ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA Ny.

S DENGAN
HIPERTENSI DI RUANG DAHLIA PANTI PELAYANAN SOSIAL
LANJUT USIA PROTOYUDAN TAHUN 2019

Oleh :

Nama : Trisna Safitri

NIM : 62019040062

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHKUDUS

Jalan Ganesha 1 Purwosari Kudus Telp./Faks.(0291)442993/437218

Kudus 59316 Website : http://www.umkudus.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

Nama Mahasiswa : Trisna Safitri
Tempat Praktik : Wisma Dahlia PPSLU Protoyudan
NIM : 62019040062

1. Identitas/Data Biografis Pasien

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 65 tahun
c. Pendidikan Terakhir : SD
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Cerai mati
f. Alamat : Mindahan, Jepara
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Orang yang paling dekat dihubungi : Tidak ada
i. Hubungan dengan usila : Tidak terkaji
j. Alamat : Tidak terkaji
k. Jenis Kelamin Keluarga : Tidak terkaji
2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan
1) Nama : Tn. K
2) Umur : 70 tahun
3) Pekerjaan : Kantor PNP 19 Djarum
4) Alamat : Mindahan, Jepara.
5) Hidup/mati : Meninggal
6) Kesehatan : Tipes
b. Anak
1) Nama : Tidak mempunyai anak
2) Alamat :-
3) Hidup/mati : -
3. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan pernah bekerja sebagai petani

4. Riwayat Lingkungan hidup

Ny. S tinggal sendiri, rumah Ny. S tidak bertingkat, dan didalam rumah terdapat dua
kamar.
5. Riwayat Rekreasi
Ny. S ketika sehat selalu bekerja untuk memenuhi kebutuhan hidupnya, jadi dalam
keluarga Ny. S tidak mempunyai kegiatan rekreasi
6. Sumber/ Sistem Pendukung yang digunakan
Bila Ny. S sakit, Ny. S berobat ke klinik yang tidak jauh dari tempat tinggal jauh.
7. Kebiasaan Ritual
a. Agama : Islam
b. Kebiasaan ibadah : Baik. Klien selalu sholat 5 waktu
c. Kepercayaan : Baik
d. Ritual makan : Selalu berdoa sebelum makan
8. Status Kesehatan saat ini
 a. Keluhan saat ini : Pasien mengatakan pusing, dan bagian tengkuk
kencang
b. Obat-obatan : Tidak mengkonsumsi obat tertentu
c. Status imunisasi : Tidak terkaji
d. Alergi : Pasien mengatakan tidak mengalami alergi terhadap
makanan dan obat-obatan
e. Penyakit yang diderita : Tidak ada
f. Nutrisis : Nutrisi pasien tercukupi, dalam sehari pasien makan
3x dengan menu yang sudah disiapkan oleh panti
g. Riwayat jatuh : Ny. S pernah jatuh di sawah.
9. Status Kesehatan Masa Lalu : -
10. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmetis
c. TTV : TD : 140/100 mmHg N: 86x/mnt
S : 37,1oC RR: 22x/mnt
d. Integumen :
- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali dengan jarak
waktu  2 detik, warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput.
- Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya kotoran,, tidak
terdapat lesi disekitar kuku.
e. Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut klien tampak
putih/ berubah, rambut klien tampak bersih, penyebaran rambut merata,
rambut tampak panjang kondisi baik tidak bercabang.
f. Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri dan ke kanan,
kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/ penyakit lainnya.
Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata kanan dan kiri tampak simetris.
g. Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya serumen,
fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu, namum klien masih dapat
menjawab pertanyaan dengan jelas.
h. Hidung
Kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda, tidak ada
sekret, fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan wangi balsam dan
kayu putih.
i. Mulut
 Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih kekuningan,
ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat membedakan rasa makanan
yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah berwarna merah muda.
j. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di gerakan
ke segala arah.
k. Payudara
Ukuran dan bentuk payudara Ny. S normal. Dan tidak ditemukan adanya kelainan
pada payudara Ny. S.
l. Paru-paru
I : Dinding dada simetris
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Resonan
A : Vesikuler
m. Jantung :
I : Ictus cordis terlihat
P : Ictus cordis teraba
P : Sonor
A : Reguler
n. Gastrointestinal :
I : Perut datar
P : Bising usus 12 x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
A : Timpani
o. Perkemihan
Ny. T dapat BAK dengan lancar, 4-5x/hari
p. Genetalia
Tidak terkaji
q. Muskuloskeletal : Ny. S masih kuat untuk melakukan aktivitas sehari-hari
r. Sistem saraf pusat
NY. S jarang merasa sakit kepala, walaupun tekanan darahnya tinggi.
s. Sistem endokrin
Ny. S mengalami perubahan pada tekstur kulit, turgor kulit lambat kembali jika
diberi respon, dan Ny. S juga menagalami perubahan pada rambut, rambut Ny.
S putih dengan uban.
11. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial
a. Pengkajian Status Fungsional
Bantuan Bantuan
No. Kegiatan Mandiri
Sebagian Penuh
1. Mandi √ - -
2. Berpakaian √ - -
3. Ke Kamar Kecil √ - -
4. Berpindah Tempat √ - -
5. BAK/BAB √ - -
6. Makan/Minum √ - -
Penilaian indeks KATZ : pasien termasuk kategori A
 b. Pengkajian fungsi kemandirian dengan indeks BARTHEL (IB)
DENGAN TIDAK
NO KRITERIA MANDIRI
BANTUAN MAMPU
1. Makan 2
2. Mandi 1
3. Perawatan diri 1
4. Berpakaian 2
5. Buang Air Kecil 2
6. Buang Air Besar 2
7. Berpindah dari kursi roda ke 2
tempat tidur, sebaliknya
8. Personal toilet ( cuci muka, 3
menyisir rambut, gosok gigi)
9. Aktivitas duduk/transfer 3
10. Naik turun tangga 2
Penilaian : 20 (Mandiri)
c. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban

