FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) : (Tn. S)
2. Umur KK : (46 thn)
3. Alamat dan No. Telepon : Ds. Sukaurip
4. Pekerjaan KK : Pekerja di sebuah bangunan di luar negeri
5. Pendidikan KK : SLTA
6. Tanggal Pengkajian : 5 Juni 2016
7. Komposisi Keluarga :-

No Nama Jumlah Keluarga Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan

. Dengan KK

1. Tn. S L Suami 46 SLTA Wiraswasta

Tahun
2. Ny. N P Istri 36 S1 Guru
Tahun

3. An. R L Anak 8 Tahun SD -

Genogram : (3 Generasi)
 Keterangan gambar :

: ​perempuan

: laki – laki

: abortus

: perempuan meninggal

: laki – laki meninggal

: tinggal serumah

: cerai

: pasien

: garis hubungan keluarga

8. Status Imunisasi : Seluruh keluarga lengkap

 9. Tipekeluarga : Keluarga inti
10. Suku : Jawa
11. Agama : Islam
12. Status Sosek Keluarga : Kepala keluarga, pendapatan tidak tentu.

Bisa2-3 juta perbulan

13. Aktivitas Rekreasi Keluarga : Kadang-kadang pergi piknik, sering menonton Tv dan mendengarkan radio
II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini : Sosialisasi anak dengan tetangga, sekolah dan lingkungan. Mempertahankan keintiman
keluarga serta memenuhi kebutuhan dan biaya kehidupan yang semakin meningkat
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : -
3. Riwayat Kesehatan kelurga Inti : Memiliki penyakit keturunan dari pihak keluarga suami dan melakukan pelayanan kesehatan yang
biasa digunakanya itu obat-obatan tradisional serta pengalaman-pengalaman pelayanan kesehatan dengan pergi keklinik
4. Riwayat keluarga sebelumnya : -
III. Lingkungan
1. Karakteristik Rumah : Luas rumah sedang, type rumah sederhana, jumlah ruangan 6 (kamar 2, ruang tv, ruang tamu, dapur dan
kamar kecil), jumlah jendela 6, jarak septic tank dengan sumber air dekat, sumber air minum yang digunakan air bersih atau kran,
denah rumah dapat ditemukan :
Perempatan Balongan

Jalan raya

Salon

Denah lokasi

Denah rumah

DAPUR
 KAMAR 2

RUANG TV

KAMAR 1 RUANG TAMU

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : Kurang akrab dengan masyarakat. Tidak ada kebiasaan yang dilakukan dengan
tetangga, lingkungan fisiknya bersih, Aturan atau kesepakatan penduduk setempat dengan baik diterima, budaya setempat tidak
memepengaruhi kesehatannya
 3. Mobilitas geografis keluarga: Tidak pernah kebiasaaan berpindah tempat
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Waktu libur atau sesekali berkunjung kerumah keluarga jauh atau dekat
atau interaksi dengan masyarakat disekeliling masih terjalin dengan baik
5. Sistem pendukung : istri dan anak tunggalnya sehat, tidak mempunyai fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan.
Adanya dukungan dari anggota keluarga dan fasilitas social serta dukungan dari masyarakat yang mendukungnya.
IV. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Stuktur peran
4. Nilai dan norma budaya
V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif
a. Gambaran diri anggota keluarga
b. Perasaan memiliki dan dimiliki keluarga
c. Dukungan keluarga terhadap anggota keluarga yang lain
d. Kehangatan dalam keluarga
e. Bagaimana mengembangkan sikap saling menghargai
2. Fungsi Sosialisai
 a. Tingkat pendidikan
b. Hubungan antara keluarga
c. Hubungan dengan orang lain
d. Kegiatan organisasi sosial
e. Keadaan ekonomi
3. Fungsi Biologis
a. Keadaan kesehatan keluarga
b. Kebersihan perseorangan
c. Penyakit yang sering diderita
d. Penyakit keturunan, penyakit menular dan kronis
e. Kecacatan
f. Pola makan
g. Pola istirahat
4. Fungsi Psikologis
a. Keadaan emosi
b. Kebiasaan yang tidak sesuai dengan pola hidup sehat
c. Pengambilan keputusan
d. Ketergantungan obat/bahan-bahan lain
 e. Mencari pelayanan kesehatan
5. Fungsi Spiritual
a. Ketaatan beribadah
b. Keyakinan kesehatan
6. Fungsi Kultural
a. Adat yang mempengaruhi kesehatan
b. Tabu-tabu
7. Fungsi Reproduksi
8. Fungsi Ekonomi
9. Fungsi Perawatan Keluarga
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Membuat kuputusan tindakan kesehatan yang tepat
c. Memberi perawatan pada keluarga yang sakit
d. Mempertahankan atau menciptakan suasana rumah yang sehat
e. Menpertahankan dengan menggunakan fasilitas kesehatan
VI. Stress dan Koping Keluarga
1. Stresor jangka pendek
2. Stresor jangka panjang
 3. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
4. Strategi koping yang digunakan
5. Strategi adaptasi disfungsional
VII. Harapan Keluarga Terhadap Perawat
1. Persepsi keluarga terhadap masalah
2. Harapan keluarga terhadap masalah

