MINI-MENTAL Nama pasien:………………………………………. Umur :……………………….

STATE EXAMINATION No CM :………………………………………… Jenis Kelamin :.................................

Alamat :……………………………………………..

Nama pemeriksa :

Tanggal pemeriksaan:

ORIENTASI: Skor Maximum Skor

<Tanggal> <hari> < bulan> < musim> <tahun> apa saat ini? 5 ( )

Dimanakah kita: <lantai> <RS> <kota> <profensi> <negara>? 5 ( )

REGISTRASI

Nama 3 obyek (apel, meja, koin). Mintalah pasien menyebutkan kembali apa yang 3 ( )

telah kita katakan. Berikan 1 nilai untuk jawaban yang benar. Bila pasien tak dapat

menyebutkan ulangi sampai pasien dapat menyebutkan ketiganya. Hitung ulangannya

Jumlah pengulangan: .......................

ATENSI dan KALKULASI

Pengurangan angka 7 dari 100, sampai 5 jawaban. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar 5 ( )

Atau mengeja kata dunia dari belakang

DAYA INGAT

Mintalah untuk menyebutkan kembali 3 obyek yang telah disebutkan diatas. Berikan nilai 1 3 ( )

untuk tiap-tiap jawaban yang benar

BAHASA

Tunjukkan pensil, dan jam tangan mintalah pasien menyebutkan namanya. 2 ( )

Ulangi kata-kata berikut:”Jika tidak dan atau tapi” 1 ( )

Lakukanlah 3 perintah:

Ambilah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah dipertengahan dan letakkan

di lantai 3 ( )

Baca dan lakukan :

PEJAMKAN MATAMU (nilai 1) 1 ( )

Tulis sebuah kalimat (pada halaman sebelah) 1 ( )

Salinlah gambar( pada halaman sebelah) 1 ( )

Nilai tingkat kesadaran pasien:

Composmentis Mengantuk Stupor Koma TOTAL: 30 ( )