Laporan Kasus Ilmu Penyakit Anak

Gastroentritis

Sebagai Diskusi Kasus Modul 8.2 Kepaniteraan Junior

Disusun oleh:
Galih Teja Sukma H
NIM: 1511201019

Program Studi PendidikanDokter

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Abdurrab
Pekanbaru
2019
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : YHN Nama ayah :-

Usia :16 Tahun Usia :-

Jeniskelamin : Laki-laki Pendidikan :-

Alamat : Jl.Lili Pekerjaan :-

Nama Ibu :-

Usia :-

Tanggal masuk RS : 29 April 2019 Pendidikan :-

Nomor Rekam Medis: Pekerjaan :-

Tanggal pemeriksaan : 29 April 2019

II. ANAMNESIS
Pasien datang ke puskesmas (poli anak dan remaja) mengeluhkan
mencret mules-mules sudah 2 hari. Mencret 6 kali dalam sehari berbentuk
cair tidak berdarah, disertai mual muntah sudah 2 kali, dan tidak ada
demam.
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama : Mencret

2. Riwayat penyakit sekarang : mules-mules mencret cair tidak

disertai darah sudah 2 hari, BAB 6x dalam sehari. Disertai mual
muntah
3. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada yang mengeluhkan sakit yang
sama

4. Riwayat pribadi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

i. Riwayat kehamilan :- (tidak ditanyakan)
ii. Riwayat persalinan : - (tidak ditanyakan)
iii. Riwayat pascalahir : - (tidak ditanyakan)

5. Riwayat makanan : sebelumnya tidak ada makan makanan

yang pedas.

6. Pertumbuhan dan perkembangaanak

i. Pertumbuhan : (dbn)
ii. Perkembangan psikomotor
 Motorik kasar : (dbn)
 Motorik halus : (dbn)
 Bicara : (dbn)
 Sosial : (dbn)
iii. Mental /Intelegensia: Baik
iv. Emosi dan perilaku : Baik
7. Imunisasi (Lengkap)
BCG :……..hari skar :…….x…….mm di :…………
DPT :…….kali umur di :………….
:………………...
Polio : …...kali umur : di:…………..
………………...
Hep B :….....kali umur : di :…………..
…………………
Campak :…...kali umur di :………….
:………………….
 Booster :

Simpulan : Pada pasien saat ditanyakan imunisasi, didapatkan data pasien

imunisasi lengkap dilakukan.

8. Riwayat penyakit dahulu

i. Penyakit
a. Diare : tidak ada
b. Campak : tidak ditanyakan
c. ISPA : tidak ada
d. Parotitis : tidak ditanyakan
e. Hepatitis : tidak ditanyakan
f. Demam tifoid : tidak ada
g. Malaria : tidak ada
h. Demam berdarah : Tidak ada
ii. Riwayat rawat inap : tidak ada
iii. Riwayat operasi : tidak ada

9. Sosial ekonomi dan lingkungan

i. Sosial ekonomi : - (tidak ditanyakan)
ii. Lingkungan : - (tidak ditanyakan)

10. Anamnesis sistem

i. Sistem serebrospinal : dbn
ii. Sistem kardiovaskuler : dbn
iii. Sistem respirasi : dbn
iv. Sistem gastrointestinal : dbn
v. Sistem urogenital : dbn
vi. Sistem integumentum : dbn
vii. Sistem muskuloskeletal: dbn
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum (dilakukan pada tanggal) : 29 April 2019, Jam : 09.30

1. Kesan umum : Komposmentis

2. Tanda utama
i. Nadi : 70x permenit
ii. Pernapasan : tidak dilakukan
iii. Tekanandarah : 100/80
iv. Suhu : 37’C
3. Status gizi
i. Berat badan : 58 kg
ii. Panjang badan : 170 cm
iii. Lingkar kepala : tidak dilakukan
iv. Lingkar lengan atas : tidak dilakukan
4. Integumentum : tidak dilakukan
5. Muskuloskeletal : tidak dilakukan

Pemeriksaan khusus

1. Leher : (tidak dilakukan)

2. Thoraks : (tidak dilakukan)
Jantung : (tidak dilakukan)
Paru-paru : dbn
Depan : tidak ada ronki atau wheezing
Belakang : tidak ada ronki atau wheezing
3. Perut
Inspeksi : dbn
Auskultasi : peristaltik usus meningkat
Palpasi
Hati : (tidak dilakukan)
 Lien : (tidak dilakukan)
Perkusi : (tidak dilakukan)

