LAPORAN STATUS KLINIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL

PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

NAMA MAHASISWA : Heidi Amanda Efendi

NIM : 5181006
TEMPAT PRAKTIK : Klinik Wonogiri
NAMA PEMBIMBING : Katno, S.Fis., Ftr

Tanggal Pembuatan Laporan : Senin, 6 desember 2021

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. M
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Kempul, Rt 04 Rw 08
No. RM : 00.002.925

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosa Medis : LBP (Low Back Pain) Ischialgia Dextra

Catatan Klinis : Dokter umum, LBP (Low Back Pain) Ischialgia Dextra

Lainnya :
 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

ANAMNESIS (AUTO/HETERO*)
I. Keluhan Utama:

nyeri pada punggung bagian bawah menjalar hingga tungkai kanan.

II. Riwayat Penyakit Sekarang:

Tiga bulan yang lalu pasien mulai merasakan keluhan tersebut, karena pasien merasa
mampu menahan, pasien tidak berobat, saat melakukan gerakan rukuk (posisi sholat)
pasien mengeluh sakit seperti ketarik didaerah gluteus. pasien mengeluhkan sulit untuk
jongkok, rukuk, duduk terlalu lama, nyeri semakin berat jika duduk terlalu lama dan akan
berkurang saat istirahat.

III. Riwayat Keluarga dan Status Sosial

Pasien merupakan ibu rumah tangga yang sudah memiliki cucu, aktivitas sehari-hari
dirumah yaitu memasak, menyapu, mencuci, dan mengasuh cucu seperti menggendong.
Pasien mengakui lebih dominan menggunakan anggota badan sisi kanan saat melakukan
aktivitas, dan suka menggendong cucu yang berat 10 kilo menggunakan sisi tubuh kanan.
 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

IV. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta

a. pasien memiliki riwayat cedera dengan posisi terduduk 2 tahun lalu, tetapi sudah
sembuh dan tidak diobati
b. Pasien memiliki riwayat hipertensi
c. Pasien memiliki riwayat kolesterol yang tinggi

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Vital Sign

Tekanan Darah : 125/90 mmHg
Tinggi Badan : 153 kg
Berat Badan : 57 kg
Denyut Nadi : 86 x/mnt
Pernapasan : 22 x/mnt
Suhu Tubuh : 36,7

2. Inspeksi/Observasi
a. Inspeksi Statis
 bahu tampak tidak simetris (bahu kanan lebih tinggi)
 ketinggian pelvis tampak simetris (kanan kiri sama)
 tidak ada tanda tanda inflamasi pada punggung bawah
 kurva punggung sedikit kifosis dan scoliosis
 panjang tungkai tampak simetris (kanan kiri sama)
b. Inspeksi Dinamis
 saat berjalan posisi badan agak mebungkuk
 tumpuan saat berjalan leih menggunakan kaki kiri

3. Palpasi (Nyeri, spasme, suhu lokal, tonus/tone, bengkak,dll)

 Adanya spasme pada erector spine, gastroc dan piriformis
 Adanya nyeri tekan pada otot erector spine, gastroc dan piriformis

4. Pemeriksaan Gerak Dasar

 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

a. Aktif :
Gerakan ROM Nyeri
Fleksi Trunk Tidak Full +
Ekstensi trunk Tidak Full +
Side flex trunk dex Tidak Full +
Side flex trunk sin Tidak Full +
Fleksi hip Full +
Ekstensi hip Full +

b. Pasif :
Gerakan ROM Nyeri Endfeel
Fleksi Trunk Full + Frim end feel
Ekstensi trunk Full + Frim end feel
Side flex trunk dex Full + Frim end feel
Side flex trunk sin Full + Frim end feel
Fleksi hip Full + Firm end feel
Ekstensi hip Full + Firm end feel

c. Isometrik:
pasien dapat melakukan gerak isometric melawan tahanan minimal tetapi
merasakan nyeri

