SANTOSO ASSOCIATES LAW FIRM

Jl. Soekarno Hatta No. 11, Kec. Indramayu, Kab. Indramayu, Jawa Barat
Telp. (023) 3001811/ E-mail:santosolawfirm@gmail.com

SURAT KUASA KHUSUS

NO. 57/S.K.Kh/SLF/VII/2019

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : AAN KARYANTO-----------------------------------------

Tempat Tanggal Lahir : Karawang, 11 Mei 1987-------------------------------------
NIK : 3204101105870002----------------------------------------
Umur : 32 Tahun-----------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki – laki ---------------------------------------------------
Pekerjaan : Perangkat Desa --------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------
Pendidikan : Sarjana----------------------------------------------------------
Status : Kawin--------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia----------------------------------------------------
Tempat Tinggal : Dusun Trijaya RT.003/RW.001, Desa Sabajaya,
Kecamatan Tirtajaya, Kabupaten Karawang---------

Yang selanjutnya disebut sebagai-------------------------------------PEMBERI KUASA

Dengan ini menerangkan untuk memberikan kuasanya kepada :----------------------------

1. Nama : AHMAD FARIS SANTOSO, S.H., M.H.--------------

NIK : 3273224707610019----------------------------------------
Tampat Tanggal Lahir : Bandung , 23 Maret 1976----------------------------------
Umur : 43 Tahun-----------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki – laki --------------------------------------------------
Pekerjaan : Advokat-----------------------------------------------------
Nomor Induk Advokat : C.37.21035 -----------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------
Pendidikan : Magister Hukum--------------------------------------------
Status : Kawin--------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia----------------------------------------------------
Tempat Tinggal : Jl. Soekarno Hatta No. 20 RT 005 RW 002
Halaman 1 dari 3 Halaman
 Kecamatan Indramayu, Kab. Indramayu, Jawa
Barat ------------------------------------------------------
------------------------------------------------Bersama----------------------------------------------

2. Nama : ANDRE PRASETYO, S.H.--------------------------

NIK : 3273224708710015---------------------------------------
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 6 Februari 1987-------------------------------
Umur : 32 Tahun----------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki – laki--------------------------------------------------
Pekerjaan : Advokat-----------------------------------------------------
Nomor Induk Advokat : B.18.19572 -----------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------
Pendidikan : Sarjana Hukum---------------------------------------------
Status : Kawin--------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia----------------------------------------------------
Tempat Tinggal : Jl. Talang Tembaga No.46, RT.001/RW.002, Kec.
Indramayu, Kab. Indramayu, Jawa Barat---------------

Keduanya Advokat/Penasihat Hukum yang berdomisili Kantor pada “SANTOSO

ASSOCIATES LAW FIRM” dengan ijin praktek JP12/SI-56/DK-2014 dan JP20/SI-
77/DK-2014 Jl. Soekarno Hatta No. 11, Kec. Indramayu, Kab. Indramayu, Jawa Barat BAIK
SECARA BERSAMA-SAMA ATAUPUN SENDIRI-SENDIRI. Yang selanjutnya
disebut sebagai-----------------------------------------PENERIMA KUASA.---------------

------------------------------------------- K H U S U S ------------------------------------------
Penerima Kuasa bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili sebagai
Penggugat untuk mengajukan gugatan terhadap ANDRI MANAN di Pengadilan
Tata Usaha Negara Bandung dalam Perkara Tata Usaha Negara Nomor :
69/G/2019/PTUN-BDG.-------------------------------------------------------------------------
Penerima Kuasa diberi hak untuk menghadap Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara
Bandung dan/atau Para Staff, untuk memberi keterangan atau penjelasan baik tertulis
maupun lisan, melakukan mediasi, resume perkara, membuat Akta Perdamaian,
mengajukan Permohonan Pencabutan Gugatan, salinan Putusan Perdamaian,
dan/atau mengajukan Replik, mengajukan alat-alat bukti tertulis dan bukti saksi,
menolak bukti-bukti dan keterangan saksi, mengajukan Kesimpulan, meminta
salinan Putusan;-----------------------------------------------------------------------------------

Penerima Kuasa diberi hak untuk menggunakan upaya hukum Banding dan Kasasi,
mengajukan Permohonan Eksekusi. Penerima Kuasa diberi hak dan wewenang untuk
melakukan segala macam perbuatan hukum dan menghadap pada siapa saja yang di
pandang baik dan berguna untuk kepentingan pemberi kuasa dalam kaitannya
dengan perkara ini selama tidak melanggar ketentuan hukum yang belaku;-------------

Halaman 2 dari 3 Halaman

Surat Kuasa dan kekuasaan ini dapat dialihkan kepada orang lain dengan Hak
Substitusi baik untuk sebagian maupun seluruhnya serta secara tegas dengan Hak
Retensi menurut hukum seperti yang dimaksudkan dalam Pasal 1812 KUHPerdata
dan menurut syarat-syarat lainnya yang ditetapkan dalam Undang-Undang;------------

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut secara sepihak dengan mengesampingkan Pasal
1813 KUHPerdata khususnya bagi Pemberi Kuasa------------------------------------------

Indramayu, 07 Juni 2019

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

AHMAD FARIS SANTOSO, S.H., M.H. AAN KARYANTO

NIA. C.37.21035

ANDRE PRASETYO, S.H.

NIA. B.18.19572

Halaman 3 dari 3 Halaman