RUMAH SAKIT UMUM BINA KASIH Nama :

Jl. Naryo Atmajan 27A Ambarawa - 50611 Tanggal Lahir :

No. RM :
Telp. (0298) 591280 IGD. 595005 Fax. (0298) 591211
E-mail: rsubinakasih@yahoo.co.id Website:www.rsbinakasih.or.id

PENGKAJIAN AWAL PASIEN MENJELANG AKHIR HAYAT

A. Airway
□ Paten □ Tidak Paten (□ Snoring □ Gargling □Stridor □ Benda Asing) Lain – lain ............................................................
Diagnosa Keperawatan : □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif □ Resiko aspirasi
B. Breathing
Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak Teratur
Suara Nafas : □ Vesikuler □ Bronchovesikuler □ Whezing □ Ronchi
Penggunaan Otot Bantu Nafas: □ Retraksi dada □ Cuping hidung
Frekuensi Nafas : ...........................x/mnt
Diagnosa Keperawatan : □ Ketidakefektifan pola nafas □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
C. Circulation
Akral : □ Hangat □ Dingin Pucat : □ Ya □ Tidak
Tekanan Darah : ............./ .................mmHg Nadi : □ Teraba ...................x/mnt □ Tidak teraba
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : □ Diare □ Muntah □ Perdarahan
Kelembaban Kulit : □ Lembab □ Kering
Turgor : □ Normal □ Kurang
Diagnosa Keperawatan : □ Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer □ Defisit volume cairan
□ Penurunan curah jantung
D. Disability
Tingkat Kesadaran : □ Compos metis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
Nilai GCS Dewasa : E ........................... V ................... M ...........................
Anak : A V P U
Pupil : □ Miosis □ Midriasis Diameter O 1mm O 2mm O 3mm O4mm
Respon Cahaya :+/ -
Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan serebral
□ Komunikasi Verbal □ Penurunan Kesadaran
Resiko Jatuh : □ Tidak Beresiko/ Resiko Jatuh Rendah □ Resiko Jatuh Sedang □ Resiko Jatuh Tinggi
E. Exposure
Pengkajian Nyeri :
Apakah ada nyeri : □ Ya, skor nyeri WB : ................... □ Tidak
VAS : ...................
CCPOT : ...................
WB :

VAS :

Keterangan :
Berilah tanda ( √ ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai
 RUMAH SAKIT UMUM BINA KASIH Nama :
Jl. Naryo Atmajan 27A Ambarawa - 50611 Tanggal Lahir :
No. RM :
Telp. (0298) 591280 IGD. 595005 Fax. (0298) 591211
E-mail: rsubinakasih@yahoo.co.id Website:www.rsbinakasih.or.id

F. Farenheit (Suhu Tubuh)

Suhu Axila ........................................⁰C
Suhu Rectal .......................................⁰C
Diagnosa Keperawatan : □ Hipertermi □ Hipotermi
G. Tahap Berduka
a. Denial : □ Tidak □ Ya Jelaskan : .................................................................................................
b. Marah : □ Tidak □ Ya Jelaskan : .................................................................................................
c. Tawar Menawar : □ Tidak □ Ya Jelaskan : ................................................................................................
d. Depresi : □ Tidak □ Ya Jelaskan : .................................................................................................
e. Penerimaan : □ Tidak □ Ya Jelaskan : .................................................................................................
H. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri : □ Tidak Masalah □ Masalah Jelaskan : ................................................................................
b. Peran : □ Orang Tua □ Ibu □ Bapak □ Suami □ Istri
Jelaskan apakah ada masalah tentang perannya selama ini : .............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
c. Ideal Diri : □ Tidak Masalah □ Masalah Jelaskan : ..................................................................................
d. Harga Diri : □ Tidak Masalah □ Masalah Jelaskan : ..................................................................................
I. Psikososial
a. Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada □ Ada Sebutkan : ..........................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat □ Tidak ada □ Ada Sebutkan : ...........................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain □ Tidak ada □ Ada Sebutkan : ..........................................................
Komunikasi
□ Tidak Bermasalah □ Bermasalah Jika ya tuliskan yang terjadi pada pasien
J. Spiritual
a. Apakah membutuhkan ritual khusus ?
□ Tidak □ Ya Jika ya tuliskan ritual yang dikehendaki pasien dan keluarga
□ Islam □ Hindu
□ Katolik □ Budha
□ Protestan □ Lain-lain
b. Apakah membutuhkan rohaniawan pendamping
□ Tidak □ Ya Jika ya tuliskan didatangkan oleh : □ RS □ Keluarga
K. Donor Organ
Apakah pasien atau keluarga menghendaki untuk melakukan donor organ? □ Ya □ Tidak
L. Do Not Resucitation
Apakah pasien atau keluarga menghendaki untuk dilakukan tindakan DNR? □ Ya □ Tidak

Daftar Masalah Keperawatan

1. Kecemasan atau ketakutan individu/ keluarga berhubungan dengan kematian.
2. Berduka berhubungan dengan penyakit terminal dan kematian.
3. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan takut akan kematian keluarga.
4. Resiko terhadap distres spiritual.
Ambarawa, .............................. Jam : ........

Perawat/ Bidan Dokter

( ............................................. ) ( ............................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang