STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

PADA ANAK 1-5 TAHUN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/12

Tanggal Terbit Ditetapkan di :

Kepala Dep. Keperawatan Anak

PROSEDUR TETAP

_____________________________

Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik

dengan memakai indera penglihatan, pendengaran, penciuman, dan
PENGERTIAN rasa untuk mendeteksi masalah kesehatan klien. Untuk pemeriksaan
fisik perawat menggunakan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi, dan
perkusi (Raylene M Rospond, 2009)

Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:

a. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien
b. Untuk menambah, mengkonfimasi, atau menyangkal data yang
diperoleh dalam riwayat keperawatan
TUJUAN c. Untuk mengkonfimasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan
d. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status
kesehatan klien dan penatalaksanaan
e. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari hasil asuhan

Mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada:

1. Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di
INDIKASI/SYARAT rawat
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
A. PERSIAPAN ALAT
1. Bengkok
PROSEDUR 2. Stetoskop
PELAKSANAAN 3. Tongue spatel
4. Bak steril kecil
5. Midline
6. Kassa/tissue
7. Pen light
8. Otoskope
B. PERSIAPAN PASIEN
1. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien dan
 keluarga klien
2. Mengatur posisi klien
C. PERSIAPAN LINGKUNGAN
1. Pengaturan ruangan/tempat
2. Menutup sampiran untuk menjaga privacy klien
D. PENATALAKSANAAN
1. Keadaan umum
a. Kesadaran GCS
Jenis Pemeriksaan Nilai
EYE (RESPON MEMBUKA MATA)
a. Spontan 4
b. Membuka mata saat diperntah atau mendengar suara 3
c. Membuka mata saat ada rangsangan nyeri 2
d. Tidak ada respon 1
VERBAL (RESPON VERBAL)
a. Berbicara mengoceh seperti biasa 5
4
b. Menangis lemah
3
c. Menangis karena diberi rangsangan nyeri 2
1
d. Merintih karena diberi rangsangan nyeri
e. Tidak ada respon
MOTORIK (GERAKAN)
6
a. Gerakan spontan
5
b. Menarik anggota gerak karena sentuhan 4
3
c. Menarik anggota gerak karena rangsangan nyeri
2
d. Fleksi abnormal 1
e. Ekstensi abnormal
f. Tidak ada respon

Interpretasi GCS :

1. Nilai GCS (15-14) : Composmentis

2. Nilai GCS (13-12) : Apatis
3. Nilai GCS (11-10) : Delirium
4. Nilai GCS (9-7) : Somnolen
5. Nilai GCS (6-5) : Sopor
6. Nilai GCS (4) : Semi Coma
7. Nilai GCS (3) : Coma
b. Pengkajian Nyeri Neonatal Unjury Pain Scale (NISP)
Ekspresi wajah
0 – Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1 – Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi
 wajah negatif)
Tangisan
0 – Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 – Merengek Mengerang lemah intermiten
2 – Menangis keras Menangis kencang, melengking teru
menerus
(catatan: tanpa suara diberi skor bila bayi
diintubasi)
Pola Napas
0 – Relaks Bernapas biasa
1 – Perubahan Nafas Terikan ireguler, lebih cepat dibanding
biasa, menahan napas, tersedak
Tungkai
0 – Relaks Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai
biasa
1 – Fleksi / Ekstensi
Tegang kaku
Tingkat Kesadaran
0 – Tidur / bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1 – Gelisah Sadar atau gelisah
Interpretasi:
Skor 0 Tidak perlu intervensi
Skor 1-3 Intervensi non-farmakologis
Skor 4-5 Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 Terapi opioid

c. Pengkajian Resiko Jatuh

Parameter Kriteria Nilai
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
Diagnosis
sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiarti 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
kognitif Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat 4
lingkungan tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 Jam 3
Dalam 48 jam 2
Sedasi / > 48 jam atautidak menjalani 1
Anestesi pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multipel: sedatif, obat 3
hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
medikanmentosa
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1
medikasi

