1.

Seorang pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sejam yang lalu dan dibawa
ke IGD dengan kesadaran menurun, tampak luka robek pada pelipis yang
terus mengeluarkan darah, suara napas gurgling dan tampak peningkatan vena
jugularis. Terlihat trakhea deviasi ke kanan dan nampak jejas di dada kiri
korban. Hasil pemeriksaan vital sign didapatkan BP; 90/60 mmHg, Hr;
112x/menit teraba lemah, RR; 30x/menit, T; 38oC, SPO2; 84% dan Skala
Nyeri berdasarkan BPS; 6. Tampak pasien tidak membuka mata meski diberi
rangsang nyeri, suara mengerang dan tampak fleksi abnormal, teraba krepitasi
pada paha kanan dan pada tulang belakang.
Jelaskan tatalaksana pasien tersebut menggunakan algoritme Initial
Assessment

A :Airway:
Bebaskan jalan nafas, caranya dengan disuction lewat mulut
gumpalan darah atau cairan, setelah di suction di bersihkan lagi dengan
menggunakan kasa sampai tidak ada suara gurgling. Ditambah dengan
jaw trush untuk bebaskan jalan nafas curiga patah tulang leher. Hal ini
meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan
oleh benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maxilla,
fraktur laring/trakhea. Usaha uhtuk membebaskan airway harus
melindungi vertebra servikal (servical spine control), dimulai dengan
melakukan chin lift atau jaw trust. Jika dicurigai ada kelainan pada
vertebra servikalis berupa fraktur maka harus dipasang alat
immobilisasi serta dilakukan foto lateral servikal.
B : Breathing:

Memberikan oksigen lewat NRM 10 liter permenit karena

kesadaran menurun, pasien di scenario GCS 6. Trauma yang dapat
mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension
pneumothoraks, flailchest dengan kontusio paru dan open
 pneumotoraks. Sedangkan trauma yang dapat mengganggu ventilasi
dengan derajat lebih ringan adalah hematothoraks, simple
pneumothoraks, patahnya tulang iga, dan kontusio paru.

C. Circulation:

Cari sumber perdarahan yang robek dilakukan tindakan hecting

dan pasang infus jika banyak darah yang keluar.

a. Volume darah dan cardiac output

Perdarahan merupakan sebab utama kematian yang dapat
diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu
keadaan hipotensi pada trauma harus dianggap disebabkan oleh
hipovolemia sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian
maka diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik
penderita yang meliputi :
 Tingkat kesadaran
 Bila volume darah menurun, perfusi
otak dapat berkurang yang
mengakibatkan penurunan kesadaran.
 Warna kulit
 Wajah pucat keabu-abuan dan kulit
ekstremitas yang pucat merupakan
tanda hipovolemia.
 Nadi
 Perlu dilakukan pemeriksaan pada
nadi yang besar seperti arteri
femoralis atau arteri karotis kiri dan
kanan untuk melihat kekuatan nadi,
kecepatan, dan irama. Nadi yang
tidak cepat, kuat, dan teratur,
biasanya merupakan tanda
 normovolemia. Nadi yang cepat dan
kecil merupakan tanda hipovolemia,
sedangkan nadi yang tidak teratur
merupakan tanda gangguan jantung.
Apabila tidak ditemukan pulsasi dari
arteri besar maka merupakan tanda
perlu dilakukan resusitasi segera.
 Perdarahan
 Perdarahan eksternal dihentikan
dengan penekanan pada luka.
Sumber
 perdarahan internal adalah
perdarahan dalam rongga thoraks,
abdomen, sekitar fraktur dari tulang
panjang, retroperitoneal akibat
fraktur pelvis, atau sebgai akibat dari
luka dada tembus perut.

D : Disability/neurologic evaluation

Pada tahapan ini yang dinilai adalah tingkat kesadaran,

ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat atau
level cedera spinal. GCS / Glasgow Coma Scale adalah sistem
skoring sederhana dan dapat meramal outcome penderita.
Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi
atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan trauma
langsung.

E :Exposure:
 Dibebaskan semua apa yang menghalangi pasien, pakaian di
buka dan lainnya, supaya dilihat semua kemungkinan
cedera.pasang colar neck, paha kanan yang krepitasi sama tulang
belakang dicurigai patah tulang dai terlebih dahulu lakukan
pembidaian. Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya,
biasanya dengan cara menggunting dengan tujuan memeriksa dan
mengevaluasi penderita. Setelah pakaian dibuka penderita harus
diselimuti agar tidak kedinginan.

