CONTOH KASUS DAN ASKEPNYERI (TUTOR

KD1 KEL.B5)
1. Definisi nyeri

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui
bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).Menurut InternationalAssociation for Study
of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan

2.Penyebab-penyebab terjadinya nyeri

a. Trauma

Dalam hal ini orang tersebut mengalami benturan, kecelakaan, jatuh saat beraktivitas atau cedera
akibat sesuatu misalnya salah mengambil posisi dalam mengambil barang.

b.Kelainan bawaan

Faktor ini bisa berupa adanya posisi yang tidak tepat, atau tulang belakang yang kaku dan tidak bisa
digerakkan sehingga menyebabkan terjadinya inflamasi (peradangan).

c.Skoliosis

Penyakit yang sampai saat ini belum diketahui penyebabnya juga menimbulkan rasa nyeri di
punggung, saat ini paling banyak dialami oleh perempuan dan kaum remaja.

3.Patofisiologi nyeri

a.Rangsang nyeri berupa mekanik, suhu, kimiawi. Hanya rangsang mekanik dan suhu yang merusak
jaringan yang merangsang timbulnya nyeri. Kerusakan jaringan menyebabkan timbulnya zat kimia
tertentu yang sering disebut media mediator nyeri, antara lain bradikinin, histomine, prostaglanin,
asam ion kalium berlebihan, serotin dan enzim proteolitik.

b.Rangsang Kimiawi

Berasal dari luar dapat berupa zat iritan, toksin kuman dan hewan(serangga, ular)

4.Fisiologi nyeri

a. Transduksi adalah proses dimana stimulus noksius aktivitas elektrik reseptor terkait. Neuron
transduksi diperankan oleh suatu nosiseptor berupa serabut A-δ dan serabut C yang menerima
langsung suatu stimulus noksius. (3) Serabut A-δ merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1- 3
mm dan diliputi oleh selaput mielin yang tipis. Kecepatan transimisi impuls pada serabut A-δ
adalah sekitar 20m/s. Seperti serabut sensorik lainnya, serabut A-δ merupakan perpanjangan dari
pesudounipolar neuron dimana tubuh selnya berlokasi pada akar ganglion dorsal. (4) Sedangkan
serabut C merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1 mm dan tidak memiliki mielin. Karena
serabut ini sangat tipis dan karena tidak memiliki mielin yang mempercepat transmisi saraf,
kecepatan konduksi rendah, dan suatu rangsang berespon dengan kecepatan 1m/s.
b. Transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang
meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan saraf yang meneruskan impuls yang
menuju ke atas (ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir
hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex.

c. Modulasi yaitu aktivitas saraf utk mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah
diteruskan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla
spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh stress atau obat analgetika seperti morfin (Dewanto). Pada fase
modulasi terdapat suatu interaksi dengan system inhibisi dari transmisi nosisepsi berupa suatu
analgesic endogen. Konsep dari system ini yaitu berdasarkan dari suatu sifat, fisiologik, dan
morfologi dari sirkuit yang termasuk koneksi antara periaqueductal gray matter dan nucleus raphe
magnus dan formasi retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalis. Analgesik endogen meliputi
:Opiat endogen,Serotonergik,Noradrenergik (Norepinephric). Sistem analgesik endogen ini
memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu posterior dan proses desendern yang dikontrol
oleh otak seseorang, kornu posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup adalah
terbuka dalam menyalurkan input nyeri. Proses modulasi ini dipengaruhi oleh kepribadian,
motivasi, pendidikan, status emosional & kultur seseorang.

d. Persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subyektif dari
nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut juga tidak
jelas. Sangat disayangkan karena nyeri secara mendasar merupakan pengalaman subyektif sehingga
tidak terhindarkan keterbatasan untuk memahaminya (Dewanto). Fase ini merupakan titik kesadaran
seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan adanya suatu nyeri, maka akan
terjadi suatu reaksi yang kompleks. Persepsi ini menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu
sehingga kemudian individu itu dapat bereaksi. (8). Fase ini dimulai pada saat dimana nosiseptor
telah mengirimkan sinyal pada formatio reticularis dan thalamus, sensasi nyeri memasuki pusat
kesadaran dan afek. Sinyal ini kemudian dilanjutkan ke area limbik. Area ini mengandung sel sel
yang bisa mengatur emosi. Area ini yang akan memproses reaksi emosi terhadap suatu nyeri. Proses
ini berlangsung sangat cepat sehingga suatu stimulus nyeri dapat segera menghasilkan emosi. (7, 9).