4. Anogenital
a. Anus :(tidak dilakukan)
b. Genital : (tidak dilakukan)

5. Ekstremitas : (tidak dilakukan)

Tungkai Lengan

Kanan kiri Kanan kiri

a. Gerakan :(tidak dilakukan)

b. Kekuatan :(tidak dilakukan)
c. Tonus :(tidak dilakukan)
d. Trofi :(tidak dilakukan)
e. Refleks fisiologis :(tidak dilakukan)
f. Refleks patologis :(tidak dilakukan)
g. Klonus :(tidak dilakukan)
h. Tanda meningeal :(tidak dilakukan)
i. Sensibilitas : (tidak dilakukan)

6. Kepala
a. Bentuk : dbn
b. Rambut : dbn
c. Ubun-ubun : (tidak dilakukan)
d. Mata : tidak tampak cekung
e. Hidung : dbn
f. Telinga : dbn
g. Mulut : tampak kering
h. Tenggorokan : dbn
i. Gigi : dbn
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DASAR
Darah : (tidak dilakukan)
Urin : (tidak dilakukan)
Feses : (tidak dilakukan)

V. RINGKASAN DASAR
a. Anamnesis
Pasien datang ke puskesmas (poli anak dan remaja) mengeluhkan
mencret mules-mules sudah 2 hari. Mencret 6x dalam sehari
berbentuk cair tidak berdarah, disertai mual muntah.
b. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum komposmentis, berat badan 58 kg, tinggi badan 170
cm, tekanan darah 100/80, suhu 37’C, peristaltik usus meningkat.
c. Laboratorium
Darah : (Tidak dilakukan)
Urin : (Tidak dilakukan)
Feses : (Tidak dilakukan)

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif : Mencret

Masalah inaktif : - (tidak ada)

VII. PENYEBAB MASALAH / DIAGNOSIS BANDING

a. Gastroentritis
b. Gastritis
c. Apendisitis

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

a. Rencanapemeriksaan / penegakan diagnosis
 (Tidak ada)
b. Rencanaterapi
a. Omeprazole
b. Oralit
c. Zinc
d. B-Komplek
c. Rencana perawatan
(tidak dilakukan)
d. Rencana diet
(tidak dilakukan)
e. Rencana edukasi
a. Istirahat yang cukup
b. Banyak minum air putih
c. Obat dimakan teratur

IX. DIAGNOSIS KERJA

Gastroentritis tanpa dehidrasi

X. TERAPI
Omeprazole
Oralit
Zinc
B-Komplek

XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : Bonam
b. Quo ad sanam : Bonam
c. Quo ad fungsionam : Bonam
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Gastroentritis adalah kondisi yang ditandai dengan peradangan pada
saluran pencernaan yang melibatkan lambung dan usus kecil, sehingga
mengakibatkan kombinasi diare, yaitu buang air besar lembek atau cair, dapat
bercampur darah atau lendir, dengan frekuensi 3 kali atau lebih dalam waktu
24 jam, dan disertai muntah, dan sakit serta rasa tidak enak di perut (4,6).

B. Epidemiologi
Diperkirakan di dunia, anak-anak dibawah 5 tahun banyak mengalami
episode diare, yang menyebabkan 124 juta kunjungan klinik, 9 juta rawat inap,
dan 1,34 juta kematian. Anak-anak di Amerika Serikat rata-rata mengalami
1,3 -2,3 episode diare setiap tahun. Di Amerika Serikat gastroentritis akut
menyumbang lebih dari 1,5 juta kunjungan rawat jalan, 220.000 rawat inap
setiap tahun (1).

C. Etiologi
Mengidentifikasi agen etiologi yang bertanggungjawab untuk
gastroenteritis akut jarang merubah penatalaksanaan/manajemen. Penyebab
paling umum gastroenteritis akut pada anak-anak, baik di negara maju maupun
berkembang yaitu virus. Rotavirus mewakili patogen virus paling penting di
seluruh dunia, bertanggung jawab atas 37% kematian terkait diare. (1)
Selain virus, 2-10% dari semua kasus gastroenteritis anak disebabkan oleh
bakteri. Bakteri tersering menjadi penyebab gastroenteritis yaitu Salmonella,
shigella, dan EHEC (Enterohemoragic Escheria Coli).(1)
D. Patofisiologi (2)

