Asuhan Keperawatan pada Tn. D.

T dengan Post OP Open Fraktur Tibia 1/3 Proximal

Dextra di Ruangan Flamboyan RSAD TK.III R. W. MONGISIDI MANADO

Ruang Kamar : Flamboyan Tanggal Pengkajian : 16-01-2020

Tanggal Masuk RS:14-01-2020 Waktu Pengkajian : 07.00 Wita

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : Tn. D. T
Tanggal Lahir/Umur : 05-12-1972/ 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : 1
Agama / Suku : Kristen Protestan /Minahasa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Daerah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kombos Timur Lk.VI Kec. Singkil

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. K.H
Alamat : Kombos Timur Lk.VI Kec. Singkil
Hubungan dengan Klien : Istri Klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri paha dan tungkai kaki kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri paha dan tungkai kaki kanan, sebelumnya klien bersama temannya mengendarai
sepeda motor mengalami kecelakan lalulintas yang mengakibatkan klien mengalami
patah tulang didaerah paha dan tungkai kaki kanan. Dan oleh keluarga klien langsung
dibawah ke RS TNI AD Wolter Mongisidi.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit dan tidak memiliki
riwayat penyakit kronis. Klien juga mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat
maupun makanan,
4. Keadaan Umum
a. Pengkajian Fisiologis
1) Respirasi
Data Subjektif:
- Klien mengatakan merasa sesak napas
- Klien mengatakan sebelumnya klien tidak memiliki riwayat penyakit paru-paru
Data Objektif:
Inspeksi
- Terpasang O2 3 ltr/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Pengembangan dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi, tidak terlihat
pernapasan cuping hidung, tidak terlihat bernapas dengan bantuan
Auskultasi
- Terdengar bunyi napas bronkial
Palpasi
- Tidak teraba adanya pembesaran vena jugularis,
- Tidak terdapat benjolan di dinding dada
- Tidak ada nyeri tekan didaerah dada
- Adanya vocal fremitus
Perkusi
- Terdengar bunyi sonor

2) Sirkulasi
Data Subjektif:
- Klien mengatakan sebelumnya klien pernah berobat di Puskesmas dan memperoleh
hasil tekanan darah yang tinggi namun klien tidak pernah kontrol lagi
Data Objektif :
Inspeksi
- Tidak ditemukan kelainan, tidak ada sianosis
- CRT ≤ 2 detik
Auskultasi
- Terdengar bunyi normal jantung (lup/dup),
- TD : 140/80 mmHg
Palpasi
- Nadi : 100 x/menit, irama reguler
- Kulit teraba hangat
- CRT ≤ 2 detik

3) Nutrisi dan Cairan

Data Subjektif:
 - Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x/ hari dengan jenis nasi, ikan, sayur
dan kadang dengan buah, porsi makan dihabiskan dan tidak memiliki gangguan
makan/minum
- Klien mengatakan sebelum sakit memiliki TB: 160cm dan BB: 98kg, IMT: 38.3
(obesitas)
Data Objektif:
- Terpasang IVFD NaCL 0,9% 30 tetes/menit kolf I
- Diet TKTP

4) Eliminasi
Data Subjektif:
- Klien mengatakan sebelum sakit biasanya BAB 1 x/hari, BAK 4-5 x/hari
- Klien mengatakan merasa tidak nyaman memakai kateter
Data Objektif:
- Terpasang kateter dengan jumlah produksi urine 350 cc, warna kuning, bau khas
amoniak

5) Aktivitas dan Istirahat

Data Subjektif:
- Klien mengatakan sebelum sakit klien bekerja sebagai buruh bangunan
- Klien mengatakan sulit mengerakan kaki kanan karena nyeri
- Klien mengatakan engan melakukan aktifitas karena takut nyerinya akan bertambah
- Klien mengatakan setelah sakit aktivitas hanya dibantu oleh perawat dan keluarga
- Klien mengatakan setelah sakit klien bisa tertidur tapi sering terbangun karena nyeri
dikaki kanan
- Klien mengatakan memiliki pola tidur yang baik yaitu tidur siang ± 1 jam dan tidur
malam ± 7-8 jam, terbangun hanya bila mau BAK/BAB
Data Objektif:
- Klien hanya terbaring di tempat tidur
- Klien tampak lemah
- Ambulasi
Kriteria Hasil Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Hasil
Menurun Meningkat Pengkajian
Menopang 1 2 3 4 5 1
berat badan
Berjalan 1 2 3 4 5 1
dengan
langkah yang
efektif
Berjalan 1 2 3 4 5 1
dengan
langkah pelan
Berjalan 1 2 3 4 5 1
dengan
langkah sedang
Berjalan 1 2 3 4 5 1
dengan
langkah cepat
Berjalan 1 2 3 4 5 1
menanjak
Berjalan 1 2 3 4 5 1
menurun
Berjalan jarak 1 2 3 4 5 1
pendek
Berjalan jarak 1 2 3 4 5 1
sedikit
Berjalan jarak 1 2 3 4 5 1
jauh
Berjalan 1 2 3 4 5 1
mengintari
ruangan
Menjaluri 1
melewati
rintangan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Nyeri saat 1 2 3 4 5 1
berjalan
Kaku pada 1 2 3 4 5 1
persendian
Keengganan 1 2 3 4 5 1
berjalan
Perasaan 1 2 3 4 5 1
khawatir saat
berjalan