Skor asesment risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11: risiko rendah
- Skor ≥ 12: risiko tinggi

2. Mengukur Tanda-Tanda Vital (Suhu, Respirasi, Nadi, Tekanan

Darah)
a. Suhu normal
36,50C-37,50C
b. Respirasi rata-rata berdasarkan usia
Umur Napas cepat bila
2 bulan - < 12 bulan > 50x/menit
1 tahun – 5 tahun > 40x/menit

c. Nadi rata-rata berdasarkan usia

a) Neonatus : 70-190 x/menit
b) 1 tahun : 80-160
c) 2 tahun : 80-130
d) 4 tahun : 75-115
e) 6 tahun : 75-110
d. Tekanan darah berdasarkan usia
Usia Sistolik (±2 SD) Distolik (±2 SD)
mmHg mmHg
Neonatus 80 (16) 45 (15)
6-12 bulan 90 (30) 60 (10)
1-5 tahun 95 (25) 65 (20)

3. Pengukuran Antropometri (LK, LD, PB, LP, BB)

4. Kulit:
a. Inspeksi:
a) Warna : Deviasi dari normal
Sianosis : kebiruan, Flushing : kemerahan,
Jaundice/ikterus : kuning, Pallor : Pucat
b) Ptekie
c) Vesikula : penonjolan kulit berisi cairan serosa
d) Pustula : penonjolan kulit berisi pus (infeksi bakteri,
abses)
 b. Palpasi
Texture : Halus/licin, lunak, flexibel
Turgor kulit :
a) Mencubit kulit secara ringan : membiarkannya kembali
b) Bila turgor kulit jelek : bekas cubitan kembali lama
dehidrasi berat, malnutrisi
c) Bila turgor kulit baik (normal) : bekas cubitan kembali
cepat
Kelembaban kulit:
a) Kelembaban berlebih : berkeringat, demam, hipoglikemia
b) Anhidrosis (kulit kering) : pada dehidrasi
Lesi
Edema
5. Kuku : warna, bentuk, keadaan kuku, CRT, Clubbing Finger
6. Kepala:
a. Rambut:
Warna, kualitas, ketebalan, distribusi, alopesia, rambut kering
rapuh kurang pigmen (kekurangan gizi, adanya kurang
tumbuh rambut dapat menunjukan adana malnutrisi, penyakit
hipotroidisme,efek obat,dan lain-lain)
b. Kulit Kepala :
Pembengkakan (caput : pada bayi,trauma kepala pada orang
dewasa),benjolan,lesi
c. Bentuk Kepala :
Simetris,cephal hematome, ukuran (bayi baru lahir : 32-38
cm), fontanel (Minor/UUK : menutup 1-2 bulan, Mayor/UUB
menutup 6 bulan) Normal fontanel : datar, Cekung: dehidrasi,
Cembung (membonjol) : encephalitis, meningoencephalitis.
d. Ukuran Lingkar Kepala:
Lingkar kepala yang lebih besar dari normal makrosefali :
penyakit hidrocephalus, sedangkan lingkar kepala kurang
darai normal mikrosefali
7. Wajah :
a. Asimetris wajah : paresis / paralisis fasialis
b. Pembengkakan wajah : infeksi lokal
c. Bentuk wajah : dismorfik (sindrom down)
d. Edema palpebra : sindroma nefrotik
e. Edema wajah (moon face) : penggunaan steroid jangka
panjang
8. Mata
a. Alis : ada diatas kedua mata , bergerak simetris, warna ,
distribusi,lesi,rontok.
b. Bulu mata : warna,kondisi tau distribusi,posisi,peradangan
(hordeolum)
c. Kelopak mata : warna,edema,lesi,posisi (Ectropion: kelopak
mata bawah tertarik kebawah oleh kareana penurunan
 elastisitas jaringan penunjang, entropion : kelopak mata atas
tertarik kedalam oleh karena relaksasi otot : abrasi kornea
d. Bola Mata
Dalam atau cekung : dehidrasi, menonjol/exopthalamus :
hypertyroid , tenggelam/enopthlamus : dehidrasi, penyakit
kronis.
e. Konjungtiva
Warna ( merah mudah,lembab, ada pembuluh darah kecil-
kecil, jernih), peradangan
f. Sclera
Warna (putih dan jernih) jaundice : kuning, glaucoma :
kebiru-biruan, benda asing,discharge, lesi
g. Cornea & Iris
Abrasi, kejernihan : licin dan transparant, cicin putih keabu-
abuan : arcus senilis, bitot spot : plaque keputih-putihan pada
kornea
h. Pupil
Bentuk (bulat), warna gelap, keruh, dan tidak berwarna:
katarak, reaksi pupil ( cahaya terang : miosis, cahaya
gelap :midriasis), refleks pupil (refleks cahaya, consensual
reaksion : spontan pupil yang tidak disinari akan mengecil,
reaksi akomodasi : klien dianjurkan untuk fokus pada satu
titik, titik menjauh : pupil akan berdilatasi/membesar, titik
mendekat : pupil mengecil )
9. Hidung
a. Struktur luar : ukuran, bentuk nares, simetris (lurus tidaknya
septum hidung), flaring (pengembangan cuping hidung),
discharge, edema