√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 27

√ 2 Hari apa sekarang ? Rabu

√ 3 Apa nama tempat ini ? Panti Protoyudan

√ 4 Dimana alamat anda ? Mindahan Jepara

√ 5 Berapa umur anda ? 71

√ 6 Kapan anda lahir ? Kapan ya

√ 7 Siapa presiden Indonesia ? Jokowi

√ 8 Siapa presiden Indonesia Jokowi

sebelumnya ?

√ 9 Siapa nama kecil anda ? Sunipah.

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11, 8, 5,

pengurangan 3 dari setiap angka
baru, secara menurun

JUMLAH Benar : 4

Salah : 6
Penilaian SPSMQ : salah 6 (Kerusakan intelektual sedang)
d. Pengkajian Status Psikologis
Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (Ya)
2. Apakah anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan anda? (Tidak)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup anda tidak berguna? (Tidak)
4. Apakah Anda sering bosan? (Tidak)
5. Apakah anda hampir selalu bersemangat tinggi? (Ya)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (Tidak)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (Ya)
8. Apakah sering merasa bahwa tidak ada yang membantu anda? (Tidak)
9. Apakah Anda lebih memilih diam di dalam rumah daripada keluar rumah
untuk mencoba hal-hal yang baru? (Ya)
10. Apakah Anda merasa memiliki lebih banyak masalah dengan ingatan anda
dibanding biasanya? (Ya)
11. Apakah Anda merasa bahwa hidup anda saat ini menyenangkan? (Ya)
12. Apakah Anda merasa tidak berharga dengan keadaan anda saat ini? (Tidak)
13. Apakah Anda merasa sangat kuat/bertenaga? (Tidak)
14. Apakah Anda merasa bahwa situasi anda tanpa harapan? (Tidak)
15. Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih baik daripada anda? (Ya)
Penilaian GDS : 4 = Not depressed (Tidak Depresi)
e. Pengkajian Status Sosial
APGAR keluarga

No. Fungsi Uraian Skor

1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 1
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama-sama
Analisa Hasil : 7 (Fungsi Sosial Cukup)
12. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1. DS : Nyeri akut Peningkatan tekanan
vascular celebral
a. Klien mengatakan
pusing kepala.
b. Bagian tengkuk terasa
kencang
DO : TD : 140/100
mmHg, N: 86x/mnt, S :
36,5oC , RR : 21x/mnt

P: Nyeri dirasakan pada

kepala

Q: Nyeri dirasakan
berdenyut-denyut

R:Nyeri kepala

S : Skala nyeri sedang 5

(0-10)

T: nyeri dirasakan
sewaktu waktu
2. DS: Klien mengatakan Kurang pengetahuan Kurangnya informasi
kurang tahu tentang
penyakit, penyebab,
hipertensi.

DO: Klien bertanya

tentang penyakitnya.

TD : 140/100 mmHg

N: 86x/mnt

S : 36,5oC

RR: 21x/mnt
 13. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular celebral
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
14. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx INTERVENSI

Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut Dalam 1 x 24 jam 1. Kaji keadan umum 1. Keadan umum

berhubungan gangguan rasa klien. menunjukkan
keadaan klien
dengan nyaman nyeri dapat
secarautuh dan
peningkatan teratasi dengan dengan
tekanan kriteria hasil : mengetahui tanda-
tanda vital
serebral. - klien
terutama tekanan
tidak merasa darah. Untuk
pusing menentukan
tindakan
- TD klien
selanjutnya.
dalam batas 2. Tekanan darah,
2. Monitor TTV
normal. nadi, suhu, RR
dalam keadaan
normal.
3. Kolaborasi dalam 3. Analgecik dapat
pemberian obat mengurangi rasa
analgesic sesuai nyeri.
indikasi.

2 Kurang Dalam 1 x 24 jam 1. Jelaskan tentang 1. Memberikan dasar

pengetahuan pasien mengetahui batas tekanan untuk pemahaman
informasi tentang darah normal, tentang
berhubungan
hipertensi dengan tekanan darah peningkatan
dengan kriteria hasil : tinggi dan tekanan darah.
kurang efeknya.
1. klien 2. Jelaskan 2. Supaya klien bisa
informasi mengungkapkan pentingnya mengontrol stress.
pengetahuan lingkungan yang
akan hipertensi. tenang, tidak
2. Melaporkan penuh dengan
pemakaian obat- stress. 3. menghindari
obatan sesuai 3. Anjurkan klien peningkatan
program. untuk tidak tekanan darah.
mengonsumsi
 makanan dan
minuman yang
dapat
meningkatkan
tekanan darah.

15. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam NoDx Implementasi Respon hasil Paraf

 16. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/jam Dx. Catatan Perkembangan Paraf

Kep