LANSIA

G. LANSIA
1. Dimensi biologis
a. Apakah penyakit yang dialami lansia dapat mempengaruhi kegiatan sehari-hari
 Ya
 Tidak
b. Kelemahan/ gangguan fisik yang dialami lansia
 Kelemahan akibat stroke  Dan lain-lain (sebutkan)......
 Kelemahan akibat asam urat
 Kelemahan akibat keseleo
2. Dimensi psikologis
a. Gambaran konsep diri
No Jenis pertanyaan Ya Tidak
1. Lansia menerima perubahan fisik yang terjadi dengan dirinya
saat ini
2. Lansia merasa selalu dibutuhkan oleh keluarga
3. Lansia ikut berpartisipasi dalam organisasi dalam masyarakat
4. Lansia merasakan kenyamanan tinggal bersama dengan
keluarga
5. Lansia menerima dengan perubahan perannya dalam keluarga
6. Lansia dapat menyelesaikan masalah yang dialami
7. Lansia puas terhadap pencapaian yang didapatkan saat ini
8. Lansia menerima dirinya sebagai lansia
9. Lansia puas dengan kondisi kesehatannya saat ini
10. Lansia merasa dibutuhkan untuk penyelesaian masalah dalam
keluarga

b. Sumber stress
1) Sumber stress
a) Apa saja penyebab stress pada lansia?
 Kondisi ekonomi  Berpisah dengan orang terdekat
 Penyakit kronis  Tidak ada
 Kehilangan pekerjaan  Lain-lain (sebutkan)……….
b) Apakah pengalaman hidup yang tidak bisa dilupakan
 Kehilangan pasangan hidup  Menikah
 Tidak bekerja dan kehilangan penghasilan  Sukses dalam kesehatan
 Menderita penyakit yang sulit disenbuhkan  Tidak ada
c) Mekanisme koping
Bagaimana cara lansia dalam mengatasi masalah yang ada
 Bercerita dengan orang terdekat  Marah-marah
 Beribadah  Tidak mau makan
 Aktif dalam kegiatan masyarat  Rekreasi
 Mengurung diri dikamar  Merokok
  Hanya diam dan memikirkannya sendiri  Menangis
 Lain-lain (sebutkan)………

3. Dimensi sosial
a. Jenis kegiatan kemasyarakatan yang di ikuti oleh lansia
 PKK  Pengurus mesjid
 Wirid yasin  Lain-lain…
 Posbindu  Tidak ada, alasan…………
b. Bagaimana hubungan lansia dengan keluarga?
 Baik (harmonis)  Tidak baik
 Cukup baik
c. Bagaimana hubungan lansia dengan masyarakat sekitar?
 Baik (harmonis)  Tidak baik
 Cukup baik
d. Tetangga menerima kehadiran lansia dilingkungan masyarakat
 Ya  Tidak
e. Jenis transportasi apa yang biasanya digunakan lansia ke tempat pelayanan
kesehatan?
 Motor  Kendaraan umum (bus, oplet)
 Mobil  lain-lain, sebutkan……..
 Jalan kaki

4. Dimensi kesehatan
a. Alat bantu yang digunakan lansia untuk mengatasi masalah kesehatan
1) Kaca mata 4) Lain-lainnya….
2) Tongkat 5) Tidak ada
3) Kursi roda
b. Apakah lansia rutin setiap bulan memeriksakan kesehatannya kepelayanan
kesehatan?
 Ya  Tidak
c. Jika ya, jenis pelayanan kesehatan yang digunakan adalah
 Puskesmas  Praktek dokter
 Posyandu lansia  Praktek bidan
 Tidak ada, alasan……………..  Lain-lain,…………
d. Mudahkah keluarga menjangkau pelayanan kesehatan?
 Mudah
 Sulit
e. Program kesehatan yang diikuti oleh lansia adalah
 Senam lansia  Pemeriksaan kesehatan
 Penyuluhan kesehatan  Tidak ada
f. Jika tidak, apa alasannya?
 Tidak dapat pergi sendiri  Mudah lupa/pikun
  Kelemahan fisik  Sarana tidak tersedia
 Tidak mau  Lain-lain…………
g. Apakah suadara mempunyai jaminan kesehatan atau JKN
 Ya  Tidak
h. Saat ini lansia mampu memenuhi kebersihan diri sendiri
 Ya
 Tidak
i. Apakah keluarga menyediakan menu khusus untuk lansia
 Ya, sebutkan.....
 Tidak ada
 5. Dimensi gaya hidup
Petunjuk pengisian: Beri tanda checklist () pada salah satu pilihan jawaban yang
dianggap paling besar
Selalu : setiap hari
Sering : 4-5 kali dalam seminggu
Kadang : 1-3 kali/minggu
Tidak pernah : tidak pernah dilakukan

PERNYATAAN:

Gaya hidup Selalu Sering Kadang- Tidak Keterangan

kadang pernah
Hipertensi
Mengkonsumsi makanan bersantan
Mengkonsumsi makan berkolesterol
seperti babat, hati, limpa, jantung,
paru, usus (jeroan)
Mengkonsumsi makanan yang tinggi
garam seperti ikan asin, telur asin,
terasi
Menggunakan penyedap rasa pada
makanan sepreti ajinimoto, royko,
masako, sasa, gaga kaldu
Mengkonsumsi makan olahan
pabrik/instan seperti mie instan, ikan
sarden, makanan kalengan
Minum kopi …..gelas/hari
Minum teh …..gelas/hari
Minuman bersoda …..gelas/hari
Minum alkohol, tuak, kamput ......gelas/hari
Merokok
Konsumsi buah
Konsumsi sayuran
Istirahat tidur ..... jam/hari
Olahraga Jenis……
Frekuensi…..
Rekreasi
Diabetes Melitus
Mengonsumsi makanan tinggi gula
Minum teh ….gelas/hari
Minum kopi ….gelas/hari
Olahraga Jenis
Frekuensi
Asam urat
Mengonsumsi kacang-kacangan
(tahu, tempe, kangkung, bayam,
makanan kaleng, kacang tanah,
melinjo, kacang hijau)
Mengkonsumsi air putih …..Gelas/hari
Olahraga Jenis
Frekuensi
Rematik
Mengkonsumsi kacang-kacangan
(tahu, tempe, kangkung, bayam,
makanan kaleng, kacang tanah,
melinjo, kacang hijau)
Mandi malam hari