Patogen penyebab (Virus dan bakteri) berinfiltrasi pada saluran

pencernaan, infiltrasi patogen tersebut akan menyebabkan peradangan pada
saluran pencernaan, peradangan tersebut menstimulus saraf afferent visceral
yang akan menimbulkan nyeri abdominal. Selain itu toksin patogen tersebut
dapat menstimulasi enteric/usus untuk mensekresi klorida, dan bersama
dengan interaksi patogen dengan sistem saraf enteric mengakibatkan
meningkatnya sekresi cairan gastrointestinal sehingga muncul keluhan diare.
Infiltrasi patogen tersebut juga dapat menimbulkan kerusakan pada
aktifitas dan struktur brush border, mengakibatkan gangguan penyerapan zat
dalam usus kecil sehingga secara osmotik zat aktif masuk ke usus besar dan
mengakibatkan kelebihan kapasitas reabsorpsi air di usus besar, maka muncul
keluhan diare dengan konsistensi cair.
Kerusakan yang terjadi pada brush border tersebut mengakibatkan sel
enterochromaffin melepaskan 5HT yang mengaktivasi chemoreseptor trigger
 zone (area postrema) dan menstimulasi pusat muntah (Lateral reticular
formation), sehingga muncul manifestasi klinis mual/muntah (2).

E. Manifestasi Klinis
Pasien dengan gastroenteritis dapat menimbulkan beberapa gejala klinis
diantaranya mengeluhkan diare, nyeri pada bagian abdominal, dan mual atau
muntah. Selain itu dapat juga disertai adanya tanda dehidrasi (penurunan
berat badan, lemas, mata tampak terlihat cekung, turgor kulit buruk). (1,2)

F. Pemeriksaan Penunjang
Tidak perlu dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien gastroenteritis.
Pemeriksaan penunjang hanya diindikasikan apabila dicurigai adanya
penyebab lain yang mungkin mendasari keluhan ataupun untuk menentukan
derajat dehidrasi. (1)
a. Pemeriksaan laboratorium
Sebagian besar anak anak yang mengalami gastroenteritis tidak
memrlukan tes laboratorium (tes serum atau urin) karena tidak mungkin
dapat menentukan tingkat dehidrasi. Kultur tinja diindikasikan apabila anak
dicurigai mengalami disentri, dan memiliki riwayat perjalanan ke daerah
endemik.(1).
c. Pemeriksaan radiologis
Tidak diindikasikan pada penatalaksanaan gastroenteritis. Hanya
diindikasikan jika pemeriksa mencurigai bahwa diagnosisnya selain
gastroenteritis berdasarkan riwayat dan temuan pemeriksaan fisik (1).

G. Diagnosis
Penegakan diagnosis gastroenteritis berdasarkan tanda-tanda dan gejala
(3)
yang dialami/dikeluhkan oleh pasien. . Pada gastroenteritis perlu juga
diperhatikan kemungkinan dehidrasi pada pasien. Ada beberapa tingkat
(1)
dehidrasi yaitu, dehidrasi berat, ringan, dan tidak dehidrasi . Berikut
tandanya ;
 Dehidrasi Berat Adanya 2 dari tanda berikut :
 Lesu atau tidak sadarkan diri
 Mata cekung
 Tidak mau minum
 Pinch skin kembali sangat
lambat
Dehidrasi Ringan Adanya 2 dari tanda berikut :
 Gelisah, mudah tersinggung
 Mata cekung
 Merasakan haus, dan selalu
ingin banyak minum
 Pinch skin kembali perlahan
Tidak dehidrasi Tidak ada tanda tanda diatas

H. Diagnosis Banding
Gastritis Akut Appendisitis Akut
Definisi Istilah yang digunakan Peradangan akut dan
untuk menjelaskan infeksi apendiks
adanya inflamasi pada vermiformis,
mukosa lambung. (9) merupakan penyebab
paling umum nyeri
perut. (10)
Manifestasi Klinis  Ketidaknyamanan  Nyeri pada bagian
pada daerah kanan bawah perut
epigastrium  Diikuti mual
 Mual, muntah, muntah
kehilangan nafsu  Diare, dengan feses
makan lunak dengan
 Kadang muncul nyeri volume kecil
perut akut, demam,  Demam ringan
 menggigil, dan
cegukan