2. Seorang pasien tiba-tiba jatuh dan tidak sadar di depan ruang tunggu pelayanan
apotek rumah sakit. Perawat yang lewat depan ruangan tersebut tiba-tiba
melihat dan segera melakukan pertolongan, jelaskan langkah-langkah
pertolongan pasien tersebut menggunakan algoritme CPR AHA 2015
(DRSCAB)
1. Langkah-langkah pertolongan pertolongan dengan menggunakan
algoritme CPR AHA 2015
a. Danger : selalu periksa dulu apakah lingkungan aman ( penolong
dan korban).
b. Cek respon (responsiveness): panggil korban dengan suara keras
sambil menepuk bahu korban.
c. Jika korban/pasien tidak ada respon (tidak sadar) segera aktifkan
system emergency (aktivasi code blue) setelah itu kembali ke
korban untuk melakukan prosedur BHD yaitu (CAB), posisikan
korban, letakkan ditempat yang rata dank eras, posisikan penolong
sejajar bahu, disamping dada korban
d. Circulation: perhatikan nafas (tidak bernafas/bernafas tidak normal
(gasping=nafas satu-satu) dan periksa nadi karotis,
 periksa nafas dan nadi karotis dilakukan secara bersamaan
(tidak lebih dari 10 detik)
  raba dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah,
mulai dari meraba tulang krikoid, geser kearah lateral,
jangan melewati muskulus sternokledonastoideus.
 Jika nadi tidak ada lakukan RJP (high quality CPR)
o Lakukan kompresi dada 100-120x/menit
o Kedalaman minimal 5 cm (2 inc) tidak lebih dari 6
cm (2,4inc)
o Tekan kuat dan cepat
o Beri kesempatan dada mengembang, do not lean on
the chest after each compression
o Minimal interruption in chest compessions
o Jangan memberikan nafas terlalu cepat dan terlalu
banyak
o Ganti kompresor setiap 2 menit atau 5 siklus
o Jangan menghentikan kompresi jika tidak perlu,
interupsi kompresi tidak lebih dari 10 detik pada:
1) Cek irama atau cek nadi
2) Melakukan defibrilasi
3) Pergantian penolong (antara kompresor dan
ventilator)
4) Pemasangan ETT
e. Airway: periksa jalan nafas ( cros finger, sapuan jari) buka jalan
nafas korban/pasien dengan cara: tengadah kepala topang dagu (
head tilt chin lift)
f. Breating ( bantuan nafas):
 Beri nafas buatan sebanyak 2 kali sampai dada terlihat
mengembang untuk mendapatkan 500-600 cc
 Avoid excessive ventilation (jangan memberikan nafas
terlalu cepat dan terlalu banyak): distensi lambung -
muntah aspirasi, peningkatan tekanan intratorakal
venus rectumsurvival
  Pemberian nafas > 1 detik tiap nafas
 Perbandingan kompresi dan ventilasi 30:2
 Apabila sudah kembali ke siklus spontan, pemberian nafas
setiap 5-6 detik (10-12x/menit), evaluasi setiap 2 jam.

 Look: naik dan turunnya dinding dada

 Listen: udara yang keluar saat ekshalasi
 Feel: merasakan aliran udara yang menghembus di pipi
Bila pasien bernapas, posisikan pasien dalam posisi pemulihan.Bila
pasien tidak bernapas atau pernapasan tidak adekuat, berikan napas
buatan 2 kali.Setiap napas diberikan 1 detik dan terlihat menaikkan
dinding dada.

3. seorang pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sejam yang lalu dan dibawa
ke IGD dengan kesadaran menurun, tampak luka robek pada pelipis yang terus
mengeluarkan darah, suara napas gurgling dan tampak peningkatan vena
jugularis. Terlihat trakhea deviasi ke kanan dan nampak jejas di dada kiri
korban. Hasil pemeriksaan vital sign didapatkan BP; 90/60 mmHg, Hr;
112x/menit teraba lemah, RR; 30x/menit, T; 38oC, SPO2; 84% dan Skala Nyeri
berdasarkan BPS; 6.
Tampak pasien tidak membuka mata meski diberi rangsang nyeri, suara
mengerang dan tampak fleksi abnormal, teraba krepitasi pada paha kanan dan
pada tulang belakang.

Sebutkan diagnosis keperawatan yang muncul dari kasus diatas dan tuliskan
masing-masing 2 intervensi dari diagnosis yang ditemukan diatas.
Diagnosis keperawatan yang muncul
1) Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif, peningktana
permeabilitas kapiler, intake cairan kurang
Intervensi: tindakan
Observasi:
  Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit,
CRT)
 Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil

Terapeutik:

 Pertahankan jalan nafas paten

 Berikan oksigen untuk mmpertahankan saturasi oksigen
>94%

Kolaborasi:

 Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 liter pada

dewasa
 Kolaborasi pemberian infus cairan 20 ml/kgBB pada anak
2) Gangguan ventilasi spontan b/d penurunan fungsi ventrikel
Intervensi: tindakan
Observasi:
 Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas

Terapeutik:

 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan
3) Resiko syok b/d kekurangan cairan, sepsis
Intervensi: tindakan
Observasi:
  Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi napas, TD MAP)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

Terapeutik:

 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen

>94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, JP

Edukasi:

 Jelaskan penyebab/factor resiko syok

 Jelaskan tanda dan gejala awal syok

Kolaborasi:

 Kolaborasi pemberian IV, JP

 Kolaborasi pemberian transfuse darah, JP