PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 800/126/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Ramli, S.Pd
NIP : 19750906 200901 1 002
Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap :
1. Surat Pertanggung Jawab Mutlak (SPTJM), beserta lampiran-lampirannya.
2. Bahan / berkas bukti pendukung pembayaran Tambahan Penghasilan Triwulan II
Tahun 2019 telah kami verifikasi berdasarkan peraturan dan perundangan berlaku,
dan diarsipkan di unit kerja kami guna kebutuhan pemeriksaan keuangan.
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (Triwulan II Tahun 2019)
2. Tenaga Pendidik yang datanya pada lampiran -1 SPTJM adalah peserta non sertifikasi
layak bayar sebagai penerima Tambahan Penghasilan Guru PNSD Triwulan II Tahun
2019 yang berada pada satmikal kami.
3. Lampiran SPTJM adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pertanggung
Jawaban Mutlak ini.
4. Nomor Rekening yang akan digunakan untuk penyaluran tambahan penghasilan
adalah rekening yang kami cantumkan dalam lampiran-1 SPTJM ini sesuai dengan
rekening penyaluran gaji.
5. Apabila dikemudian hari ditemukan kesalahan yang disebabkan kelalaian kami yang
mengakibatkan kerugian negara, kami bersedia untuk mempertanggung jawabkan
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benar nya.

Parit, 30 Juli 2019

Pejabat yang bertanggung jawab

Ahmad Ramli, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/214/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmi Aulia Azwal, S.Pd
NIP : 19941214 201903 2 013
Pangkat / Golongan : Penata Muda/IIIa
Unit Organisasi : SMKN 1 Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada Semester I TA. 2019/2020 saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan jumlah jam tatap muka 15 jam
perminggu, dilengkapi dengan administrasi pendukung yang berkaitan dengan
TUPOKSI sebagai guru, mengacu pada aturan / ketentuan yang berlaku.
2. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai wali kelas sesuai dengan uraian tugas
yang telah ditetepkan, serta telah menyiapkan bukti fisik yang diperlukan sesuai
dengan tugas tambahan/bidang tugas yang amanahkan kepada saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan yang saya nyatakan di atas.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat kesalahan/pemalsuan data atau bukti
fisik, yang mengakibatkan kerugian kerugian Negara, saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menanggung resiko sesuai undang-undang, Peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Parit, 09 September 2019

Kepala Sekolah SMKN 1 Koto Balingka Guru yang bersangkutan

Ahmad Ramli, S.Pd Rahmi Aulia Azwal, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002 NIP. 19941214 201903 2 013
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/215/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRFAN AFANDI, S.Pd
NIP : 19910531 201903 1 009
Pangkat / Golongan : Penata Muda/III.a
Unit Organisasi : SMKN 1 Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada Semester I TA. 2019/2020 saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan jumlah jam tatap muka 18 jam
perminggu, dilengkapi dengan administrasi pendukung yang berkaitan dengan
TUPOKSI sebagai guru, mengacu pada aturan / ketentuan yang berlaku.
2. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai Wali Kelas dan Pembina Pramuka sesuai
dengan uraian tugas yang telah ditetepkan, serta telah menyiapkan bukti fisik yang
diperlukan sesuia dengan tugas tambahan/bidang tugas yang amanahkan kepada saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan yang saya nyatakan di atas.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat kesalahan/pemalsuan data atau bukti
fisik, yang mengakibatkan kerugian kerugian Negara, saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menanggung resiko sesuai undang-undang, Peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Parit, Parit, 09 September 2019

Kepala Sekolah SMKN 1 Koto Balingka Guru yang bersangkutan

Ahmad Ramli, S.Pd Irfan Afandi, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002 NIP. 19910531 201903 1 009
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/216/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAMAL SYARIF, S.Pd
NIP : 19910712 201903 1 014
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
Unit Organisasi : SMKN 1 Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada Semester I TA. 2019/2020 saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan jumlah jam tatap muka 15 jam
perminggu, dilengkapi dengan administrasi pendukung yang berkaitan dengan
TUPOKSI sebagai guru, mengacu pada aturan / ketentuan yang berlaku.
2. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai Wakil Kepala Sekolah Bidang Sarana
Prasarana sesuai dengan uraian tugas yang telah ditetapkan, serta telah menyiapkan
bukti fisik yang diperlukan sesuia dengan tugas tambahan/bidang tugas yang
amanahkan kepada saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan yang saya nyatakan di atas.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat kesalahan/pemalsuan data atau bukti
fisik, yang mengakibatkan kerugian kerugian Negara, saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menanggung resiko sesuai undang-undang, Peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Parit, 09 September 2019