b. Struktur dalam : membrane mukosa warna (N: merah muda),

inflamasi, allergy, septum (N: tengah-tengah), warna,
exudate, edema, polyp

c. Palpasi polip

10. Telinga
a. Bentuk, letak daun telinga
b. Sekret yang keluar dari telinga
11. Mulut dan Pharing
a. Bibir : warna (N: merah muda), simetris (sudut dengan
sudut sejajar), kelembaban, lesi, ulkus, massa

b. Mukosa : Warna, Kelembaban, Lesi

c. Gigi : Carries, Letak, Warna, Posisi, Extraction sites (daerah

yang tidak ada gigi)
 a) Gigi susu 5 bulan : 12 bulan

b) 3 tahun : 20 gigi susu

c) Gigi tetap : mulai umur 6 tahun

d. Gusi : warna, edema, retracsi, pendrahan, lesi

e. Lidah : warna, posisi, ukuran, lesi, texture permukaan,

fisura/belahan, papilla/bintil-bintil, pergerakan, saliva

f. Pharynx : mukosa membrane, adanya edema faring, uvula,

tonsil

g. Reflex

a) GAG reflex, reflex menelan

12. Laring : Obstruksi laring

13. Leher :
Adanya tekanan vena jugularis, ada tidaknya masa dalam leher,
kulit leher, kelenjar Tyroid, kelenjar getah bening
14. Pemeriksaan Dada
a. Inspeksi:
Bentuk dada, kesimetrisan, gerakan dada, adanya deformitas
atau tidak
b. Palpasi:
Adanya penonjolan, pembengkakan