5. Pemeriksaan Spesifik
a. Pemeriksaan nyeri menggunakan NRS
Jenis Nyeri Score Nyeri Hasil
Diam 5 Moderate
Gerak 6 Moderate
Tekan 7 Severe

b. Pemeriksaan kekuatan otot Menggunakan MMT

HIP
Fleksor 4
Ekstensi 4

c. Pemeriksaan LGS menggunakan Goneo dan pita ukur

Trunk ROM Normal
normal : 25 cm
fleksi gerakan : 33 cm 10-15 cm
Hasil : 8 cm
ekstensi normal : 25 cm 4-10 cm
gerakan : 28 cm
 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

Hasil : 3 cm
Hip ROM Normal
fleksi 10° 15°
ekstensi 100° 125°

d. Pemeriksaan fleksibilitas trunk menggunakan schober tes

Prosedur :
d. SIAS 15 cm
Fleksi trunk 6 cm
Ekstensi trunk 2 cm

e. Pemeriksaan Panjang tungkai, True Length

Kanan Kiri
72 73

f. Test khusus
pemeriksaan kanan Kiri
Bragard tes + -
Patrick tes + -
Fair tes + -

g. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional menggunakan Oswestry Disability Index

Sesi Hasil
1. Intensitas nyeri 4
2. Perawatan diri 1
3. Megangkat benda 3
4. Berjalan 3
5. Duduk 4
6. berdiri 4
7. tidur 1
8. kehidupan sosial 3
9. Rekreasi 2
10. Pekerjaan rumah 2
Hasil 27 (sedang)

11. Pemeriksaan Tambahan:

 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

a. Kemampuan Fungsional Dasar

Adanya rasa nyeri pada punggung bagian bawah, dan menjalar sampai tungkai
kanan dan pasien sering mengalami kesemutan dari ujung tungkai sampai
ujung kaki bagian dextra

b. Aktivitas fungsional
Pasien seorang muslim, dan mengasuh cucu, jadi saat sholat (khususnya rukuk
dan sujud) serta menggendong/mengasuh cucu pasien mengalami kesulitan,.

c. Aktivitas lingkungan
pasien tidak mampu duduk dan berdiri lama dilingkungannya, serta kesulitan
berjalan jauh. Pasien juga mengalami kesulitan mengambil benda
(membungkuk) pada tempat yang rendah maupun tinggi, dan membawa benda
berat
 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

C. UNDERLYING PROCESS
(CLINICAL REASONING)

Etiologic : degenerative,
trauma berulang, usia, jenis
kelamin, pekerjaan

Diagnose FT Ischialgia Diagnosa dokter

Penekanan pada saraf

ischiadicus

Nyeri menjalar dr pinggang

hingga tungkai dex

Anatomy impairment Disability Participation rectriction

1. Spasme erector 1. Kesulitan merubah posisi berdiri kejongkok 1. Kesulitan dalam fungsional
spine, piriformis, 2. Kesulitan membawa benda berat sehari-hari
gasroc 3. Terhambat saat duduk atau berdiri terlalu 2. Keterbatasan dalam
2. Peradangan pada lama bekerja dan sholat
saraf ischiadicus

Terapi Latihan

1. Manual Stretch
2. Muscle Energi Tehnik
3. Infra Red
4. Myofasial Release
5. Traksi Hip
6. Tapping

1. Penurunan nyeri gerak , diam dan tekan

2. Menigkatkan LGS dan fleksibilitas otot
3. Peningkatan kemampuan fungsional sehari-hari
 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

D. DIAGNOSA FISIOTERAPI

Body Structure and Body (Limitations in) Activity (Restrictions in)

Functions
S198 structure of the nervous
S6002 lumbar vertebral
S7601 muscles of trunk
S75002 muscles of thigh
b2804 radiating pain in segment
b7303 muscles of power
b7305 muscles of trunk
b7402 muscles of pelvic
Goal/Rencana
D230 carrying out daily routine
D4153 sitting position
D4154 standing position
D4501 walking long distance
Goal/Rencana
Participation
D750 informal relationships
D760 family relationships
D740 formal relationships
D845 keeping and terminating a
job
Goal/Rencana

Mengurangi nyeri menjalar Meningkatkan kemampuan Meningkatkan kemampuan

Mengurangi spasme otot jongkok, berdiri, berjalan fungsional sehari-hari pasien
Mengurangi nyeri tekan
Menambah kekuatan otot