Kepala Sekolah SMKN 1 Koto Balingka Guru yang bersangkutan

Ahmad Ramli, S.Pd Jamal Syarif, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002 NIP. 19910712 201903 1 014
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/217/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AIDA HUSNI, S.Pd
NIP : 19930614 201903 2 016
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III. A
Unit Organisasi : SMK Negeri 1 Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada Semester I TA. 2019/2020 saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan jumlah jam tatap muka 15 jam
perminggu, dilengkapi dengan administrasi pendukung yang berkaitan dengan
TUPOKSI sebagai guru, mengacu pada aturan / ketentuan yang berlaku.
2. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai wali kelas, dan tim disiplin sesuai
dengan uraian tugas yang telah ditetapkan, serta telah menyiapkan bukti fisik yang
diperlukan sesuai dengan tugas tambahan/bidang tugas yang amanahkan kepada saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan yang saya nyatakan di atas.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat kesalahan/pemalsuan data atau bukti
fisik, yang mengakibatkan kerugian kerugian Negara, saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menanggung resiko sesuai undang-undang, Peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Parit, 09 September 2019

Kepala Sekolah SMKN 1 Koto Balingka Guru yang bersangkutan

Ahmad Ramli, S.Pd Aida Husni, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002 NIP. 19930614 201903 2 016
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/218/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YERNALISMA, S. Pd
NIP : 19860210 201903 2 011
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III. A
Unit Organisasi : SMK Negeri 1 Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada Semester I TA. 2019/2020 saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan jumlah jam tatap muka 19 jam
perminggu, dilengkapi dengan administrasi pendukung yang berkaitan dengan
TUPOKSI sebagai guru, mengacu pada aturan / ketentuan yang berlaku.
2. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai Kepala Perpustakaan sesuai dengan
uraian tugas yang telah ditetepkan, serta telah menyiapkan bukti fisik yang diperlukan
sesuia dengan tugas tambahan/bidang tugas yang amanahkan kepada saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan yang saya nyatakan di atas.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat kesalahan/pemalsuan data atau bukti
fisik, yang mengakibatkan kerugian kerugian Negara, saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menanggung resiko sesuai undang-undang, Peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Parit, 09 September 2019

Kepala Sekolah SMKN 1 Koto Balingka Guru yang bersangkutan

Ahmad Ramli, S.Pd Yernalisma, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002 NIP. 19860210 201903 2 011
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/219/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASAN BASRI DURIN, S. Pd
NIP : 19890827 201903 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III. A
Unit Organisasi : SMK Negeri 1 Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada Semester I TA. 2019/2020 saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan jumlah jam tatap muka 15 jam
perminggu, dilengkapi dengan administrasi pendukung yang berkaitan dengan
TUPOKSI sebagai guru, mengacu pada aturan / ketentuan yang berlaku.
2. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai Wali Kelas dan Pembina OSIS sesuai
dengan uraian tugas yang telah ditetepkan, serta telah menyiapkan bukti fisik yang
diperlukan sesuia dengan tugas tambahan/bidang tugas yang amanahkan kepada saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan yang saya nyatakan di atas.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat kesalahan/pemalsuan data atau bukti
fisik, yang mengakibatkan kerugian kerugian Negara, saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menanggung resiko sesuai undang-undang, Peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Parit, 09 September 2019

Kepala Sekolah SMKN 1 Koto Balingka Guru yang bersangkutan

Ahmad Ramli, S.Pd Hasan Basri Durin, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002 NIP. 19890827 201903 1 006
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/220/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FADHILLAH MUKHLISA, S. Pd
NIP : 19940523 201903 2 021
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III.a
Unit Organisasi : SMK Negeri 1 Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada Semester I TA. 2019/2020 saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan jumlah jam tatap muka 21 jam
perminggu, dilengkapi dengan administrasi pendukung yang berkaitan dengan
TUPOKSI sebagai guru, mengacu pada aturan / ketentuan yang berlaku.
2. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai wali kelas dan tim disiplin sesuai dengan
uraian tugas yang telah ditetepkan, serta telah menyiapkan bukti fisik yang diperlukan
sesuia dengan tugas tambahan/bidang tugas yang amanahkan kepada saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan yang saya nyatakan di atas.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat kesalahan/pemalsuan data atau bukti
fisik, yang mengakibatkan kerugian kerugian Negara, saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menanggung resiko sesuai undang-undang, Peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Parit, 09 September 2019