15. Pemeriksaan Paru

a. Inspeksi :
Kesimetrisan pengembangan paru, diameter antero-posterior
dan transversal, kelainan tulang belakang: lordosis, kiposis
dan skoliosis
b. Palpasi :
Pengembangan dada, adanya nyeri tekan, masa,
peradangan, kesimetrisan ekspansi paru
c. Perkusi :
Batas anterior dan posterior paru
d. Asukultasi :
Bunyi paru, suara nafas tambahan
16. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi:
Ictus kordis
b. Palpasi:
a) Area aorta
b) Area pulmonal
c) Area trikuspid
d) Area apikal
e) Pada prekordium dapat meraba ictus kordis : kuat angkat
f) Bila ada bising yang keras : teraba getaran (thrill)
 c. Perkusi:
a) Menilai konfigurasi jantung : tidak lagi banyak dilakukan
d. Auskultasi :
Suara jantung:
a) Suara jantung 1 (S1):
 Suara getaran akibat menutupnya katup mitral dan
katup trikuspid
 Paling baik terdengar pada sisi sternum kiri bawah
b) Suara jantung 2 (S2):
 Suara penutupan katup aorta dan katup pulmonal
 Dapat terdengar mendua (split) saat inspirasi, saat
ekspirasi terdengar tunggal: split tak konstan
c) Suara jantung 3 (S3)
 Getaran yang lemah, nada rendah : terjadi akibat
getaran darah yang mengalir cepat dari atrium ke
ventrikel pada saat permulaan diastole
 Terdengar paling baik di apeks pada posisi miring
 Normal pada anak
d) Suara jantung 4 (S4)
 Sangat sulit terdengar
e) Irama gallop
 Kombinasi terdengarnya S3 atau sumasi S3 dan S4
dengan takikardi
 Terjadi pada gagal jantung
f) Bising
 Suara yang ditimbulkan karena turbulensi aliran
darah melalui jalan abnormal atau daerah yang
menyempit
 Menentukan: derajat, lokasi punctum maksimum,
bentuk bising, penjalaran
Derajat bising:
 Derajat 1 : lemah, hanya terdengar bila menahan
 Derajat 2 : lemah, tapi mudah didengar
 Derajat 3 : cukup keras, tidak menimbulkan
getaran
 Derajat 4 : bising keras, ada getaran
 Derajat 5 : bising sangat keras, bila stetoskop
diangkat tidak terdengar
 Derajat 6 : bising sangat keras, masih terdengar
bila stetoskop diangkat 1 cm di atas dinding dada
17. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi :
Kulit, umbilikus, bentuk, simetris, pembesaran organ, adanya
masa, adanya pulsasi
b. Auskultasi
Bising usus, desiran aorta, arteri renalis, arteri iliaka, arteri
fermoralis, friction rubs
 c. Perkusi :
Timpani
d. Palpasi :
Adanya masa dan nyeri tekan, palpasi hepar, palpasi limpa,
palpasi ginjal
18. Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi:
Kulit, pembengkakan, simetrisitas, kuku, polidaktili, sindaktili
b. Palpasi:
Edema, capilari refill time (CRT)
c. Reflek bisep, trisep, achiles, patela dan babinski
19. Pemeriksaan genetalia wanita dan pria
Genitalia wanita
a. Inspeksi:
Labia klitoris, orifisium uretra, introitus vagina,
keluaran/cairan
b. Palpasi:
Adanya pembesaran atau nyeri tekan
Genitalia pria
1) Penis
a. Inspeksi:
Perkembangan penis dan kulit serta rambut pada bagian
dasarnya, prepusium, gland penis, meatus uretral,
mikropenis, hipospadia, fimosis, hernia, hidrokel
b. Palpasi
Adanya lesi yang terlihat, korpus penis
2) Skrotum dan isinya
a. Inspeksi : kontur dari skrotum, kulit skrotum
b. Palpasi : testis perhatikan adanya benjolan, adanya nyeri
tekan
1. Buka sarung tangan, bereskan alat-alat
EVALUASI
2. Cuci tangan
3. Rapikan pasie dan beri posisi yang nyaman
4. Mengucapkan salam
5. Dokumentasi hasil tindakan
Ruang Rawat Inap Anak
UNIT TERKAIT

Aryasa, T. 2017. Penilaian Nyeri. Denpasar: Fakultas Kedokteran

REFERENSI
Universitas Udayana RSUP Sanglah Denpasar.
Alimul, Aziz H. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku I.
Jakarta: Salemba Medika
Indriono, Arik. 2013. Pengkajian Pemeriksaan Fisik. Tersedia di:
http://stikesmuhammadiyahpringsewu.blogspot.com/2012/09/konsep-
pemeriksaan-fisik-dan-proses.html