OM

SWASTYASTU
Asuhan Keperawatan pada Lansia
dengan Stroke
Oleh: Kelompok 3
 PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama lansia : Tn. R
2. Usia : 72 tahun
3. Agama : Hindu
4. Suku : Bali
5. Jenis kelamin : laki-laki
6. Nama wisma : Rumah Pelayanan Sosial Lanjut Usia
7. Riwayat Pendidikan : SD
8. Riwayat pekerjaan : Pengangguran
9. Status perkawinan : Belum menikah
10. Pengasuh wisma : Ny. Y
 PENGKAJIAN
• B. Alasan Berada di Panti :
• Pak R berkata mengatakan “ saya dibawa
kesini gara-gara saya sakit stroke bu, keluarga
saya tidak mampu buat ngobatin saya,
tetangga kasian melihat saya sakit dan
terlantar terus saya dibawa kesini bu”.
PENGKAJIAN
A. Dimensi Biofisik
1. Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir)
Pak R berkata “ kadang-kadang saya merasa pusing, batuk, pilek dan
kadang juga merasa panas dingin bu , ya sama itu bu tensinya tinggi
terus, kemarin ditensi 150/110 mmHg“.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Pak R berkata “ tidak ada keluarga saya yang sakit seperti saya bu,
semuanya sehat bu”.
3. Riwayat Pencegahan Penyakit
a. Riwayat Monitoring Tekanan Darah
Pak R berkata “itu tadi bu tensi saya naik terus dan kemaren waktu
ditensi 150/110 mmHg”.
b. Riwayat Vaksinasi
Pak R berkata “saya tidak ingat bu”
c. Skrining Kesehatan yang Dilakukan
Pak R berkata “itu saya juga tidak tahu bu tentang itu”
4. Status Gizi (diukur dengan grafik indeks massa tubuh)
IMT = BB (kg) : TB (m2)
= 55 kg : 160 cm
= 55 kg : 2.56 m2
PENGKAJIAN
1. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi
a. Masalah pada Mulut
Pak R berkata “giginya masi banyak bu, masih bisa mengunyah
makanan, gigi depan udah lepas satu didepan dan 3 yang dibelakang
bu”. Pak R terlihat giginya menguning kehitam-hitaman tidak ada
stomatitis pada mulut klien, saat dilakukan pengkajian tidak tercium
bau muulut.
b. Perubahan Berat Badan
Pak R berkata “saya tidak tahu bu, soalnya saya jarang timbang berat
badan, terakhir nimbang itu berat badannya 55 kg bu, tapi lupa itu
kapan”.
c. Masalah Nutrisi
Pak R berkata “tiap makan, nasi saya selalu habis bu, tidak ada sisa,
ditapak biasanya buah pisang bu, saya makan sehari 3x, minumnya
air putih biasanya habis banyak bu”.
2. Masalah Kesehatan yang Dialami Saat Ini
Pak R berkata “karena stroke ini bu, tangan kanan dan kaki kiri saya
tidak bisa digerakan, dulu saya itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran,
kalau sekarang sudah lumayan”
3. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini
PENGKAJIAN
1. Status Fungsional (AKS) (dinilai dengan indeks KATZ)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi √
2 Berpakaian √
3 Ke kamar kecil √
4 Berpindah √
5 Kontinensia √
6 Makan √
Hasil:
Nilai D yang berarti kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, dan satu fungsi tapakan
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
• Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
• a. Mobilisasi
• Pak R bisa berpindah dengan mandiri tanpa bantuan dengan berjalan pelan-
pelan dan tertatih.
• b. Berpakaian
• Pak R kesusahan jika harus berpakaian sendiri karena tangan kirinya belum bisa
digerakkan.
• c. Makan dan Minum
• Pak R bisa makan dan minum dengan mandiri tanpa bantuan walaupun agak
berantakan.
• d. Toileting
• Pak R dapat melakukan toileting secara mandiri walau agak kesusahan.
• e. Personal Hygiene
• Pak R dapat menggosok gigi secara mandiri, namun ketika kramas
membutuhkan bantuan.
• f. Mandi
• Pak R masih membutuhkan bantuan ketika mandi, terutama saat memakai
sabun.