VIII. Pemeriksaan Fisik

No Pemeriksaan

1 TTV

2 Kepala

3 Mata
4 Hidung dan mulut

5 Telinga

6 Leher

7 Dada

8 Abdomen

9 Ekstremitas

10 Kulit
IX. ANALISA DATA

Nama KK : Tn. S

Umur : 46 tahun

Data Fokus Tipologi Masalah Etiologi

Ds : Gangguan persepsi sensori

- Pasien mengatakan pendengaran
telinganya berdengung
- Pasien mengatakan
telinga kanannya
mengalami gangguan
pendegaran
- Pasien mengatakan
telinganya berdengung
yang menyebabkan sulit
tidur

Do :
- Pasien tampak kurang
jelas mendengarkan
suara

Ds : Ketidakseimbangan nutrisi
- Pasien mengatakan kurang dari kebutuhan tubuh
mual jika makan
- Pasien mengatakan
muntah ketika makanan
masuk
- Pasien maengatakan
tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan
hanya sedikit
menghabiskan porsi
makannya

Do :
- Pasien tampak tidak
nafsu makan
- Bising usus normal
18x/menit
- BB pasien mengalami
penurunan
BB sehat = 75 kg
BB sakit = 60 kg

Ds : Risiko penurunan perfusi

- Pasien mengatakan jantung
mempunyai riwayat
keturunan hipertensi
dari kedua orangtuanya
- Pasien mengatakan
kadar kolesterolnya
tinggi

Do :
- TD pasien : 160/100
mmHg
- Kadar kolesterol pasien:
216 mg/dL

Ds : Koping individu tidak

- Pasien mengatakan efektif
stres dengan penyakit
yang dialaminya karena
lama sekali sembuh
- Pasien mengatakan
ingin cepat sembuh

Do : -
Ds : Gangguan citra tubuh
- Pasien mengatakan
malu untuk keluar
rumah
- Pasien mengatakan
jarang berinteraksi
dengan lingkungan
sekitar
- Pasien mengatakan
malu karena mengalami
penurunan pendengaran

Do :
- Pasien tampak menutup
diri
- Pasien tampak sering
melamun

Ds : Keruskan memori
- Pasien mengatakan
mudah sekali lupa akan
 kejadian yang baru saja
terjadi
- Pasien mengatakan
sering sekali lupa
- Pasien mengatakan
sering lupa karena
penyakit gangguan
telinganya sudah
menjalar ke otak

Do : -

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. Gangguan persepi sensori pendengaran berhubungan dengan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
3. Risiko penurunan perfusi jantung berhubungan dengan
4. Koping indvidu tidak efektif berhubungan dengan
5. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan
6. Keruskan memori berhubungan dengan
 XI. SKORING MASALAH