I. Penatalaksanaan
Penanganan utama untuk gastroenteritis pada anak-anak maupun orang
dewasa adalah dengan rehidrasi baik secara oral (Oral Rehidration Therapy)
ataupun jika diperlukan melalui jalur intravena apabila adanya penurunan
kesadaran dan dehidrasi berat.(5). Adapun tujuan farmakoterapi pada
gastroenteritis adalah untuk mengurangi morbiditas, mencegah komplikasi,
dan memberikan profilaksis. WHO merekomendasikan pemberian zinc (10-
20mg/hari selama 10-14 hari). Kemudian terapi andalan lain yaitu pengobatan
dengan antiemetik dan antibiotik (umumnya tidak diindikasikan), termasuk
juga untuk pencegahan dengan vaksin rotavirus (1).
Salah satu obat antiemetik yang dapat diberikan pada pasien pediatrik
gastroenteritis adalah sebagai berikut (1);
 Domperidone, dosis 10 mg 3x sehari
 Ondansetron, dosis 8 mg 2x sehari

J. Prognosis
Prognosis tergantung pada kondisi saat pasien datang, ada tidaknya
komplikasi, dan pengobatannya, sehingga umumnya prognosis dubia ad
bonam. Bila kondisi saat datang dengan dehidrasi berat, prognosis dapat
dubia ad malam (6).
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Anamnesis
Pasien datang ke puskesmas (poli anak dan remaja) mengeluhkan
mencret, mules-mules (rasa tidak nyaman diperut) sudah 2 hari. Mencret
6 kali dalam sehari berbentuk cair tidak berdarah, disertai mual muntah
sudah 2 kali, dan tidak ada demam. Berdasarkan hasil anamnesis tersebut
pasien mengeluhkan mencret lebih dari 3 kali dalam sehari dan disertai
adanya mual dan muntah sudah 2 kali ini. Maka kemungkinan
diagnosisnya yaitu gastroenteritis, dan kemungkinan diagnosis banding
gastritis dan tifoid dapat disingkirkan.
A. Pada RPS, untuk pasien yang diduga gastroenteritis, pada anamnesis
keluhan yang muncul adalah diare disertai mual muntah, serta dan
mules-mules (rasa tidak nyaman diperut). Menurut Venita M.K
gastroenteritis ditandai dengan diare dengan frekuensi lebih dari 3 kali
dalam 24 jam, disertai dengan mual muntah, nafsu makan menurun,
dan rasa tidak nyaman pada perut.
B. Pada RPD, ketika menanyakan riwayat dahulu, pemeriksa
mendapatkan data bahwa pasien tidak pernah mengalami hal seperti
ini sebelumnya.
C. Pada RPK dan lingkungan, pemeriksa menanyakan riwayat keluarga
bahwa tidak ada yang sakit serupa di keluarganya.
D. Pada anamnesis sistem didapatkan keadaan pasien dalam batas
normal.

E. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, pemeriksa melakukan pemeriksaan suhu,
nadi, tekanan darah serta mendapatkan hasil dalam batas normal. Selain
itu pemeriksa juga melakukan pemeriksaan inspeksi pada bagian mata
tidak tampak cekung, dan melakukan inspeksi serta auskultasi pada
 bagian abdomen didapatkan peristaltik usus yang meningkat. Menurut Bar
dan smith, (2017) sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan mukosa, CRT
(Capillary Refil Time), dan laju pernafasan untuk menentukan tingkat
dehidrasi pada pasien gastroenteritis (7).
 Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB) gambaran klinisnya
turgor kurang, suara serak, pasien belum jatuh pada presyok. (8)
 Dehidrasi Sedang (hilang cairan 5-8% BB) turgor buruk, suara
serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, nafas cepat
dan dalam (8)
 Dehidrasi Berat (hilang cairan 8-10% BB) tanda dehidrasi sedang
ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot kaku, dan
sianosis. (8)

F. Pemeriksaan penunjang
(1)
Pada kasus pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. Menurut
Tidak perlu dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien
gastroenteritis. Pemeriksaan penunjang hanya diindikasikan apabila
dicurigai adanya penyebab lain yang mungkin mendasari keluhan
ataupun untuk menentukan derajat dehidrasi.
a. Pemeriksaan laboratorium
Kultur tinja diindikasikan apabila anak dicurigai mengalami
disentri, dan memiliki riwayat perjalanan ke daerah endemik.
c. Pemeriksaan radiologis
Hanya diindikasikan jika pemeriksa mencurigai bahwa
diagnosisnya selain gastroenteritis berdasarkan riwayat dan
temuan pemeriksaan fisik.

G. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Berdasarkan data yang diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaaan
fisik, maka diagnosis dan diagnosis banding dari keluhan pasien ini adalah :
 Gastroentritis Gastritis Akut Appendisitis Akut
Definisi kondisi yang Istilah yang digunakan Peradangan akut
ditandai dengan untuk menjelaskan dan infeksi
peradangan pada adanya inflamasi pada apendiks
saluran pencernaan mukosa lambung. (9) vermiformis,
yang melibatkan merupakan
lambung dan usus penyebab paling
kecil. (4) umum nyeri perut.
(10)
Manifestasi  diare, dengan  Ketidaknyamanan  Nyeri pada
Klinis feses cair pada daerah bagian kanan
 Nyeri/rasa tidak epigastrium bawah perut
nyaman pada  Mual, muntah,  Diikuti mual
bagian kehilangan nafsu muntah
abdominal, makan  Diare, dengan
 Mual dan  Kadang muncul feses lunak
muntah. nyeri perut akut, dengan
 dapat disertai demam, menggigil, volume kecil
adanya dan cegukan  Demam
penurunan berat ringan
badan, lemas,
mata tampak
terlihat cekung.
(1,2)
H. Terapi

Pada kasus ini pasien mendapatkan terapi zinc, oralit, omeprazole, dan
B-komplek. Sesuai dengan rekomendasi World Health Organization (WHO)
pada pasien gastroenteritis direkomendasikan pemberian zinc (10-20mg/hari
selama 10-14 hari). Kemudian terapi andalan lain yaitu pengobatan dengan
antiemetic, dan antibiotik (umumnya tidak diindikasikan), termasuk juga
(1)
untuk pencegahan dengan vaksin rotavirus . Selain itu penanganan utama
untuk gastroenteritis pada anak-anak maupun orang dewasa adalah dengan
rehidrasi baik secara oral (Oral Rehidration Therapy) ataupun jika
diperlukan melalui jalur intravena apabila adanya penurunan kesadaran dan
(5)
dehidrasi berat . Sebaiknya sesuai dengan yang direkomendasikan WHO
pada pasien diberikan antiemetik untuk pengobatan gejala mual &
muntahnya.
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Gastroenteritis adalah peradangan pada saluran pencernaan yang melibatkan

lambung dan usus kecil, sehingga mengakibatkan kombinasi diare, yaitu
buang air besar lembek atau cair, dapat bercampur darah atau lendir, dengan
frekuensi 3 kali atau lebih dalam waktu 24 jam, dan disertai muntah, dan sakit
serta rasa tidak enak di perut.
2. Pada pasien ini gejala gastroenteritis yang ditemukan yaitu diare dengan feses
cair diesertai mual muntah dan rasa tidak nyaman di bagian perut.
3. Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien berupa terapi rehidrasi dengan
memberikan oralit, zinc, dan omeprazole sebagai penetral asam lambung
(Proton Pump Inhibitor), serta diberikan B-komplek sebagai tambahan
multivitamin.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Randy P Prescilla et al. (2018). Pediatric Gastroenteritis Workup. Emedicine,

Medscape. Diakses 4 mei 2019, dari
https://emedicine.medscape.com/article/931-workup#c5
2. Nicholas Monfries, 2015. Pathogenesis and cilinical findings Gastroenteritis.
thecalgaryguide. Diakses 4 mei 2019, dari :
https://calgaryguide.ucalgaryguide.ucalgary.ca/gastroenteritis-pathogenesis-and-
clinical-findings/

3. Webber, Roger (2009). Communicable disease epidemiology and control : a

global perspective (edisi 3). Walingford, Oxfordshire: Cabi. Hlm. 79. ISBN 978-
1-84593-504-7.

4. Singh, Amandep (2010). “Pediatric Emergency Medicine Practice Acute

Gastroentritis” Emergency Medicine Praktis. Diakses 4 mei 2019, dari
https://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=229

5. King CK, Glass R, dan Bresee Js, (2003). “Managing acute gastroenteritis
among children : Oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy”.
MMWR Recomm Rep. 52 (RR-16): 1-16. Diakses 4 mei 2019, dari :
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm

6. Venita, M. K. Diare. Dalam Tanto, C., et al. 2014. Kapita Selekta Kedokteran
Essential Medicine. Jakarta: media aesulapius.

7. Bar,w. and smith, a. (2017). Dalam putu desak. 2017. Diakses 5 april 2019, dari
:
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/6534992ca733a93f253e1
89f1c466fb3.pdf

8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setati S. Buku Ajar Ilmu

Penyakit dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009.

9. Wehbi, M et al. (2018). Acute Gastritis. Emedicine, Medscape. Diakses 4 mei

2019, dari https://emedicine.medscape.com/article/175909-overview#a4

10. Alder, C adam et al. (2018). Pediatric Appendicitis. Emedicine, Medscape.

Diakses 4 mei 2019, dari https://emedicine.medscape.com/article/926795-
overview