TINDAKAN DAN PERAWATAN PERI ANESTESI PADA PASIEN

INTERNAL BLEEDING YANG DILAKUKAN EKSPLORASI

LAPAROTOMI DENGAN ANESTESI ISOFLURANE

DI OK IRD LANTAI V RSUD DR. SOETOMO

SURABAYA

Oleh kelompok A:

Ririn Eko Arifianto

Pujianto

I Nyoman Suardana

Tutuk Murdiyanto

Carlos Carvalho

Kurniawan Ariestyono

Patahuddin Malik

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ANESTESI SURABAYA

2004
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny K

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tgl. MRS : 3 Oktober 2003, jam 12.00 WIB

Tgl. Operasi : 3 Oktober 2003

Diagnosa : post Trauma (Internal Bleeding)

Ps-ASA :2D

Ruangan : VK Bedah

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 155 cm

Jenis Operasi : Eksplorasi Laparotomi

No Reg. : 1088834

Gol Darah :B

Alamat :Mulyo rejo

B. Riwayat Penyakit
 Pasien datang ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya akibat

kecelakaan lalu lintas bersama suaminya naik sepeda motor ditabrak truk,

dengan keluhan ada riwayat pingsan, mual tidak ada, muntah tidak ada, pusing

ada, bengkak dan nyeri di daerah abdomen.

C. Pemeriksan Fisik

Pemeriksaan fisik pra bedah dilakukan secara cepat di VK Bedah

IRD lt. 1 meliputi B1 sampai B6 sebagai berikut:

B1 : Pernafasan (Breathing)

Airway bebas, URI Θ MP II, RR: 20-24 x/menit reguler, gerak leher

bebas, dada simetris, SN Ves (/(, Rh Θ/Θ, whz Θ/Θ

Ax: Batuk Θ, Pilek Θ,Riwayat asma Θ, riwayat alergi Θ, gigi palsu Θ

Foto thoraks: fr Costae 6,7,8 Rosc D

B2 : Sirkulasi (Blood)

Tensi : 115/59 mmHg, Nadi 105 x/menit, riwayat HT Θ

Hb : 9,2 gr %

Leuco : 19, 8

Trombo : 312

PCV : 0,27

Cor : Bunyi jantung S1-S2 tunggal, murmur Θ, Extra Systole

Θ, Perfusi hangat kering pucat, anemia

B3 : Kesadaran (Brain)

Kesadaran baik, GCS: 4-5-6

Riwayat kejang/epilepsi Θ, riwayat pingsan (+)

B4 : Perkencingan (Bladder)

Kencing memakai kateter, warna merah (berdarah), 400 cc dalam bag.

B5 : Pencernaan (Bowel)

Abdomen slight distended NT (, jejas daerah umbilikal (

USG Abdomen: tanda cairan bebas (, hati/limpa tak teraba, icterus Θ,

Riwayat ikterus Θ.

B6 : Muskuloskletal (Bone)

Extrimitas (lengan kanan) depormitas (, nyeri tekan (, nyeri gerak (,

ROM terbatas, AVN baik, RO: fraktur tertutup kolum humerus dextra.

Kesimpulan:

- Status fisik : PS 2 D

- Rencana premedikasi : Morphin 3 mg, Dormikum 4 mg.

- Rencana anestesi : Isoflurane + O2

D. Tindakan Perawatan Pre Op tanggal 3 Oktober 2003

1. Persiapan umum

a. Persiapan mental, penyuluhan dan motivasi.

b. Persiapan fisik, personal hygiene, pencukuran daerah operasi

c. Persiapan alat-alat dan obat-obatan.

Alat-alat dan obat-obatan yang disiapkan adalah sebagai berikut:

Bantal, Alat penyangga tubuh

d. Persiapan administrasi berupa persetujuan operasi.

2. Persiapan Khusus

a. Puasa (MMT jam 08.00 WIB)

b. Pengosongan lambung yaitu suction aktif melalui NGT

c. Pemberian Obat: Antasida (Alumy) 15 cc, Antibiotika propilaksis

E. Daftar Masalah

1. Masalah Pra Anestesi.

a. Kecemasan berhubungan dengan akan dilakukan operasi.

