Jl. Jend. A. Yani No.

14 PRINGSEWU – LAMPUNG 35373

Telp./Fax. (0729) 23792, 23836

BERITA ACARA
SUMPAH / JANJI KARYAWAN
UNTUK MENJUNJUNG TINGGI KODE ETIK FROFESI
DALAM MENJAGA RAHASIA INFORMASI MEDIS

Pada hari ini …………, tanggal………… bulan………... tahun………, mengambil tempat di

ruang Aula Rumah Sakit Mitra Husada, saya :

Nama : dr. E L V A N I
Jabatan : Direktur RS. Mitra Husada

Dengan disaksikan oleh dua orang saksi, masing- masing :

1. Nama : …….……………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
2. Nama : ….……………………………………………………………....
Jabatan : ……………………………………………………………….…
NIK : ..…………………………………………………………….…..
Telah mengambil sumpah karyawan Rumah Sakit Mitra Husada
……………………………………………
Karyawan Rumah Sakit Mitra Husada yang mengambil sumpah tersebut didampingi oleh
seorang pemuka agama………………………………………….…………………
Karyawan Rumah Sakit Mitra Husada, berjanji akan selalu :
1. Menyimpan dan menjaga berkas rekam medis serta informasi yang didalamnya sesuai
dengan ketentuan prosedur manajemen, ketetapan institusi dan peraturan perundangan
yang berlaku.
2. Menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dan hak/kerahasiaan perorangan pasien dalam
memberikan informasi yang terkait dengan identitas individu atau sosial.
3. Melaksanakan tugas yang dipercayakan oleh pimpinan kepada saya dengan penuh
teliti, tanggung jawab dan akurat.
Demikian Berita Acara pengambilan sumpah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, ……………………20…
Karyawan Petugas
Yang Mengangkat Sumpah, Pengambil Sumpah,

(…………………………………….) Ria Rahmawati, Amd.

Jabatan………………………………... Kasubag Kesektariatan dan Kepegawaian
NIK. NIK. E03.072008

Saksi, Saksi,

(…………………………………….) (……………………………………….)
Jabatan………………………………... Jabatan…………………………………
NIK. NIK.