External Factors Personal Factors

Dukungan keluarga, lingkungan rumah, keadaan Usia, jenis kelamin, kebiasaan, berat badan, motivasi
ekonomi pasien, tekanan lingkungan pasien pasien untuk sembuh

E. PROGRAM FISIOTERAPI

a. IR untuk merelaksasi otot

b. Manual Stretch untuk menambah fleksibilitas otot
c. Muscles Energy Teknik untuk menambah kekuatan otot, fleksibilitas otot
d. Myofascial Release untuk mengurangi spasme dan mengurangi nyeri
e. NMT Taping untuk merelaksasi otot, membantu kerja otot dan mengurangi nyeri

1. Tujuan Jangka Pendek :

- Mengurangi nyeri diam,gerak,tekan
- Meningkatkan kekuatan otot
- Menambah lgs dan fleksibilitas otot
- Meningkatkan kemampuan fungsional

2. Tujuan Jangka Panjang :

 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

Mengembalikan aktivitas fungsional tungkai kanan akibat ischialgia karena spasme

musculus piriformis

F. RENCANA EVALUASI

a. Evaluasi nyeri menggunakan NRS

b. Evaluasi kekuatan otot menggunakan MMT
c. Evaluasi LGS menggunakan Goneometer dan pita ukur
d. Evaluasi fleksibilitas otot menggunakan Schober tes
e. Evaluasi kemampuan fungsional ODI

G. PROGNOSIS

 Quo ad Vitam : baik

 Quo ad Sanam : baik
 Quo ad Fungsional : baik
 Quo ad Cosmeticam : baik

H. PELAKSANAAN TERAPI

a. Infra Red
Prosedur : posisi kan pasien tidur prone lying, lalu buka area pungung bawah, gluteus
dan paha belakang pasien, berikan jarak 45-60cm antara kulit dan Infra red, lalu
aplikasikan kepada pasien selama 15 menit. Setelah selesai matikan dan cek kondisi
pasien.

b. Manual Stretc Exercise

Prosedur :
 Gerakan angkle : pasien dalam posisi supine lying, tangan terapis pada talus/
tumit pasien untuk fiksasi, lalu menggunakan beban tubuh dan tangan
menggerakkan angkle kearah fleksi sampai otot terstretch, tahan 8 detik dan
cek kondisi pasien, dilakukan sebanyak 3-5 kali.
 Gerakan knee 1 : pasien dalam posisi supine, satu tangan di angkle dan satu
tangan fiksasi pada knee lalu dengan bersamaan menggerakkan fleksi knee
dan hip secara bersamaan sampai otot terstretch, tahan 8 detik dan cek kondisi
pasien, lakukan dilakukan sebanyak 3-5 kali.
 Gerakan knee 2 : pasien dalam posisi supine, satu tangan di angkle dan satu
tangan fiksasi pada knee lalu dengan bersamaan menggerakkan fleksi knee
 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

dan hip sedikit kearah medial secara bersamaan sampai otot terstretch, tahan 8
detik dan cek kondisi pasien, lakukan dilakukan sebanyak 3-5 kali.
 Gerakan hip : pasien dalam posisi supine, satu tangan pada angkle bagian
belakang dan satu tangan fiksasi pada depan lutut pasien, secara bersamaan
gerakan ekstensi knee dan fleksi hip samapi otot terstretch tahan 8 detik dan
cek kondisi pasien, lakukan dilakukan sebanyak 3-5 kali.
 Outer hip stretch : posisi pasien supine lying, fleksikan hip 60 dan knee, lalu
tempelkan telapak kaki dan fiksasi pada kaki, gerakkan kedua lutut
menyamping kekanan dan kekiri sampai terstretch, tahan 8 detik dan cek
kondisi pasien, lakukan dilakukan sebanyak 3-5 kali.

c. Muscles Energy Teknik

Prosedur :
 pasien dalam posisi supine lying, pada posisi kaki knee ekstensi dan hip fleksi,
trapis memfiksasi pada angkle dan knee, minta pasien untuk bergerak ekstensi
hip dan melawan tahanan yang diberikan oleh terapis, dilakukan dalam derajat
yang berbeda setiap pengulangan. tahan 8 detik dan cek kondisi pasien,
lakukan dilakukan sebanyak 3-5 kali.