Tujuan : Rasa cemas berkurang

Rencana Tindakan :
 1) Berikan penjelasan kepada pasien mengenai hal-hal yang kan dialami

selama peri anestesi

2) Berikan dukungan moril dan anjurkan lebih mendekatkan diri kepada

Tuhan YME sesuai agama dan kepercayaannya.

3) Berikan obat premedikasi yang dapat mengurangi kecemasan (DHBP

2,5 mg, 30 menit sebelum operasi

b. Nyeri berhubungan dengan trauma tumpul abdomen.

Tujuan : Rasa nyeri dapat teratasi.

Rencana tindakan:

1) Lakukan kerja sama yang baik dengan pasien dan hati-hati pada

waktu mengangkat pasien.

2) Berikan posisi yang baik

3) Beri obat analgetik narkotik (Morphin 3 mg) i.m.

2. Masalah Durante Anestesi

a. Resiko tinggi depresi nafas berhubungan dengan pemberian obat-obat

anestesi dan anestesi terlalu dalam.

Tujuan :

1) Tidak terjadi depresi nafas

2) Dapat dilakukan penanganan bila terjadi depresi nafas.

Rencana Tindakan:
 1) Amati dengan cermat stadium anestesi khususnya pernafasan, tensi,

nadi.

2) Bila anestesi sudah memasuki stadium II plane 2, turunkan dial obat

anestesi dan pertahankan pada dial 1-1,5 vol %.

3) Bila diperlukan relaksan otot non depolarisasi, berikan pernafasan

kontrol (Control Respiration).

b. Resiko terjadi hipovolemia berhubungan dengan perdarahan intra

abdomen, puasa dan penguapan.

Tujuan :

1) Tidak terjadi hipovolemia.

2) Dapat dilakukan penanganan bila terjadi hipovolemia sehingga tidak

terjadi gangguan hemodinamik.

Rencana tindakan:

1) Berikan cairan Ringer Lactat minimal 1000 cc sebelum operasi.

2) Berikan penggantian cairan sebanyak 2-4 kali volume perdarahan bila

jumlah perdarahan lebih dari 10 % EBV

3) Bila perdarahan > 20% EBV operasi masih lama, hemodinamik baik

berikan plasma ekspander, bila hemodinamik jelek langsung tranfusi.

4) Cek Hb, jika kurang dari 8 gr%, diberikan tranfusi.

5) Amati vital sign, perfusi perifer dengan ketat

6) Pasang kateter, pastikan urine lebih dari 0,5 cc/kg BB/jam.

3. Masalah Paska Anestesi

a. Resiko tinggi aspirasi berhubungan dengan muntah sebelum sadar baik

Tujuan : Aspirasi tidak terjadi sebelum pasien sadar baik.

Rencana tindakan:

1) Ekstubasi dilakukan setelah terdapat reflek batuk dan menelan dan

dengan posisi head down.

2) Lakukan pengisapan sekret sampai bersih

3) Bila muntah, miringkan kepala, head down dan suction.

4) Awasi pasien dengan ketat, cek nadi, tensi dan pernafasan sampai

sadar baik selama di ROI.

b. Resiko obstruksi jalan nafas berhubungan dengan kelemahan akibat

pengaruh obat anestesi.

Tujuan : Jalan nafas bebas sebelum pasien sadar baik.

Rencana tindakan:

1) Posisikan pasien dengan kepala ekstensi, dengan memberi ganjal

pada punggung.

2) Bila terjadi obstruksi jalan nafas, lakukan triple airway maneuver,

bila perlu pasang mayo.

3) Observasi tanda-tanda obstruksi jalan nafas seperti, suara nafas, gerak

dada dan hembusan nafas.

 c. Resiko terjadi nyeri hebat paska bedah, berhubungan dengan luka operasi

dan manipulasi abdomen pada saat operasi.

Tujuan : Pasien tidak mengalami nyeri hebat selama perawatan paska

bedah.

Rencana tindakan :

1) Berikan posisi yang senyaman mungkin.

