BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGIRIMAN BARANG
Nomor : ……/MTs-AR/XII/2011

Pada hari ini ……………, tanggal ………………………… 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ……………………………………

Jabatan : ……………………………………

Instansi : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, yang menyerahkan

2 Nama : Drs. H. A. Zarkasyi Usman

Jabatan : Anggota team penerima bantuan

Instansi : MTs Ar-Rahmah UK

Alamat : Jl. P. Komarudin, Uj. Krawang Rt 011/05, Pulo-Gebang,

Cakung, Jakarta-Timur

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima

Berdasarkan Proposal Permohonan Bantuan Sarana Prasarana MTs Ar-Rahmah UK tahun 2011 dengan ini
PIHAK PERTAMA telah meyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima penyarahan
barang berupa ……………………………………………… dari PIHAK PERTAMA dalam jumlah yang lengkap dan kondisi
yang baik, dengan rincian terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

Drs. H. A. Zarkasyi Usman ……………………………….

Mengetahui,
Kepala MTs Ar-Rahmah UK

Drs. H. Suyatni Baidhowi M