5. Intensitas nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran
intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama
dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran
nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik
tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat
memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

1)skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik

3) Skala analog visual

4) Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :

0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi

dengan baik.

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,

menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul.

6. Cara mengatasi nyeri

a. Stimulasi Kutaneus : Stimulasi kutameus adalah stimulasi kulit yang dilakukan untuk
menghilangkan nyeri. Masase, manda air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan stimulasi
saraf elektrik transkutan (TENS).

b. Mengurangi persepsi nyeri : Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman ialah
membuang atau mencegah stimulus nyeri.

c. Teknik relaksasi : Teknik relaksasi memberi individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman
atau nyeri. Teknik relaksasi meliputi meditasi, yoga, zen, teknik imajinasi, dan latihan relaksasi
progresif.

6. Askep nyeri sesuai kasus

Contoh Skenario

Seorang wanita berusia 28 tahun mengalami keccelaaan lalu lintas, saat dilakukan pengkajian
pasien mengeluh sakit pada bagian tangan dan kaki, terutama jika digunakan untuk bergerak nyeri,
klien tampak meringis, skala nyeri 5. Pmeriksaan tanda vital didapatkan hasil tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 86 x/m, frekwensi nafas 25 x/m, suhu 370C.

a) Pengkajian

@ Identitas :
- Nama: Ny. NN
- Umur: 28 th
- Kasus: kecelakaan
@ Data Objektif :
– Tampak meringis, TD:120/80 mmHg, Nadi: 86 x/m, RR: 25 x/m, Suhu: 370C
@ Data Subjektif :
– Mengeluh sakit pada bagian tangan dan kaki Nyeri skala 5
b) Diagnosa Keperawatan
- Etiologi : Fraktur akibat kecelakaan
- Problem : Nyeri akut
diagnosa : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
c) Perencanaan

NURSING CARE PLAN

Dx NOC NIC Rasional
Nyeri akut Setelah dilakukan  Pain management - Memantau
berhubungan perawatan selama 2×24 gerakan-gerakan
dengan agen jam pasien merasa nyeri 1. Kaji tanda-tanda vital klien apakah
injuri fisik berkurang dengan 2. Observasi reaksi non menunjukkan
kriteria hasil: verbal dan ketidaknyamanan.
ketidaknyamanan
1. Dapat mengenali 3. Kaji kultur yang - Dengan
faktor-faktor mempengaruhi respon komunikasi
penyebab nyeri nyeri terapeutik klien
2. Mengenali onside 4. Evaluasipengalaman merasa lebih
nyeri nyeri pasien nyaman karena
3. Menggunakan 5. Tingkatkan istirahat diberi kebebasan
analgetik 6. Monitor penerimaan untuk
4. Nyeri terkontrol pasien tentang menyampaikan
5. Melakukan management nyeri keluhan.
tindakan 7. Istirahat/ mengurangi
pertolongan non aktivitas
analgetik
6. Pasien merasa  Analgetic
nyaman dengan administration
skala nyeri farmakologi
berkurang
menjadi 2 1. Cek riwayat alergi
7. Tidak 2. Cek instruksi dokter
bertingkahlaku tentang jenis obat, dosis
ekspresif dan frekwensi

 Analgetic
administration non
farmakologi

1. Pemijatan
2. Terapi herbal
3. Ajarkan relaksasi
pernapasan

d) Implementasi
Waktu Implementasi
Pada hari: Senin  Pain management

Tanggal: 4 April 2011 1. mengkaji tanda-tanda vital

2. mengobservasi reaksi non verbal
Jam: 07.00 WIB dan ketidaknyamanan
3. mengkaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
4. mengevaluasi pengalaman nyeri
pasien
5. menganjurkan untuk
meningkatkan istirahat
6. memonitor penerimaan pasien
tentang management nyeri
7. menganjurkan untuk beristirahat/
mengurangi aktivitas

 Analgetic administration
farmakologi

1. mengecek riwayat alergi

2. mengecek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis dan
frekwensi

 Analgetic administration non

farmakologi

1. Mengajarkan/ melakukan
pemijatan
2. Mengajarkan terapi herbal
3. mengajarkan relaksasi
pernapasan

e) Evaluasi

No Evaluasi
1 S: – Pasien mengatakan sudah lebih baik dan skala nyeri menjadi 2

- Pasien mengatakan sudah lebih nyaman.

2 O: – Tekanan darah 120/80 mmHg

- Nadi 86 x/m

- Frekwensi nafas 25 x/m

- Suhu 370C.

- Pasien sudah tidak tampak meringis.

