PERSIAPAN RUJUKAN Disahkan Oleh Kepala

UPTD Puskesmas
No. Kode :
Selomerto 1
Terbitan :
No. Revisi :
SPO
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
UPTD Berlaku
PUSKESMAS Halaman : 1/2 Dr. S U M A N T O
SELOMERTO 1 NIP. 19640909 200212 1 001

1. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas untuk mempermudah dan mempercepat

proses pelayanan di Puskesmas.
2. Kebijakan Masih kosong
3. Ruang lingkup  Rawat Jalan
 Rawat Inap
 IGD
 VK
4. Definisi Persiapan rujukan adalah persiapan pengiriman pasien ke fasilitas yang
lebih lengkap
5. Prosedur a. Petugas/dokter menentukan diagnosa.
b. Petugas menentukan bahwa pasien harus dirujuk
c. Petugas memperbaiki keadaan umum pasien sesuai kemampuan
d. Petugas memberikan infomasi kepada pasien/keluarga bahwa pasien
harus dirujuk
e. Petugas memberitahukan kepada pasien/keluarga alasan pasien
dirujuk
f. Petugas memberitahukan pasien/keluarga rumah sakit rujukan
g. Petugas menghubungi rumah sakit tujuan, menanyakan kesediaan
tempat
h. Petugas menghubungi supir ambulance
i. Petugas memberitahukan supir ambulance rumah sakit yang dituju
j. Petugas membuat surat rujukan
k. Petugas mendampingi pasien ke rumah sakit rujukan
l. Petugas memberitahu keluarga untuk menyelesaikan biaya
administrasi.
6. Diagram Alir Petugas menentukan Petugas memperbaiki Petugas memberikan
Petugas/dokter bahwa pasien harus keadaan umum pasien infomasi kepada
menentukan dirujuk sesuai kemampuan pasien/keluarga bahwa
diagnosa pasien harus dirujuk

Petugas menghubungi supir Petugas menghubungi rumah Petugas Petugas memberitahukan

ambulance sakit tujuan, menanyakan memberitahukan kepada pasien/keluarga
kesediaan tempat pasien/keluarga rumah alasan pasien dirujuk
sakit rujukan

Petugas memberitahukan Petugas membuat surat Petugas mendampingi Petugas

supir ambulance rumah rujukan pasien ke rumah sakit memberitahu
sakit yang dituju rujukan keluarga untuk
menyelesaikan
biaya administrasi

7. Referensi Kesepakatan bersama.

8. Dokumen Terkait Rekam medik
9. Distribusi  Rawat Jalan
 Rawat Inap
 IGD
 VK

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 PERSIAPAN RUJUKAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
UPTD Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman :1
LANGKAH KEGIATAN TIDAK
NO YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas/dokter menentukan diagnosa?

2 Apakah petugas menentukan bahwa pasien harus

dirujuk?
3 Apakah petugas memperbaiki keadaan umum
pasien sesuai kemampuan?
4 Apakah petugas memberikan infomasi kepada
pasien/keluarga bahwa pasien harus
dirujuk?
5 Apakah petugas memberitahukan kepada
pasien/keluarga alasan pasien dirujuk?
6 Apakah petugas memberitahukan pasien /
keluarga rumah sakit rujukan?
7 Apakah petugas menghubungi rumah sakit
tujuan, menanyakan kesediaan tempat?
8 Apakah menghubungi supir ambulance?
9 Apakah memberitahukan supir ambulance rumah
sakit yang dituju?
10 Apakah membuat surat rujukan?
11 Apakah petugas mendampingi pasien ke rumah
sakit rujukan?
12 Apakah petugas memberitahu keluarga untuk
menyelesaikan biaya administrasi?

CR : .........................................................%

Selomerto,...........................................
Pelaksana / Auditor

(..............................................)