1. Gangguan Persepsi Sensori Pendengaran berhubungan dengan

No Kriteria Perhitungan Nila Pembenaran

i

1 Sifat Masalah Alasan memilih salah satu sifat masalah tidak atau kurang
3x1 1 sehat karena masalah tersebut sudah terjadi pada Tn. S yang
Tidak/ Kurang Sehat
3 ditandai dengan telinga berdengung, pendengaran telinga
Ancaman
sebelah kanan berkurang
Krisis
2 Kemungkinan Masalah Dapat Diubah - Alasan memilih kemungkinan masalah dapat diubah
Mudah 2x2 2 yakni mudah karena Tn. S sudah mengurangi
Sebagian 2 makan-makanan yang tinggi kolesterol
Tidak Dapat - Tn. S mengetahui karena kadar kolesterolnya tinggi
tersebut telinganya jadi terganggu pendengarannya dan
sudah menjalar ke bagian syaraf telinga
 - Tn. S sudah berobat ke dokter serta meminum obat
resep dokter dan obat herbal
- Biaya pengobatan dibiayai oleh istri Tn. S karena Tn. S
untuk sementara waktu tidak bekerja dulu
- Jarak rumah Tn. S dengan pelayanan kesehatan sekitar
- Transportasi yang digunakan adalah dengan kendaraan
bermotor pribadi

3 Potensial Masalah yang Dapat dicegah - Masalah kesehatan yang dialami Tn. S sedang dalam
Tinggi 2x1 0,67 proses penyembuhan
Cukup 3 - Keluarga besar sangat membantu dalam proses
Rendah penyembuhan penyakit Tn. S
- Masalah yang dihadapi cukup lama dimulai dari Tn. S
pulang dari kerja di Malaysia hingga sekarang

4 Menonjolnya Masalah - Pandangan keluarga terhadap masalah yang dihadapi

Segera 3x1 1,5 yakni keluarga langsung membawa Tn. S ke pelayanan
Tidak Segera 2 kesehatan
Tidak dirasakan
 Total Nilai 5,17

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis

N Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran

o

1 Sifat Masalah Alasan memilih salah satu sifat masalah krisis

1x1 0,3 karena masalah tersebut sudah dalam proses
Tidak/ Kurang Sehat
3 pemulihan yang terjadi pada Tn. S yang ditandai
Ancaman
dengan nafsu makan sudah membaik, Tn. S tidak
Krisis
mual dan muntah dan asupan nutrisi sedikit mulai
terpenuhi kembali
2 Kemungkinan Masalah Dapat Diubah - Tn. S mengetahui dan mengakui bahwa Tn.
Mudah 1x2 1 S tidak makan selama 10 hari dan memenuhi
Sebagian 2 kebutuhan tubuh dengan cairan melalui
Tidak Dapat intravena maka akan menyebabkan
gangguan pada lambung selama kerja. Tn. S
juga gemar memakan makanan yang pedas
serta berkolesterol tinggi. Tn. S juga stress
memikirkan penyakit pada telinganya yang
menurutnya lama sembuh sehingga
mempengaruhi nafsu makan
- Tn. S dan keluarga sudah datang ke dokter
untuk mengatasi gangguan pada lambungnya
- Alasan memilih kemungkinan masalah dapat
diubah sebagian karena Tn. S masih kurang
nafsu makan dikarenakan menu makanan
yang berbeda yakni tidak ada sambal dan
gorengan yang dianggap Tn. S dapat
membuat nafsu makannya bertambah.
 - Untuk menyembuhkan masalah gangguan
pada lambungnya Tn. S sudah meminum
obat dari resep dokter
- Biaya pengobatan dibiayai oleh istri Tn. S
karena Tn. S untuk sementara waktu tidak
bekerja dulu
- Jarak dari rumah Tn. S dengan pelayanan
kesehatan adalah sekitar
- Transportasi yang digunakan adalah dengan
kendaraan bermotor pribadi

3 Potensial Masalah yang Dapat dicegah - Gangguan lambung pada Tn. S sudah mulai
Tinggi 1 membaik karena Tn. S sudah tidak
Cukup 3x1 mengkonsumsi makanan yang pedas dan
Rendah 3 sudah bisa mengontrol tentang koping stres
yang diakibatkan penyakit telinganya
 - Istri Tn. S selalu menyemangati Tn. S
supaya tidak terlalu memikirkan penyakit
yang dideritanya dan selalu tetap berusaha.

