KUESIONER KUALITAS HIDUP

GERIATRI
(Euro Quality of Life Dimension)

TANGGAL
NO KEGIATAN Tgl: Tgl: Tgl:
Jam: Jam: Jam:
KEMAMPUAN BERJALAN/BERGERAK 
a. Saya tidak mempunyai kesulitan dalam berjalan/bergerak o 1 o 1 o 1
1 b. Saya mempunyai kesulitan dalam berjalan/bergerak o 2 o 2 o 2
c. Saya harus selalu berada di tempat tidur o 3 o 3 o 3

PERAWATAN DIRI
a. Saya tidak mempunyai kesulitan dalam merawat diri o 1 o 1 o 1
2 b. Saya mempunyai kesulitan dalam merawat diri sendiri o 2 o 2 o 2
c. Saya tidak bisa mandi/berpakaian sendiri o 3 o 3 o 3

KEGIATAN YANG BIASA DILAKUKAN

a. Saya tidak mempunyai kesulitan dalam mengerjakan
kegiatan yang biasa saya lakukan o 1 o 1 o 1
3 b. Ssaya mempunyai kesulitan dalam mengerjakan kegiatan o 2 o 2 o 2
yang biasa saya lakukan o 3 o 3 o 3
c. Saya tidak bisa mengerjakan kegiatan yang biasa saya
lakukan
RASA KESAKITAN/TIDAK NYAMAN
a. Saya tidak merasa kesakitan/ tidak nyaman o 1 o 1 o 1
4 b. Saya merasa agak kesakitan/ tidak nyaman o 2 o 2 o 2
c. Saya merasa amat kesakitan/ tidak nyaman o 3 o 3 o 3

RASA CEMAS/DEPRESI (SEDIH)

a. Saya tidak merasa cemas/ depresi (sedih) o 1 o 1 o 1
5 b. Saya agak cemas/ depresi (sedih) o 2 o 2 o 2
c. Saya merasa amat sangat cemas/ depresi (sedih) o 3 o 3 o 3

Nama Petugas yang Melakukan Pengkajian

Paraf Petugas yang Melakukan Pengkajian

Keterangan:
a. Pada bangsal rawat inap geriatri non psikiatri pemeriksaan dilakukan 2 (dua)kali. Pemeriksaan pertama dilakukan
awal rawat inap dan diulang pada akhir perawatan.
b. Pada bangasal rawat inap geriatri psikiatri dilakukan 3 (tiga) kali. Pemeriksaan pertama dilakukan awal rrawat inap,
pemeriksaan kedua 1 minggu setelah pemeriksaan pertama dan diulang pada akhir perawatan.
c. Untuk poli geriatri, pemeriksaan dilakukan saat kunjungan di poli geriatri.