- Aktivitas harian :
a) Mengendalikan rangsangan pembuangan tinja : 2
b) Mengendalikan rangsangan berkemih : 0
c) Membersihkan diri : 0
d) Penggunaan jamban, masuk dan keluar : 0
e) Makan : 1
f) Berubah sikap dari berbaring ke duduk : 1
g) Berpindah/berjalan : 0
h) Memakai baju : 0
i) Naik turun tangga : 0
j) Mandi : 2
Kesimpulan : 6 (ADL ketergantungan berat)
- Rentang gerak :
 SKALA CIRI-CIRI
0 Lumpuh total
1 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 Adanya gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
(hanya bergeser)
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa
4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
Hasil:
 Uji kekuatan otot :
Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Kanan (Tangan) Kiri (Tangan)
5 5

Kanan (Kaki) Kiri (Kaki)

2 5

1) Pada tangan kanan dan kiri, kekuatan otot klien berada pada skala 5, gerakan
normal penuh, menentang gravitasi, dengan penahanan penuh, dibuktikan
dengan klien mampu menggerakkan kedua kaki klien tanpa bantuan orang lain.
2) Pada kaki kanan pasien berada pada skala 2, gerakan otot penuh menentang
gravitasi dengan sokongan, terbukti dengan klien tidak mampu menggerakkan
kaki kanannya secara mandiri dan harus disokong dengan alat bantu. Klien tidak
mampu menggerakan kaki kanan karena nyeri
- ADL dibantu perawat dan keluarga

6) Neurosensoris
Data Subjektif:
- Klien mengatakan nyeri saat mengerakan kaki kanannya
- Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan panca indera klien
Data Objektif:
- GCS : Respon Motorik = 6
Respon Bicara = 5
Respon Membuka Mata = 4
Jumlah = 15
- KESADARAN : Kompos Mentis
- Reflex Patologik : Babinski, Kiri : Negatif
Kanan : Negatif
- Columna Vertebralis
 N. III – IV – VI : Gerakan bola mata normal
 N. VIII : Klien tidak mengalami gangguan pendengaran
 N. XI : Klien terlihat lemah
  N. XII : Klien dapat menjulurkan lidah
- Skala Nyeri 8,
 P : Patah tulang
 Q : Seperti dipotong, perih,
 R:
- Kaki sebelah kanan tidak dapat dapat digerakkan oleh karena nyeri, terdapat
luka robek di tungkai kaki kanan dengan ukuran 15cm x 4cm, dan luka
robek didaerah paha kanan dengan ukuran 26cm x 4cm
- Kaki sebelah kiri dapat melakukan fleksi, ekstensi, rotasi, abduksi dan
aduksi. Terdapat luka robek uk. 2cm x 4cm
 S: 8 (nyeri berat)
 T : <30 menit
- gerakan

7) Reproduksi dan Seksualitas

Data Subjektif:
- Klien mengatakan memiliki istri dan anak
Data Objektif:
- Tidak ada pembengkakan di scrotum
- Terpasang kateter
- Klien adalah seorang laki-laki

b. Pengkajian Psikologis
Data Subjektif:
- Klien mengatakan merasa cemas dengan kondisi klien saat ini
- Klien mengatakan takut tidak dapat beraktivitas seperti biasanya
Data Objektif:
- Klien terlihat gelisah

c. Pengkajian Perilaku
Klien dapat berorientasi pada tempat dan keadaan saat dirumah sakit ditandai dengan klien
selalu menjawab pertanyaan dari perawat

d. Relasional
a. Interaksi Sosial
Selama dirumah sakit klien ditemani istri dan keluarga, klien dapat berinteraksi baik
dengan perawat dan dokter.

e. Lingkungan
a. Lingkungan dan Keamanan
- Selama dirawat di RS klien memerlukan pendampingan baik oleh perawat dan
keluarga dalam melakukan aktivitas karena keterbatasan anggota gerak sehingga
dapat mencegah kejadian tidak terduga seperti jatuh dari tempat tidur.
- Diperlukannya tindakan perawatan luka untuk mencegah terjadinya infeksi pada
luka klien
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tgl. 14-01-2020
Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil
HEMATOLOGI
Leukosit 4.0 -10.0 10^3/uL 34.7
Eritrosit 4.70 – 6.10 10^6/uL 5.5
Hemoglobin 11.5 – 16.5 g/dL 14
Hematokrit 37.0 – 47.0 % 44.2
Trombosit 150 – 450 10^3/uL 319
MCH 27.0 – 35.0 Pg 31.2
MCHC 30.0 – 40.0 g/dL 33.7
MCV 80.0 - 100.0 fL 92
KIMIA KLINIK
SGOT <33 U/L 71
SGPT <43 U/L 40
Ureum Darah 10-40 mg/dL 40
Creatinin Darah 0.5-1.5 mg/dL 1.52
Gula Darah 70-140 mg/dL 126
Sewaktu
Chlorida Darah 98.0 – 109.0 mEq/L 96
Kalium Darah 3.50 – 5.30 mEq/L 3.9
Natrium Darah 135 – 153 mEq/L 128

2. Radiologi
Tampak adanya fraktur tibia 1/3

3. Ekg
Hasil : Sinus Bradikardi dengan Susp. Iskemik Miokard anterolateral dd LVH Strain
D. ANALISA DATA

Diagnosa Keperawatan
Gangguan Mobilitas Fisik ditandai dengan :
Gejala dan tanda mayor
Data Subjektif:
- Klien mengatakan setelah sakit ini tidak dapat melakukan aktivitas apapun karena bila
bergerak kaki kanan terasa nyeri
- Klien mengatakan sulit mengerakan kaki kanan karena nyeri
- Klien mengatakan setelah sakit aktivitas hanya dibantu oleh perawat dan keluarga
Data Objektif:
- Kekuatan otot pada ekstremitas bawah menurun dari nilai normalnya 5 menjadi 2
- Rentang geraknya menurun

Gejala dan tanda minor

Data Subjektif:
- Klien mengatakan engan melakukan aktifitas karena takut nyerinya akan bertambah
- Klien mengatakan sulit mengerakan kaki kanan karena nyeri
Data Objektif :
- Ambulasi
Kriteria Hasil Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Hasil
Menurun Meningkat Pengkajian
Menopang 1 2 3 4 5 1
berat badan
Berjalan 1 2 3 4 5 1
dengan
langkah yang
efektif
Berjalan 1 2 3 4 5 1
dengan
langkah pelan
Berjalan 1 2 3 4 5 1
dengan
langkah sedang
Berjalan 1 2 3 4 5 1
dengan
langkah cepat
Berjalan 1 2 3 4 5 1
menanjak
Berjalan 1 2 3 4 5 1
menurun
Berjalan jarak 1 2 3 4 5 1
pendek
Berjalan jarak 1 2 3 4 5 1
sedikit
Berjalan jarak 1 2 3 4 5 1
jauh
Berjalan 1 2 3 4 5 1
mengintari
ruangan
Menjaluri 1 2 3 4 5 1
melewati
rintangan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Nyeri saat 1 2 3 4 5 1
berjalan
Kaku pada 1 2 3 4 5 1
persendian
Keengganan 1 2 3 4 5 1
berjalan
Perasaan 1 2 3 4 5 1
khawatir saat
berjalan
-
- Skor ADL 6 (ketergantungan berat)
- ADL dibantu perawat dan keluarga
- Gerakan terbatas
- Klien tampak lemah
- Rentang gerak
5 5
2 5