Kepala Sekolah SMKN 1 Koto Balingka Guru yang bersangkutan

Ahmad Ramli, S.Pd Fadhillah Mukhlisa, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002 NIP. 19950523 201903 2 021
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/221/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KURNIADI, S. Pd
NIP : 19910806 201903 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III.a
Unit Organisasi : SMK Negeri 1 Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada Semester I TA. 2019/2020 saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan jumlah jam tatap muka 18 jam
perminggu, dilengkapi dengan administrasi pendukung yang berkaitan dengan
TUPOKSI sebagai guru, mengacu pada aturan / ketentuan yang berlaku.
2. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai Pembina Olahraga sesuai dengan uraian
tugas yang telah ditetepkan, serta telah menyiapkan bukti fisik yang diperlukan sesuia
dengan tugas tambahan/bidang tugas yang amanahkan kepada saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan yang saya nyatakan di atas.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat kesalahan/pemalsuan data atau bukti
fisik, yang mengakibatkan kerugian kerugian Negara, saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menanggung resiko sesuai undang-undang, Peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Parit, 09 September 2019

Kepala Sekolah SMKN 1 Koto Balingka Guru yang bersangkutan

Ahmad Ramli, S.Pd Kurniadi, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002 NIP. 19910806 201903 1 006
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/222/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmi Rahmadani, S. Pd
NIP : 19920203 201903 2 019
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III.a
Unit Organisasi : SMK Negeri 1 Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada Semester I TA. 2019/2020 saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan jumlah jam tatap muka 24 jam
perminggu, dilengkapi dengan administrasi pendukung yang berkaitan dengan
TUPOKSI sebagai guru, mengacu pada aturan / ketentuan yang berlaku.
2. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai Tim Disiplin sesuai dengan uraian tugas
yang telah ditetepkan, serta telah menyiapkan bukti fisik yang diperlukan sesuia
dengan tugas tambahan/bidang tugas yang amanahkan kepada saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan yang saya nyatakan di atas.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat kesalahan/pemalsuan data atau bukti
fisik, yang mengakibatkan kerugian kerugian Negara, saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menanggung resiko sesuai undang-undang, Peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Parit, 09 September 2019

Kepala Sekolah SMKN 1 Koto Balingka Guru yang bersangkutan

Ahmad Ramli, S.Pd Rahmi Rahmadani, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002 NIP. 19920203 201903 2 019
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/223/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WENNI PRAVITA AYU, S. Pd
NIP : 19920513 201903 2 013
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III.a
Unit Organisasi : SMK Negeri Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada Semester I TA. 2019/2020 saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan jumlah jam tatap muka 24 jam
perminggu, dilengkapi dengan administrasi pendukung yang berkaitan dengan
TUPOKSI sebagai guru, mengacu pada aturan / ketentuan yang berlaku.
2. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai wakil kurikulum dan koordinator piket
sesuai dengan uraian tugas yang telah ditetepkan, serta telah menyiapkan bukti fisik
yang diperlukan sesuia dengan tugas tambahan/bidang tugas yang amanahkan kepada
saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan yang saya nyatakan di atas.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat kesalahan/pemalsuan data atau bukti
fisik, yang mengakibatkan kerugian kerugian Negara, saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menanggung resiko sesuai undang-undang, Peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Parit, 09 September 2019

Kepala Sekolah SMKN 1 Koto Balingka Guru yang bersangkutan

Ahmad Ramli, S.Pd Wenni Pravita Ayu, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002 NIP. 19920213 201903 2 013
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 KOTO BALINGKA
JL.Diponegoro No.72a Parit, Kode Pos : 26372

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/224/SMKN1/KB-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRIDA SARI RISKA, S. Pd
NIP : 19951104 201903 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III.a
Unit Organisasi : SMK Negeri 1 Koto Balingka

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada Semester I TA. 2019/2020 saya :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan jumlah jam tatap muka 12 jam
perminggu, dilengkapi dengan administrasi pendukung yang berkaitan dengan
TUPOKSI sebagai guru, mengacu pada aturan / ketentuan yang berlaku.
2. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai wali kelas dan tim disiplin sesuai dengan
uraian tugas yang telah ditetepkan, serta telah menyiapkan bukti fisik yang diperlukan
sesuia dengan tugas tambahan/bidang tugas yang amanahkan kepada saya.
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pernyataan yang saya nyatakan di atas.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan/terdapat kesalahan/pemalsuan data atau bukti
fisik, yang mengakibatkan kerugian kerugian Negara, saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menanggung resiko sesuai undang-undang, Peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Parit, 09 September 2019

Kepala Sekolah SMKN 1 Koto Balingka Guru yang bersangkutan

Ahmad Ramli, S.Pd Frida Sari Riska, S.Pd

NIP.19750906 200901 1 002 NIP. 19951104 201903 2 008