CASE REPORT

“SIROSIS HEPATIS”

DISUSUN OLEH :

Hafidiani 1102010117

PEMBIMBING :

dr. Henny K Koesna, Sp.PD

dr. Seno M Kamil, Sp.PD

dr. Dinny G Prihadi, Sp.PD. M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD SOREANG

DESEMBER 2014

1
 BAB 1

CASE REPORT
SIROSIS HEPATIS

I. Identitas Pasien :

Nama : Tn. A

Umur : 54 tahun

Alamat : Cihanjayar 3/5 Margamulya Kec. Pasir Jambu, Kab. Bandung.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Status : Sudah Menikah

No. RM : 497884

Tanggal Masuk RS : 23 Desember 2014, Pukul 10.30 WIB

Tanggal Pemeriksaan : 23 Desember 2014, Pukul 10.30 WIB

Tanggal Keluar RS : 29 Desember 2014

II. Anamnesis :
( Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 23 Desember 2014 )

 Keluhan Utama :
Perut Membesar

 Keluhan Penyakit Sekarang :

Pasien datang Ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Soreang
dengan keluhan perut membesar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengeluh perut terasa kembung dan perlahan – lahan membesar yang dirasakan bila
memakai celana menjadi sempit. Perut yang membesar ini merata, dan tidak dirasakan
adanya benjolan. Keluhan juga disertai panas badan yang tidak terlalu tinggi sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit.
2
 Keluhan perut membesar ini disertai dengan keluhan lemah badan, nafsu makan
berkurang, perut lekas kenyang dan disusul bengkak pada kedua tangan dan kaki.
Keluhan tersebut disertai sesak namun tidak disertai jantung berdebar – debar. Tidak
disertai dengan bengkak pada kelopak mata yang dirasakan pada pagi hari dan bengkak
pada seluruh tubuh. Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, mual dan tidak muntah, Batuk
lama tidak ada, Keringat dingin malam hari tidak ada. Buang air besar konsistensi lunak,
warna kuning kecoklatan dan tidak ada darah. Buang air kecil berwarna kuning gelap
seperti air teh.

 Riwayat Dahulu :
Riwayat Sakit kuning (+) sudah 2 tahun yang lalu
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)

 Riwayat Kebiasaan :
Riwayat Transfusi (-)
Riwayat Tidakan Pembedahan (-)
Riwayat Mengkonsumsi Alkohol (-)
Riwayat Minum Jamu – Jamuan (+)
Riwayat Minum Obat Stelan (+)
Riwayat Merokok (-)

 Riwayat Keluarga :
Riwayat Keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

II. Keadaan Umum

◦ Kesadaran : Compos mentis
◦ Kesan : Tampak Sakit Sedang
◦ Tanda vital :

 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 88 kali/menit, Isi Kuat, Cukup
 Respirasi : 28 kali/menit
 Suhu : 36,8 0C

III. STATUS GENERALIS

 Kepala : Normocephal

3
 Mata :
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Ikterik
Reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), pupil bulat isokor

 Hidung:
Pernapasan Cuping Hidung (-)

 Mulut :
Tonsil : T1-T1 Tenang
Pharing : Hiperemis (-)

 Leher :
KGB tidak teraba
JVP 5 ± 2 cm H2O

 Thorak :
Cor
Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi :Iktus kordis teraba di Intercosta V Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi :Batas Jantung Kanan Intercosta IV Linea Parasternalis Dextra
Batas Jantung Kiri Intercosta V Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang Jantung Intercosta III Linea Parasternalis Sinistra
Auskultasi :Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, spider navy (-)
Palpasi : Fremitus vokal dan Fremitus taktil pada hemitoraks kanan- kiri teraba
simetris
Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks
Auskultasi : Vesikuler +/+ Normal , Rhonki -/-, Wheezing -/-

 Abdomen :
Inspeksi : Cembung, venektasi (+)

4
 Auskultasi : Bising Usus (+) normal,
Palpasi : Tegang, Nyeri Tekan / Nyeri Lepas +/-, hepar teraba 4 jari BAC, Lien
teraba membesar, Ruang Traube tidak terisi, Nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Dull di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (+)

 Ekstremitas :
Akral hangat, capillary refill time < 2”
Atas : Edema -/-, Sianosis -/-, clubbing finger -/-, palmar eritema -/-
Bawah : Edema -/-, Sianosis -/-
Liver Nail : -/-

IV. Diagnosis Banding

 Sirosis Hepatis
 Hepatoseluller Carcinoma
 Cholesistitis

V. Pemeriksan Penunjang :
23 Desember 2014

 Darah Rutin
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 17,8 g/dL 14-18
Hematokrit 54 % 40-48
Lekosit 6.600 /mm3 4.000-10.000
Trombosit 89.000 /mm3 150.000-400.000

 Kimia Klinik (GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Glukosa Darah 100 mg/dL <180
Sewaktu
SGOT 237,4 U/L ≤ 35

5
 SGPT 171,2 U/L ≤ 45
Ureum 35,5 mg/dL 17-43
Kreatinin 0.73 mg/dL 0,8-1,3
Albumin 2,78 gr/dl 3,5-5,2
Bilirubin total 5,87 mg/dl 0.1-1,2
Bilirubin direct 3,33 mg/dl ≤ 0,2
Bilirubin indirect 2,54 mg/dl ≤ 0,75

23 Desember 2014

HbsAg Reaktif Non- reaktif

24 Desember 2014

Kesan : Sirosis hati dengan asites, splenomegali, pelebaran vena porta, USG kantong
empedu saat ini tidak tampak kelainan

VI . DIAGNOSIS KERJA

23 Desember 2014

Susp. Sirosis Hepatis

24 Desember 2014

Sirosis Hepatis

VI. Tatalaksana

Terapi medikamentosa:
-IVFD RL 20gtt /menit.
-Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
- Omeprazole 1x1 vial (IV)
- Lasix 3x2 ampul (iv)
-Paracetamol 3 x 1 (PO)
-Spironolakton 2 x 100 mg (PO)
-curcuma 1x1 (PO)

Terapi non-medikamentosa:
- kateter

6
 -Diet Lunak 1500 Kkal

VII. Rencana Pemeriksaan Selanjutnya

 USG
 Fosfat alkali
 Globulin
 Natrium serum
 Waktu protrombin
 Barium meal  varises (konfirmasi adanya hipertensi portal)
 Endoskopi

VIII. RESUME
Pasien Laki-laki usia 54 tahun dengan keluhan perut membesar sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai perut semakin membesar, kembung,
panas badan, lemah badan, nafsu makan berkurang, nyeri ulu hati, mual, buang air
kecil seperti air teh. Keluhan juga disertai sesak dan bengkak pada kedua tangan dan
kaki. Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obat setelan dan jamu-jamuan. Pasien
memiliki riwayat sakit kuning.. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva tidak
anemis, sklera ikterik, pada abdomen terdapat venektasi, hepar teraba membesar 2 jari
BAC, lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium, shifting dullnes +. Pada
ekstremitas terdapat edema namun tidak didapatkan liver nail. Pada hasil lab
ditemukan trombositopeni, SGOT/SGPT meningkat, albumin menurun, bilirubin total
meningkat, bilirubin direct meningkat, bilirubin indirect meningkat.HBsAg reaktif.
Serta didapatkan hasil USG: Kesan : Sirosis hati dengan asites, hepatomegali,
pelebaran vena porta, USG kantong empedu saat ini tidak tampak kelainan.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

7
8