Kondisi Klinis:
Adanya cedera (Fraktur Tibia 1/3 distal)
 TUJUAN &
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan Dukungan ambulasi/mobilisasi
- Nyeri intervensi selama
- Kurang terpaparnya informasi 3x24 jam Observasi
tentang aktivitas fisik Maka mobilitas fisik  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
meningkat dengan  Mengidetifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi/pergerakan
Gejala dan tanda mayor kriteria hasil :  Memonitor keadaan umum selama melakukan
Data Subjektif:  Pergerakan ambulasi/pergerakan
- Klien mengatakan setelah sakit ini ekstremitas
tidak dapat melakukan aktivitas meningkat Terapeutik :
apapun karena bila bergerak kaki  Kekuatan otot  Fasilitasi aktifitas ambulasi/mobilisasi dengan alat bantu
kanan terasa nyeri meningkat (mis.tongkat/kruk)
- Klien mengatakan sulit mengerakan  Rentang gerak  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
kaki kanan karena nyeri ROM meningkat  Libatkan keluarga untuk membantu pasien meningkatkan
- Klien mengatakan setelah sakit  Nyeri menurun ambulasi/pergerakan
aktivitas hanya dibantu oleh perawat  Kaku sendi
dan keluarga menurun Edukasi :
Data Objektif:  Gerakan terbatas  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi/mobilisasi
- Kekuatan otot pada ekstremitas menurun  Anjurkan melakukan mobilisasi dini
bawah menurun dari nilai normalnya
5 menjadi 2  Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (misalnya:
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
- Rentang geraknya menurun
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Gejala dan tanda minor
Kolaborasi :
Data Subjektif:
- Klien mengatakan engan melakukan  Fisioterapi
aktifitas karena takut nyerinya akan
bertambah
- Klien mengatakan sulit mengerakan
kaki kanan karena nyeri
Data Objektif :
- Terjadi penurunan ambulasi
- Skor ADL 6 (ketergantungan berat)
- ADL dibantu perawat dan keluarga
- Gerakan terbatas
- Klien tampak lemah
- Rentang gerak
5 5
2 5

Kondisi Klinis:
- Adanya cedera (Fraktur Tibia 1/3
distal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Jumat, Observasi 14.15
17-01-2020 07.00  Memonitor keadaan S:
Dinas Pagi pasien - Klien mengatakan merasa nyeri saat
Hasil : bergerak
Perawatan - Keadaan Umum: - Klien dan keluarga mengatakan mulai
Hari ke- 4 Cukup melakukan mobilisasi secara bertahap
- Kesadaran : Compos
Mentis O:
- TD: 140/80 mmHg - Keadaan Umum : Cukup
- N : 80 x/m - Kesadaran : Compos mentis
- SB : 36.6°c - TTV: TD: 140/90 mmHg, N: 80x/m,
- RR : 24 x/m SB: 36.2°c
- Skala Nyeri: 5-6
07.10  Mengidentifikasi adanya - Kekakuan pada persendian cukup
nyeri atau keluhan fisik meningkat
lainnya - Klien dalam posisi duduk (semi fowler)
Hasil : di tempat tidur
- Adanya nyeri luka - ADL (ketergantungan Sedang)
dikaki kanan - Klien telah dilayani inj.Ketorolac
- Kekakuan pada 30mg/IV, inj. Ceftriaxone 1gr/IV,
persendian cukup inj.Ranitidine 50mg/IV
meningkat
A:
07.15  Mengidetifikasi Masalah teratasi sebagian
toleransi fisik- Kekakuan pada persendian cukup
melakukan meningkat
ambulasi/pergerakan - Terjadi peningkatan pemenuhan ADL
Hasil: - Sebagian aktifitas sudah dapat
- Kekakuan pada dilakukan secara mandiri
persendi cukup (Makan/Minum)
meningkat - Skala nyeri berkurang
- Terdapat ADL klien - TTV dalam batas normal
seperti: - Nyeri mulai berkurang
- Makan (2)
- Mengendalikan
rangsangan berkemih P:
secara mandiri (2) Lanjutkan intervensi
- Membersihkan diri - Mobilisasi secara bertahap
secara mandiri (1),
- Merubah posisi duduk
dengan bantuan 1
orang (Istri) (2)
Total : 10
(Ketergantungan
sedang)

09.20  Memonitor keadaan

umum selama
 melakukan
ambulasi/pergerakan
Hasil:
Klien terlihat menahan
nyeri saat melakukan
ambulasi/pergerakan

Terapeutik :
12.00  Membantu klien dalam
pemenuhan ADL
Hasil:
Klien dibantu berganti
pakaian

12.15  Melibatkan keluarga

untuk membantu pasien
meningkatkan
ambulasi/pergerakan
(miring kiri/kanan)
Hasil:
Terlihat keluarga klien
membantu memberikan
makanan kepada klien

Edukasi :
13.00  Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
tujuan dan prosedur
ambulasi/mobilisasi
Hasil:
Pasien dan keluarga
mengatakan sudah
mengerti dengan apa
yang sudah dijelaskan

13.15  Menganjurkan kepada

pasien untuk melatih
mobilisasi secara
bertahap sesuai
kemampuan pasien
Hasil:
Klien mengatakan sudah
mulai berusaha untuk
duduk ditempat tidur

Kolaborasi :
14.00  Pemberian injeksi
Ketorolac 30 mg/IV/ 8
jam