d. Traksi Hip
Prosedur :
 Posisi pasien supine lying, lalu terapis memegang pada angkle pasien, dan
memposisikan hip sedikit fleksi dan knee ekstensi/lurus, lalu terapis
menggerakkan/menarik hip pasien. Dilakukan perlahan dan lihat kondisi
pasien.

e. Mfofascial Release
Prosedur :
 pasien dalam posisi prone lying, tangan terapi berada dipunggung bagaian
bawah/ otot erector spine menggunakan palmar lakukan gerakan stroking
kearah lateral secara perlahan selama 10 kali, lakukan hal yang sama pada otot
gluteus dan piriformis dapat menggunakan siku. Lakukan perlahan dan lihat
kondisi pasien

f. Tapping NMT
Prosedur :
 Pasien dalam posisi duduk disamping bed, minta pasien untuk posisi fleksi
dan letakkan tape pada kedua sisi punggung bawah atau pada otot erector
spine
 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

 Pasien dalam posisi tidur kesamping kiri sedikit diujung bed, posisikan lutut
fleksi dan hip sedikit fleksi dan keluar bed, lalu letakkan tape pada bagian
gluteus pasien.

I. EVALUASI DAN EDUKASI

a. Pemeriksaan VAS
Jenis Nyeri Score T0 Score T1 Hasil
Diam 5 3 Mild
Gerak 6 3 Mild
Tekan 7 3 Mild
Hasil : ada penurunan nyeri diam 2, nyeri gerak 3, tekan 4

b. Pemeriksaan MMT
TRUNK T0 T1
Fleksi 4 5
Ekstensi 4 5
HIP T0 T1
Fleksor 4 5
Ekstensi 4 5
hasil : adanya peningkatan kekuatan otot trunk dan hip 1

c. Pemeriksaan LGS
Trunk T0 T1 Normal
Awal : 25 cm Awal : 25 cm
fleksi Akhir : 33 cm Akhir : 38 cm 10-15 cm
Hasil : 8 cm Hasil : 13 cm
Awal : 25 cm Awal : 25 cm
ekstensi Akhir : 28 cm Akhir : 20 cm 4-10 cm
Hasil : 3 cm Hasil : 5 cm
Hip T0 T1 Normal
fleksi 10° 15° 15°
ekstensi 100° 125° 125°
Hasil : adanya peningkatan LGS pada sendi trunk maupun hip pasien

d. Pemeriksaan schober tes

Prosedur :
f. SIAS 15 cm
Gerakan T0 T1
Fleksi trunk 6 cm 25 cm
 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

Ekstensi trunk 2 cm 8 cm
Hasil : adanya peningkatan fleksibilitas pada gerakan fleksi dan ekstensi

e. Pemeriksaan OBI
Sesi T0 T1
5. Intensitas nyeri 4 3
6. Perawatan diri 1 0
7. Megangkat benda 3 0
8. Berjalan 3 2
9. Duduk 4 2
10. berdiri 4 2
11. tidur 1 0
12. kehidupan sosial 3 1
13. Rekreasi 2 1
14. Pekerjaan rumah 2 1
Hasil 25 (sedang) 12 (ringan)

f. Edukasi
 Menjaga pola makan yang baik
 Mengangkat dan mebawa beban dengan posisi yang benar
 Melakukan stretching dirumah
 Menghindari bertumpu pada satu sisi tubuh
 LAPORAN STATUS KLINIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NASIONAL
PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI

J. HASIL TERAPI AKHIR

Pasien berinisial Ny.M usia 46 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah
menjalar hingga tungkai dextra, pasien kesulitan membungkuk, duduk dan berjalan
lama dan mengganggu aktivitas sehari-hari seperti sholat. Setelah dilakukan
tindakan fisioterapi selama 1x dengan intervensi Infra Red, Manual Stretch, MET,
Myofacial release, Tapping didapatkan hasil :
 Adanya penurunan nyeri diam, tekan dan gerak
 Adanya peningkatan LGS
 Adanya peningkatan kekuatan otot
 Adanya peningkatan fleksibilitas otot trunk
 Adanya peningkatan kemampuan fungsional

….……, ……………………
Mengetahui,
Pembimbing Praktikan

NIP. NIM.

Catatan Pembimbing: