Fotocopy rekap bulanan KTD;KNC Unit Kerja --- Lampirannya; daftar obat
3. Fotocopy buku rekap KTD;KNC obat emergensi di unit
4. Fotocopy laporan tribulan ESO/KTD;KNC obat 2. SOP Penyediaan Obat-obat Emergensi di
5. Fotocopy UANF Pembinaan PJ Unit Kerja
terjadwal/sewaktu --- Stabilo; adanya 3. Fotocopy Daftar Obat Emergensi di Unit
pembinaan terhadap adanya kasus Pelayanan --- Lampiran dari SK
ESO/KTD;KNC 4. Foto-foto penyediaan obat emergensi di
unit pelayanan
8.2.6 EP 2 8.2.6 EP 3
1. SK Penyimpanan Obat-obat Emergensi di Unit 1. SOP Monitoring Penyediaan Obat-obat

Kerja Emergensi di Unit Kerja
2. SOP Penyimpanan Obat-obat Emergensi di Unit 2. Foto-foto penyediaan obat emergensi di
Kerja unit pelayanan
3. Foto-foto penyimpanan obat emergensi di unit 3. Fotocopy buku stok obat emergensi di unit
pelayanan pelayanan
4. Fotocopy kartu stok obat emergensi di unit
pelayanan
5. Fotocopy berita acara pemeriksaan
bulanan obat emergensi di unit pelayanan
78
8.4.1 EP 1 8.4.1 EP 2
7. Kriteria 8. Kriteria
8.4.1 EP 3 8.4.2 EP 1

8.4.2 EP 2 8.4.2 EP 3

8.4.2 EP 4 8.4.3 EP 1

8.4.3 EP 2 8.4.3 EP 3

8.4.4 EP 1 8.4.4 EP 2

8.4.4 EP 3 8.5.1 EP 1

8.5.1 EP 2 8.5.1 EP 3
79
8.5.1 EP 4 8.5.1 EP 5

8.5.1 EP 6 8.5.2 EP 1

8.5.2 EP 2 8.5.2 EP 3

8.5.2 EP 4 8.5.3 EP 1

8.5.3 EP 2 8.5.3 EP 4

8.5.3 EP 4 8.6.1 EP 1

8.6.1 EP 2 8.6.1 EP 3

8.6.1 EP 4 8.6.2 EP 1

80
8.6.2 EP 2 8.6.2 EP 3

8.6.2 EP 4 8.6.2 EP 5

8.7.1 EP 1 8.7.1 EP 2

8.7.1 EP 3 8.7.1 EP 4

8.7.2 EP 1 8.7.2 EP 2

8.7.2 EP 3 8.7.3 EP 1

8.7.3 EP 2 8.7.3 EP 3

8.7.3 EP 4 8.7.4 EP 1
81
8.7.4 EP 2 8.7.4 EP 3

8.7.4 EP 4
57. Kriteria
BAB IX
9.1.1 EP 1 9.1.1 EP 2
1. SK Kewajiban Tenaga Klinis Dalam 1. SK Indikator Mutu Layanan Klinis