3 A: – Tujuan tercapai sebagian
4 P : – Lanjutkan intervensi/ perencanaan untuk mengobservasi
ketidaknyamanan pasien.

- Pertahankan
 - Pantau terus tanda vital

f) Dokumentasi

Setelah melakukan pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi,

maka selanjutnya membuat dokumentasi yaitu sebagai berikut.

Tgl/jam Data Action Respon Paraf

Tanggal Dx: Nyeri akut T: R:
04 April
2011 berhubungan dengan 1. mengkaji tanda- Keluhan nyei
agen cedera fisik tanda vital berkurang
Jam: 2. mengobservasi
07.00 DS: reaksi non Klien tampak
WIB lebih tenang
Pasien mengeluh verbal dan
sakit pada bagian ketidaknyamanan

tangan dan kaki 1. mengkaji kultur

yang
Nyeri skala 5 mempengaruhi
respon nyeri
DO: 2. mengevaluasi
pengalaman nyeri
Tampak meringis pasien
3. menganjurkan
TD:120/80 mmHg untuk
meningkatkan
Nadi: 86 x/m istirahat
4. memonitor
RR: 25 x/m penerimaan pasien
tentang
Suhu: 370C management nyeri
5. menganjurkan
untuk beristirahat/
mengurangi
aktivitas

BP:

Menjelaskan pada pasien

penyebab terjadinya nyeri
dan mengajarkan
relaksasi pernapasan
untuk mengurangi nyeri.

LW:

Terapi sesuai cacatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH NYERI PADA KASUS CF.
HUMERUS
FRAKTUR HUMERUS 1/3 TENGAH
(SINISTRA)

KONSEP DASAR
1. Pengertian
a. Fraktur
Adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan oleh tekanan eksternal yang datang lebih
besar dari yang dapat diserap oleh tulang.
b. Patah Tulang Humerus
Adalah kontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus yang terbagi atas :
1) Fraktur Suprakondilar Humerus
2) Fraktur Interkondiler Humerus
3) Fraktur Batang Humerus
4) Fraktur Kolum Humerus
Berdasarkan mekanisme terjadinya fraktur :
1) Tipe Ekstensi
Trauma karena terjadi ketika siku dalam posisi hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi supinasi.
2) Tipe Fleksi
Trauma terjadi ketika siku dalam posisi fleksi, sedang lengan dalam posisi pronasi.

2. Patofisiologi
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan
tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang,
maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas
tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks,
marrow, dan jaringan lunak yang menembus tulang rusak.
Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula
tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami
nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi
plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari
proses penyembuhan tulang nantinya.

a. Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur

1) Faktor Intrinsik : Ditentukan oleh kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan.
2) Faktor Ekstrinsik : Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung
terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.
b. Biologi penyembuhan tulang
Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang tubuh untuk
menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan
tulang. Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang.
Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu:
Pembentukan Hematoma1) Stadium Satu
Proliferasi Seluler 2) Stadium Dua
 Pembentukan Kallus 3) Stadium Tiga
Konsolidasi4) Stadium Empat
Remodelling5) Stadium Lima
c. Komplikasi fraktur
a) Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai denganKerusakan Arteri tidak adanya nadi,
CRT menurun hematoma melebar yang disebabkan emergensi splinting

Komplikasi yangb) Kompartement Syndrom serius yang terjadi karena terjebaknya otot,
tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan
Biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka dalam pembedahan, misal : pin dan plat.c) Infeksi
d) Terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnyaShock permeabilitas kapiler
yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.

3. Klasifikasi Fraktur
Penampikan fraktur dapat sangat bervariasi, maka dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu:
a. Berdasarkan sifat fraktur.
Tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.1). Faktur Tertutup
Terjadi hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena perlukaan kulit.2). Fraktur
Terbuka

4. Etiologi
1) Kekerasan langsung
Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian
demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring.
2) Kekerasan tidak
Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan.
Yang patah adalah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur batasan vektor
kekerasan.
3) Kekerasan akibat tarikan otot
Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa pemuntiran,
penekukan, penekukan dan kombinasi dari ketigany (3), dan penarikan
(Apley, A. Graham, 1993, Handerson, M.A, 1992, Black, J.M, 1995, Ignatavicius, Donna D, 1995,
Oswari, E, 1993, Mansjoer, Arif, et al, 2000, Soelarto, 1995)

A. ASUHAN KEPERAWATAN
Metode di dalam proses keperawatan dibagi menjadi 5 tahap, yaitu pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas:
a) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status, pendidikan,
pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.
b) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri (akut atau kronik).
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Hal ini dilakukan untuk membuat rencana tindakan terhadap klien yang kronologisnya untuk
mengetahui bagian tubuh mana yang terkena agar bisa dilakukan tindakan.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa
lama tulang tersebut akan menyambung.
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga biasanya diturunkan secara genetik yang menjadi penyebab faktur predisposisi
terjadinya faktur seperti DM, osteoporosis dan kanker tulang.
f) Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya atau respon dan pengaruhnya
dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga ataupun masyarakat.
g) Pola-Pola Fungsi Kesehatan

2. Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum untuk mendapatkan gambaran umum.
a) Gambaran Umum
Perlu menyebutkan :
(1) Keadaan umum : Baik atau buruknya suatu keadaan
(2) Secara sistemik menjelaskan keadaan dari kepala sampai kelamin
b) Keadaan Lokal
Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal terutama mengenai status
neurovaskuler. Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah :
(1) Look (inspeksi)
(2) Feel (palpasi)
(3) Move (pergeraka terutama lingkup gerak)

3. Pemeriksaan Diagnostik
a) Pemeriksaan Radiologi
b) Pemeriksaan Laboratorium
c) Pemeriksaan lain-lain
Seperti : Test sensitivitas, biopsi tulang dan otot, electiomyografi, arthoscopl dan lain-lain.

B. Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dikelompokkan dan dianalisa untuk menemukan masalah
kesehatan klien. Untuk mengelompokkannya dibagi menjadi dua data yaitu, data sujektif dan data
objektif, dan kemudian ditentukan masalah keperawatan yang timbul.

2. Diagnosa Keperawatan
- Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek sposme otot
sekunder akibat fraktur
- Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya
- Gangguan pemenuhan dari sehubungan pemasangan gips
3. Intervensi
Diagnosa 1
Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek sposme otot
sekunder akibat fraktur
Tujuan : Nyeri berkurang dilakukan tindakan dalam 2 x 24 jam
KH : - Nyeri berkurang
- Klien merasa tenang dengan merasa nyaman
- TTV dalam batas normal
Rencana Tindakan :
- Lakukan pendekatan kepada Px dan keluarga dengan komunikasi yang baik
- Ajarkan pada Kx tentang tekhnik me (-) nyeri
- Beri posisi senyaman mungkin, misal dekstrasi / relaksasi
- Berikan kompres hangay di daerah nyeri
- Observasi TTV
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat / analgesik
Rasional :
- Dengan komunikasi yang baik diharapkan Kx dan keluarganya akan lebih kooperatif dalam
melaksanakan keperawatan
- Diperolehnya pengetahuan tentang nyeri, akan memudahkan kerja sama dengan Kx, askep
untuk memecahkan masalah
- Memperlancar sirkulasi pada daerah luka / nyeri
- Untuk mengetahui gejala dini yang timbul
- Diharapkan dapat mengontrol ambang nyeri seseorang

Diagnosa 2
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya
Tujuan : Klien mengerti tentang penyakitnya dalam waktu 1 x 24 jam
KH : - Ekspresi wajah Kx lebih tenang (rileks)
- Kx menyetujui tindakan keperawatan
- TTV dalam batas normal
- Kx tidak bertanya-tanya tentang penyakitnya lagi
Rencana Tindakan :
- Jelaskan pada Kx mengenai prosedur tindakan keperawatan
- Bantu Kx untuk mengatasi masalahnya
- Observasi TTV
- Tingkatkan harga diri Kx dan beri support
Rasional :
- Keterbukaan dan pengertian tentang prosepsi dini adalah syarat untuk berubah
- Dengan memberikan support diharapkan harga diri Kx akan merasa hidupnya untuk mencoba
sampai penyakitnya sembuh
- Informasi untuk menurunkan cemas

Diagnosa 3
Gangguan pemenuhan dari sehubungan pemasangan gips
Tujuan : Kebutuhan diri Kx terpenuhi dengan bantuan pemasangan gips
KH : - Kx tampak tenang
- Kx dapat menerima kenyataan yang ada ada dapat bekerja sama dengan perawat
Rencana Tindakan :
- Berikan penjelasan yang dialami agar Kx tenang dan dapat menerima kenyataan yang ada
- Berikan kebutuhan untuk memenuhi segala kebutuhannya
- Anjurkan untuk melakukan latihan gerak tangan untuk memelihara otot-otot
- Observasi keketatan balutan bila ada tanda-tanda terjadi stuking balutan segera diperbaiki
Rasional :
- Bantu Kx untuk mengetahui pemasangan gips
- Beritahu Kx untuk tetap menjaga keketatan balutan pada gips
- Jelaskan pada Kx tentang fungsi gips dalam proses keperawatan

4. Evaluasi
Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana tentang kesehatan pasien dengan
tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan
klien dan tenaga kesehatan.