2) Kolaborasi pemberian obat anti nyeri.

3) Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.

F. Tindakan Anestesi

1. Persiapan Anestesi.

Beberapa saat setelah pasien tiba di IRD dan telah dilakukan anamnesa

dan pemeriksaan, pasien diberikan penjelasan mengenai hal-hal yang

berhubungan dengan operasi dan anestesi selama peri anestesi, dilanjutkan

dengan meminta pasien menandatangani surat persetujuan operasi.

 MMT : jam 8 pagi sebelum kejadian. Kemudian dilakukan

pemeriksaan lab. (HB, leuko, trombo dan PCV) Dilakukan pencukuran daerah

pubis di ruang pre op IRD lantai III pada pukul 13.15 WIB.

2. Rehidrasi.

Begitu pasien tiba di IRD sekitar pukul 12.10, sambil memeriksa A, B,

C pasien dipasang infus RL 500 cc. Jumlah cairan Pre op RL = 1500 cc.

Pukul 13.30 kontrol tensi 120/60 mmHg, Nadi 100 x/menit, RR 20

x/menit.

3. Premedikasi.

Pukul 13.30 diberikan premedikasi M 3 mg, Dor 2,5 mg. Hasil pasien

lebih tenang.

4. Teknik Anestesi.

Pukul 13.55 pasien ditidurkan terlentang di meja operasi dipasang alat

monitor: tensi, ECG monitor, precordial stetoscope. Alat-alat dan obat-obatan

disiapkan.

Pukul 14.00 tensi 120/70 mmHg, nadi 100 x/menit, pasien

diberitahukan bahwa anestesi akan dimulai.

 Pukul 14.10 induksi dimulai dengan preoksigenasi/denitrogenasi kira-

kira 5 menit dengan O2 100% 10 L/menit. Induksi dengan pentotal 200 mg i.v

pelan-pelan, aplikasi tekanan krikoid, relaksan dengan suksinilkolin 60 mg i.v

pelan-pelan, intubasi endotrakhea apnea, ETT no 7,0 mm, segera kembangkan

cuff, mayo dipasang, difiksasi, semi close system.

5. Jalannya Anestesi.

Setelah Endotracheal Tube (ETT) yakin masuk, cuff segera

dikembangkan, tube disambung dengan konektor ke mesin anestesi. Pavoriser

isofluran dibuka mulai dari dial kecil sambil Ass Respirasi, kemudian

dinaikkan sedikit demi sedikit sampai cukup dalam atau setelah ada tanda-

tanda yang menunjukkan stadium III plane 2 dial diturunkan dan

dipertahankan untuk maintenance antara dial 1-!,5 vol %. Pasien diberi

relaksan otot (non depolarisasi) pavulon 2 mg i.v, dan 2 mg/kgBB/jam per

drip. Jam 16.25 injeksi Lasix i ampul i.v dan novalgin 1 ampul i.v. Jam 17.05

injeksi pethidin 50 mg i.v. Dan jam 17.10 injeksi reversal 3 : 3 i.v. Isofluran

dimatikan ketika operator sudah selesai menjahit kulit, dan oksigen dinaikkan

100%.

6. Monitoring Selama Anestesi.

a. Respirasi.
 Pernafasan dikontrol secara manual (Assisted Respiration) dengan frekuensi

14-18 x/menit, dengan tetap melihat gerak dada dan mendengarkan lewat

stetoscop precordial.

b. Kardiovaskuler.

Tekanan darah dan nadi diobservasi dengan mesin monitor setiap 5 menit

atau setiap saat bila ada tindakan tertentu. Tensi tertinggi 150/90 mmHg

dan terendah 60/30 mmHg. Nadi tertinggi 150 x/menit dan terendah 75

x/menit Hb terakhir (jam 15.00) = 6 gr%.

c. Genito Urinaria.

Kateter telah terpasang dan urin warna merah pekat (mengandung darah)

sebanyak 400 cc pre op. Produksi urine selama operasi (3 jam 5 menit): 500

cc berisi darah dan 500 cc jernih, jumlah 1000 cc.