4 Menonjolnya Masalah - Ketika Tn. S mengalami mual dan muntah

Segera 2x1 1 serta tidak nafsu makan, keluarga langsung
Tidak Segera 2 membawa Tn. S untuk memeriksakan ke
Tidak dirasakan pelayanan kesehatan

Total Nilai 3,3

 3. Risiko penurunan perfusi jantung berhubungan dengan

N Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran

o

1 Sifat Masalah Alasan memilih salah satu sifat masalah

3x1 1 tidak/kurang sehat karena masalah tersebut sudah
Tidak/ Kurang Sehat
2 terjadi pada Tn. S yang ditandai dengan tekanan
Ancaman
darah yang tinggi (hipertensi) yakni 160/100
Krisis
mmHg dan kadar kelesterol yang tinggi

2 Kemungkinan Masalah Dapat Diubah - Tn. S mengatahui bahwa penyakit hipertensi

Mudah 1x2 1 yang dialaminya adala penyakit keturunan
Sebagian 2 yang berasal dari kedua orangtuanya
Tidak Dapat disamping itu kebiasaan Tn. S yan gemar
memakan gorengan hampir setiap hari
- Tn. S langsung datang ke pelyanan
kesehatan untuk mengatasi masalah penyakit
yang dialaminya
- Alasan memilih kemungkinan masalah dapat
diubah sebagian yaitu karena Tn. S memiliki
riwayat keturunan hipertensi dari kedua
orangtuanya yang sulit sekali untuk diubah,
namun Tn. S sudah mengurangi
mengkonsumsi makanan gorengan
- Tn. S dan istri mengetahui bahwa penyakit
yang dialami Tn. S adalah karena
mengkonsumsi makanan yang berlemak
terlalu sering sehingga menyebabkan
gangguan pada tekanan darah dan
pendengarannya
- Keluarga sudah membwa Tn. S ke dokter
terdekat
 - Biaya yang memenuhi kebutuhan kesehatan
Tn. S adalah dari istri Tn. S yakni Ny. N
- Jarak dari rumah Tn. S dengan pelayanan
kesehatan adalah

3 Potensial Masalah yang Dapat dicegah - Karena penyakit hipertensi yang diderita Tn.
Tinggi 0x1 0 S adalah keturunan maka sulit sekali untuk
Cukup 3 dicegah
Rendah - Istri Tn. S selalu memberi semangat pada
Tn. S
- Penyakit hipertensi ini sudah Tn. S alami
cukup lama

4 Menonjolnya Masalah - Tn. S tidak dengan segera untuk mengatasi

Segera 2x1 1 penyakit hipertensinya karena Tn. S
Tidak Segera 2 mengetahui ini sudah penyakit keturunan
Tidak dirasakan dari kedua orangtuanya

Total Nilai 3
 4. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan

N Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran

o

1 Sifat Masalah Skor x Bobot

Angka Tertinggi Skor
Tidak/ Kurang Sehat
Ancaman
Krisis
2 Kemungkinan Masalah Dapat Diubah Skor x Bobot
Mudah Angka Tertinggi Skor
Sebagian
Tidak Dapat

3 Potensial Masalah yang Dapat dicegah Skor x Bobot

Tinggi Angka Tertinggi Skor
Cukup
Rendah
4 Menonjolnya Masalah Skor x Bobot
Segera Angka Tertinggi Skor
Tidak Segera
Tidak dirasakan

Total Nilai

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
 XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi Rasional

Keperawatan NOC NIC

1 Setelah Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .....x24 jam, 1.
diharapkan teratasi.
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
-
2 Ketidakseimbangan Setelah Setelah dilakukan tindakan
nutrisi kurang dari keperawatan selama .....x24 jam,
kebutuhan tubuh teratasi.
berhubungan Kriteria hasil :
dengan faktor Indikator IR ER
psikologis -

3 Setelah dilakukan tindakan Fluid manajemen

keperawatan selama .....x24 jam, 1.
1.
diharapkan teratasi.
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
-

4 Setelah dilakukan tindakan 1. 1.

keperawatan selama .....x24 jam,
diharapkan teratasi.
Kriteria Hasil :
 Indikator I ER
R
- .

5 Setelah dilakukan tindakan 1.

keperawatan selama …..x24 jam, 1.
diharapkan teratasi.

Kriteria hasil :

Indikator IR E
R
-

6 Setelah dilakukan tindakan 1. 1.

keperawatan selama .....x24 jam,
diharapkan.
 Kriteria hasil :
Indikator IR E
R
-

XIV. IMPLEMENTASI