FORMAT PENGUMPULAN DATA

PALIATIF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN DEMAM CHIKUNGUNYA

DI RUANG ANGSOKA RSUP SANGGLAH
TANGGAL 15 JANUARI 2019 S/D 18 JANUARI 2019

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 15 Januri 2019 pukul 08.00 wita di Ruang
Angsoka RSUP Sangglah dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi (rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(istri)
Nama : Tn. A Ny. B
Umur : 50 tahun 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : Petani Pedagang
Alamat : Jalan Tukad Balian Jalan Tukad Balian
Alamat Terdekat : - -
Nomor Telepon : 087xxxxxxxxx 087xxxxxxxxxxx
Nomor Register :- -
Tanggal MRS : 15 Januari 2019 -

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Klien mengatakan ada benjolan di bagian payudara
Keluhan utama saat pengkajian
Klien merasakan nyeri pada bagian payudara
2) Riwayat Penyakit Sekarang
3) Pasien mengatakan pada mamae kanan terdapat benjolan sebesar bola bekel
yang terasa nyeri jika digerakkan. Awalnya benjolan hanya kecil karena
semakin membesar pasien membawanya ke dr.Imron , dari dr.Imron diberi obat
asam mefenamat 3x1 tablet, dan amoxcilin 3x 1 tablet. Karena tidak sembuh
pasien datang ke poli bedah RSUD PandangArang Boyolali pada tanggal 19
Oktober 2015, setelah di lakukan pemeriksaan pasien di diagnosa kanker
mamae dextra, TTV pasien saat diperiksa TD 130/80 mmHg, S: 36,4OC, N:
80x/mnt, RR : 18x/mnt. dari poli bedah pasien di sarankan untuk rawat inap,
pasien memilih ruang angsoka.

Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mengatakan bahwa ini pertama kalinya pasien dirawat di rumah sakit
dengan penyakit kangker mamae. Sebenarnya sudah sejak 6 bulan yang lalu
terdapat benjolan di mamae kanan, pasienmengatakan hanya diperiksakan ke
dokter umum di desa pasien, pasien mengatakan baru pertam kali ini di rawat
di rumah sakit dan belum pernah dioperasi .

4) Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti pasien. Dan dalam keluarga pasien tidak ada yangmenderita penyakit
menurun seperti diabetes melitus, hipertensi, pasien juga mengatakan dalam
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, seperti HIV/AIDS dan
TBC.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
 Kesadaran : Kesadaran : Composmentis
 Vital Sign : TD = 110/70 mmHg
Nadi = 90 x/m
Respirasi : 20x/m
Suhu : 36,8°C
2) Kepala
a. Kulit kepala : bersih dan tidak ada lesi
b. Rambut : bersih
c. Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
d. Luka : tidak terdapat luka di bagian kepala
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan pada bagian kepala
3) Mata
a. Konjungtiva : merah muda
b. Sclera : putih
c. Kelopak mata : normal
d. Pupil : reflek pupil baik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan dibagian mata
4) Hidung
a. Keadaan : bersih
b. Penciuman : baik
c. Nyeri : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah hidung
d. Luka : tidak terdapat luka pada hidung
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan dibagian mata
5) Telinga
a. Keadaan : bersih
b. Nyeri : tidak terdapat nyeri pada bagian telinga
c. Pendengaran : normal
d. Pemeriksaan : - Test rinne
- Test Webber
 - Test swabch
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan dibagian telinga

6) Mulut
a. Mukosa bibir : mukosa lembab
b. Gusi : tidak berdarah
c. Gigi : gigi lengakap dan bersih
d. Lidah : bersih
e. Tonsil : normal
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan pada dibagian mulut

7) Leher
a. Inspeksi
Keadaaan : baik/normal
b. Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan dibagian leher

8) Thorax
a. Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Gerakan dada : terbatas
 Payudara :
- asimetris
- terdapat nyeri pada bagian payudara
- terdapat bengkak pada bagian payudara

b. Palpasi
 Pengembangan dada : asimetris
 Vibrasi tactile premitus : simetris
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
 c. Perkusi
 Suara paru : sonor/resonan
d. Auskultasi
 Suara paru : vesicular/normal
 Suara jantung : regular/normal

Masalah keperawatan : terdapat nyeri kronik pada bagian payudara

9) Abdomen
a. Inspeksi : normal
b. Auskultasi : peristaltic usus 12x/menit
c. Perkusi : thimpany
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan pada bagian abdomen

10) Genetalia
a. Keadaan : bersih
b. Letak uretra : normal
c. Prosedur invasife : tidak

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan pada bagian

genetalia

11) Anus
a. Keadaan : bersih

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan pada bagian anus

12) Ekstermitas
a. Ekstermitas atas
- Pergerakan bebas, CRT < 2 detik
- Terpasang infus ditangan kiri
b. Ekstermitas bawah
- Pergerakan bebas, CRT < 2 detik
 c. Kekuatan otot

5555 5555
5555 5555

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan dalam ekstremitas

d. Pemeriksaan penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 12.0 4.8 – 10.8
RBC 4.41 3.7 – 6.5
HGB 12 12 – 17
HCT 37.3 47 – 75
MCV 84.6 80 – 99
MCH 27.2 27 – 31
MCHC 32.2 33.37
PLT 267 150 – 450
RDW 40.0 35 – 47
PDW 9.2 9 – 13
MPV 7.9 7.2 – 11.1
P-LCR 12.0 15 – 25