G. Jalannya Pembedahan

1. Persiapan: memastikan inform consent, pasang infus RL, cukur pubis,

pasang kateter, Antibiotika poropilaksis Ampicyllin 2 gr.

2. Setelah anestesi pada stadium pembedahan, dimulai dengan desinfeksi

dengan povidon iodine 10 %, dilakukan insisi midline , diperdalam lapis

demi lapis sampai tampak peritonium, dibuka.

 3. Ditemukan: darah (, Mass ( ( 250 cc, Ruptur hepar segmen 6-7 gr III,

hepar perlengketan, Hematom retroperitonium D luas, Bulging (, pulsating

-, Ginjal (, lien intak, Gaster, duodenum-yeyunum-colon intak, Buli intak.

4. Dilakukan eksplorasi laparotomi + Hepatorapty + pasang intra peritonial

drain no 32, cuci cavum abdomen

5. Luka operasi ditutup lapis demi lapis. Anestesi distop.

6. Perdarahan selama operasi dengan perincian: ( 1000 cc darah yang

tertampung pada suction dan kasa, (500 cc perdarahan retroperitonial, jadi

total perdarahan ( 1500 cc yang berarti lebih dari 30% EBV.

7. Therapi post op :

a. Infus RL : D5 2 : 3

b. Ampicillin 3 x 1 gr

c. Antrain 3 x 1 amp

d. Gastridin 3 x 1 amp

e. Observasi vital sign dan tanda-tanda acut abdomen/perdarahan.

f. Chek DL, FH, jika Hb < 10 gr % tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr %

H. Penggantian Cairan

Cairan yang diberikan durante operasi adalah RL 1000 cc, Expafusin

500 cc, NaCl 500 cc, dan darah 4 kolf (1000 cc)

1. Kebutuhan cairan
 a. Kebutuhan fisiologis: 50 x 55 = 2750 cc/24 jam = 114 cc/jam

= 114 x 6 jam (puasa) = 684 cc, ditambah dengan

= 114 x 3 jam (lama operasi) = 342 cc. Total kebutuhan fisiologis

= 1026 cc.

b. Pengganti darah yang hilang: RL = 3 x 1500 cc = 4500 cc

c. Penguapan dari luka operasi: 10 cc/kgBB/jam = 10 x 55 x 1 jam = 550 cc

= 550 x 3 jam = 1650 cc.

Total kebutuhan cairan :

- Kebutuhan fisiologis = 1026 cc

- Pengganti perkiraan darah yang hilang = 4500 cc

- Penguapan dari luka operasi = 1650 cc

Total = 7176 cc

2. Cairan yang masuk

1) Pre operasi : RL = 1500 cc.

2) Durante operasi :

- RL = 1000 cc

- Darah (tranfusi) = 1000 cc

- Expafusin = 500 cc

- NaCl = 500 cc
 Total = 3000 cc

I. Keadaan Paska Bedah

1. Keadaan Akhir Paska Bedah Dini

Tensi 118/60 mmHg, Nadi 83 x/menit, RR 18 x/menit. Perfusi Hangat

Kering Pucat.

Lama pembedahan : 3 jam 5 menit (14.10 – 17.15)

Lama anestesi : 3 jam 15 menit (14.00 – 17.15)

Extubasi dilakukan di Ruang Observasi Intensive (ROI) setelah ada

reflek menelan dan batuk serta nafas/ gerak dada pasien adekuat. Sementara

pasien bernafas masih lewat ETT dengan bantuan jackson rees.

2. Keadaan paska bedah di ROI, jam 18.30 WIB.

B1 : RR 20 x/menit, sesak (-), Rh -/-, Wh -/-, sianosis (-), gerak dada bebas.

B2 : Tensi : 120/70 mmHg, Nadi 90 x/menit, perfusi HKM. Perdarahan

lewat drain minimal

B3 : Sadar baik, GCS 456.

B4 : Bak lewat kateter 50 cc/jam

B5 : Mual-muntah (-)
B6 : Nyeri daerah operasi. Pasien masih takut menggerakkan badan.