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien
2. Fotocopy pedoman eksternal; Pedoman
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Fotocopy UANF pertemuan awal tahun (notulen
campuran)
4. Fotocopy UANF pertemuan RTM (notulen RTM)
9.1.1 EP 3 9.1.1 EP 4
1. Fotocopy form hasil audit internal 1. Fotocopy laporan hasil RTM
2. Foto saat pelasanaan audit internal 2. Matriks RTL dan Evaluasi hasil RTM
9.1.1 EP 5 9.1.1 EP 6
1. Form kosong KTD, KNC, KTC 1. SK Penanganan KTD, KNC, KTC dan
2. Fotocopy form KTD, KNC, KTC yang sudah KPC
diisi 2. SOP Penanganan KTD, KNC, KTC dan
3. Fotocopy form rekapan bulanan KTD, KNC, KPC
KTC dari tiap unit yang sudah diisi
82
4. Fotocopy laporan tribulan Tim PMKP
9.1.1 EP 7 9.1.1 EP 8
1. Form kosong KTD, KNC, KTC 1. Pedoman Manajemen Risiko
2. Fotocopy form KTD, KNC, KTC yang sudah 2. Panduan Manajemen Risiko Klinis
diisi 3. Fotocopy hasil identifikasi dan analisa
3. Fotocopy form rekapan bulanan KTD, KNC, risiko
KTC dari tiap unit yang sudah diisi 4. Foto kegiatan saat melakukan identifikasi
4. Fotocopy laporan tribulan Tim PMKP kegiatan unit/program
5. Fotocopy hasil perhitungan FMEA
termasuk paretonya
9.1.1 EP 9 9.1.1 EP 10
1. Fotocopy laporan tribulanan Tim Manajemen 1. Pedoman Keselamatan Pasien
Risiko 2. KAK Keselamatan Pasien
2. Fotocopy UANF Tim Manajemen Risiko 3. Foto-foto kegiatan Keselamatan Pasien
(before-after)
4. Matriks RTL dan evaluasi kegiatan
Keselamatan Pasien
9.1.2 EP 1 9.1.2 EP 2
1. Fotocopy UANF Tim PMKP 1. Foto-foto peningkatan mutu dan
2. Fotocopy laporan tribulan Tim PMKP keselamatan pasien (mis. Pemakaian
APD, gelang pasien, dll --- before-after)
9.1.2 EP 3 9.1.3 EP 1
1. Fotocopy UANF pertemuan awal tahun (notulen 1. Fotocopy hasil RTM
campuran) 2. Fotocopy RPK/BOK/JKN yang terkait
upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
9.1.3 EP 2 9.1.3 EP 3
83
1. KAK Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan 1. Fotocopy UANF RTM
Pasien
2. Perencanaan Program Peningkatan Mutu Klinis
dan Keselamatan Pasien
3. Foto-foto upaya Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien (mis. Pemakaian APD,
gelang pasien, dll --- before - after)
9.2.1 EP 1 9.2.1 EP 2
1. Fotocopy UANF pertemuan awal tahun (notulen 1. Fotocopy UANF pertemuan awal tahun
campuran) --- penentuan area prioritas, (notulen campuran) --- penentuan area
indikator mutu, kebijakan mutu, struktur tim prioritas, indikator mutu, kebijakan mutu,
mutu, dll struktur tim mutu, dll
2. Fotocopy SK Area Prioritas 2. Foto saat penandatanganan banner (LP
dan LS) komitmen peningkatan mutu dan
pencapaian kinerja
3. Banner yang telah ditandatangani di foto
dan diprint
4. Pakta integritas seluruh pegawai dalam
peningkatan mutu dan pencapaian kinerja
9.2.1 EP 3 9.2.1 EP 4
1. Fotocopy UANF pertemuan awal tahun
1. Fotocopy form soal post test pertemuan awal (notulen campuran) --- penentuan area
tahun prioritas, indikator mutu, kebijakan mutu,
2. Fotocopy rekap hasil soal post test pertemuan struktur tim mutu, dll --- stabilo ; sambutan
awal tahun kapus dan absensi kapus dan tenaga
3. Fotocopy UANF pertemuan awal tahun (notulen klinis yang hadir
campuran)
9.2.1 EP 5 9.2.1 EP 6
1. Fotocopy UANF RTM 1. Foto-foto upaya Peningkatan Mutu Klinis
2. Laporan hasil RTM dan Keselamatan Pasien (mis. Pemakaian
APD, gelang pasien, dll --- before - after)

9.2.1 EP 7 9.2.2 EP 1
1. Matriks RTL dan Evaluasi dari hasil RTM
84
1. Fotocopy UANF penyusunan SOP
Pelayanan Klinis (notulen campuran)
2. Fotocopy panduan praktik klinis (eksternal)
3. Kumpulan SOP Pelayanan Klinis --- ket.
Simpan dalam map tersendiri

9.2.2 EP 2 9.2.2 EP 3
1. Fotocopy UANF penyusunan SOP Pelayanan 1. SK Dokumen Eksterna yang Menjadi
Klinis (notulen campuran) Acuan Dalam Penyusunan SOP
2. Fotocopy semua panduan praktik klinis Pelayanan Klinis
(eksternal)
3. Kumpulan SOP Pelayanan Klinis --- ket. Simpan
dalam map tersendiri
9.2.2 EP 4 9.2.2 EP 5
1. SOP tentang Prosedur Penyusunan SOP 1. Fotocopy UANF pertemua penyusunan
Pelayanan Klinis prosedur / SOP layanan klinis
campuran) --- stabilo; prosedur penyusunan
prosedur layanan klinis

9.3.1 EP 1 9.3.1 EP 2
1. SK Indikator Mutu Layanan Klinis 1. SK Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
campuran) --- stabilo; tentang adanya
menyepakati indikator-indikator

9.3.1 EP 3 9.3.1 EP 4
1. Fotocopy hasil isian form audit internal 1. Fotocopy hasil isian form audit internal
2. Fotocopy UANF Tim Audit Internal 2. Fotocopy UANF Tim Audit Internal
3. Fotocopy laporan tribulan audit internal 3. Fotocopy laporan tribulan audit internal
4. Fotocopy hasil isian form PMKP
85
5. Fotocopy UANF Tim PMKP
6. Fotocopy laporan tribulan PMKP

9.3.2 EP 1 9.3.2 EP 2
1. SK Indikator Mutu Layanan Klinis 1. SK Indikator Mutu Layanan Klinis
2. SK Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 2. SK Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
campuran) --- stabilo; tentang adanya (notulen campuran) --- stabilo; tentang
menyepakati indikator-indikator dasar pertimbangan alas an pencapaian
target
9.3.2 EP 3 9.3.3 EP 1
1. Fotocopy UANF pertemuan awal tahun (notulen 1. Fotocopy hasil isian form audit internal
campuran) --- stabilo; daftar hadir petugas yang 2. Fotocopy hasil isian form PMKP
berasal dari UKP
9.3.3 EP 2 9.3.3 EP 3
1. Fotocopy UANF Tim Audit Internal 1. Fotocopy laporan tribulan audit internal
2. Fotocopy UANF Tim PMKP 2. Fotocopy laporan tribulan PMKP

9.4.1 EP 1 9.4.1 EP 2
1. SK Tim Manajemen Mutu 1. SK Tim Manajemen Mutu
campuran) --- stabilo; tentang struktur Tim (notulen campuran) --- stabilo; tentang
Manajemen Mutu beserta uraian tugasnya struktur Tim Manajemen Mutu beserta
uraian tugasnya
3. Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (trdapat rencana
kegiatan didalamnya)
4. POA Mutu (RPK --- PAK untuk perbaikan
mutu)
86
9.4.1 EP 3 9.4.1 EP 4
1. Fotocopy soal pemahaman (post test) lokmin 1. Pedoman Peningkatan Mutu dan
Januari Keselamatan Pasien (trdapat rencana
2. Fotocopy hasil rekapan post test lokmin Januari kegiatan didalamnya)
2. POA Mutu
3. Foto-foto kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (before – after)
9.4.2 EP 1 9.4.2 EP 2
2. Fotocopy laporan tribulan PMKP 2. Fotocopy laporan tribulan PMKP
3. Fotocopy laporan hasil RTM 3. Fotocopy laporan hasil RTM
9.4.2 EP 3 9.4.2 EP 4
1. Fotocopy UANF Tim Audit Internal 1. Fotocopy laporan tribulan audit internal
2. Fotocopy UANF Tim PMKP 2. Fotocopy laporan tribulan PMKP
9.4.2 EP 5 9.4.2 EP 6
1. Fotocopy laporan tribulan audit internal 1. Fotocopy matriks RTL hasil RTL (ada
2. Fotocopy laporan tribulan PMKP dalam lampiran Laporan Hasil RTM)
9.4.2 EP 7 9.4.2 EP 8
1. SK Petugas Yang Berkewajiban Melakukan 1. Foto-foto petuagas tersebut saat

Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan memantau RTL dari hasil RTM
2. Foto-foto kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (before – after)
87
9.4.3 EP 1 9.4.3 EP 2
1. Fotocopy hasil isian form audit internal 1. Fotocopy hasil isian form audit internal
2. Fotocopy UANF Tim Audit Internal 2. Fotocopy UANF Tim Audit Internal
4. Fotocopy hasil isian form PMKP 4. Fotocopy hasil isian form PMKP
5. Fotocopy UANF Tim PMKP 5. Fotocopy UANF Tim PMKP
6. Fotocopy laporan tribulan PMKP 6. Fotocopy laporan tribulan PMKP
7. Fotocopy laporan hasil RTM 7. Fotocopy laporan hasil RTM
9.4.3 EP 3 9.4.3 EP 4
1. Fotocopy laporan hasil RTM (stabilo; adanya 1. Fotocopy hasil isian form audit internal
perubahan prosedur layanan dan kebijakan 2. Fotocopy UANF Tim Audit Internal
pelayanan klinis) 3. Fotocopy laporan tribulan audit internal
4. Fotocopy hasil isian form PMKP
5. Fotocopy UANF Tim PMKP
6. Fotocopy laporan tribulan PMKP

9.4.4 EP 1 9.4.4 EP 2
1. SK Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan 1. Fotocopy Laporan hasil RTM

Mutu dan Keselamatan Pasien 2. Fotocopy UANF RTM
2. SOP Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

9.4.4 EP 3 9.4.4 EP 4
1. Fotocopy UANF RTM 1. Fotocopy laporan ke Dinkes terhadap hasil
RTL dari RTM yang tidak dapat
diselesaikan oleh puskesmas
2. Fotocopy disposisi surat usulan tersebut

88
89

Telusur Per EP Dalam Dokumen Keeper (Siap Potong)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Telusur Per EP Dalam Dokumen Keeper (Siap Potong)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKTI TELUSUR DALAM DOKUMEN KEEPER

PER ELEMEN PENILAIAN (EP)

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

1. Fotocopy surat pengusulan penetapan (Kadis) 1. SK Kapus --- tentang Persyaratan

1. Foto-foto saat pelatihan 1. SK Kapus --- tentang Kewajiban Orientasi

1. KAK Orientasi Pegawai 1. SOP Mengikuti Seminar

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

1. Struktur organisasi tiap unit/program 1. SOP Pencatatan dan Pelaporan

1. SK Pendelegasian Wewenang 1. SOP Umpan Balik dari Pelaksana Kepada

1. Fotocopy UANF lokakarya mini bulanan 1. Matriks identifikasi peran dalam

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

1. Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian 1. SK Komunikasi Internal

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

1. SOP Apel 1. Fotocopy ANF Apel

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

1. Fotocopy laporan tribulan hasil pembinaan PJ 1. Foto-foto saat PJ melakukan pembinaan

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

1. Fotocopy UANF yang membahas hasil RTL kaji

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

1. SOP Pendaftaran 1. Foto dan di print; baner alur pendaftaran

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS

1. SOP Pendaftaran 1. Fotocopy soal post tes (kosong)

Prepared by; dr. Heri S. Widodo, MH., MARS