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
ANALISA DATA
ANALISA DATA
ANALISA DATA
ANALISA DATA
INTERVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
2 Dukungan Mobilisasi
D.0054 Gangguan
mobilitas fisik
berhubungan dengan
keterlibatan
neuromuscular: paralisis
hemiplegia dan
hemiparesis,
parastesia,flaksi/paralisis
hipotonik (awal) ditandai
dengan mengeluh sulit
menggerakkan
ekstremitas, kekuatan otot o
menurun, rentang gerak
(ROM) menurun
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama …x 24 jam diharapkan
kemampuan dalam gerakan fisik
dari satu atau lebih ektremitas
secara mandiri dengan kriteria :
o Pergerakan ektremitas
meningkat (5)
o Kekuatan otot meningkat (5)
o Rentang gerak (ROM) meningkat
(5)
o Gerakan terbatas menurun (5)
Kelemahan fisik menurun (5)
Observasi
o Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
o Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
o Monitor frekwensi jantung dan
tekanan darah sebelum melakukan
mobilisasi
o Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
o Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
o Fasilitasi melakukan pergerakan jika
perlu
o Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
o Anjurkan melakukan mobilisasi dini
o Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
INTERVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
 EVALUASI KEPERAWATAN 24/3/2023
No. DX Kep Evaluasi Sumatif
1. Resiko Jatuh S: Pak R berkata “karena stroke ini bu, tangan kanan dan kaki kiri saya tidak bisa digerakan,
dulu saya itu tidak bisa apa-apa cuma bisa tiduran, kalau sekarang sudah lumayan”
O:
- Usia Pak R 72 tahun
- Pak R mengalami kesulitan berjalan
- Pak R mengalami kesulitan menggerakan tangan kiri
- Tangan dan kaki kiri Pak R mengalami hemiplegia
- Total score keseimbangan adalah 10 yang menunjukkan resiko jatuh tinggi
- Klien kooperatif dan mengikuti instruksi ajaran yang dijelaskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Kaji adanya faktor-faktor resiko jatuh
- Ajarkan tentang upaya pencegahan jatuh
- Jelaskan kepada pasien tujuan dan rencana dari latihan keseimbangan
- Ajarkan latihan terapi: keseimbangan
- Beri apresiasi setiap apa yang dilakukan oleh klien
- Anjurkan melakukan gerakan keseimbangan secara mandiri
- Jadwalkan kembali untuk latihan
EVALUASI KEPERAWATAN 24/3/2023
EVALUASI KEPERAWATAN 24/3/2023
3. Gangguan pola S:
tidur - Pak R. berkata “saya selalu memikirkan keadaan diri saya yang seperti ini,
berhubungan saya takut jika sewaktu-waktu kondisi saya semakin parah”
- Pak R berkata “saya merasa saya lebih banyak ditempat tidur tapi bu”.
dengan faktor - pak R berkata “saya biasanya sebelum tidur nonton tv terlebih dahulu bu”.
psikologis - pak R berkata “saya suka nonton tv dahalu bu biar ngantuk”.
(ansietas) - pak R berkata “saya tidur malam jam 20.00-04.00, sering terbangun bu dan
susah tidur lagi”.
O:
- klien terlihat sedih dan gelisah
- klien terlihat lebih rileks dan nyaman
A : masalah keperawaan gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda verbal dan non verbal kecemasan
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Memberikan terapi aromaterapi
- memfasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
- Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari
EVALUASI KEPERAWATAN 25/3/2023
1. Resiko Jatuh S : Pak R berkata “masih seperti ini mba, gak jauh beda sama yg
kemaren.”
O:
- Usia Pak R 72 tahun
- Pak R mengalami kesulitan berjalan
- Pak R mengalami kesulitan menggerakan tangan kiri
- Tangan dan kaki kiri Pak R mengalami hemiplegia
- Total score keseimbangan adalah 10 yang menunjukkan resiko
jatuh tinggi
- Klien terlihat sangat antusias dan berusaha untuk menjaga
keseimbangan badan
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
EVALUASI KEPERAWATAN 25/3/2023
2. Gangguan mobilitas fisik S : Pak R berkata “ Ya sehat, masih sama k
berhubungan dengan gangguan kemarin ndak ada yang berubah. Kaki s
neuromuscular tangane juga belum bisa digerakin..”
O : - Ekstremitas kiri mengalami hemiplegi
- Terlihat adanya peningkatan derajat
motion sebesar 50
- Kekuatan otot
5 1
5 2
- Klien mengikuti terapi ROM denga
dan antusias
- Klien mengkonsumsi terapi tepat w
- TTV: TD: 130/100 mmHg HR: 95 x
RR: 20 x/menit Suhu: 36,50C
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Tentukan batasan dari perpindahan
dampak dari fungsinya
EVALUASI KEPERAWATAN 25/3/2023
3. Gangguan pola S :
tidur - pak R berkata “saya sudah mencoba tidak meratapi keadaan saya lagi bu, saya sudah pasrah
berhubungan dan berserah diri”.
- pak R berkata “saya lebih nyaman saat tidur sekarang bu, sudah tidak banyak lalat”.
dengan faktor - pak R berkata “sejak bunya ngasih wangi-wangi ini tidur saya sudah mulai bisa lama bu saat
psikologis malamh hari, rasanya enak”.
(ansietas) - pak R berkata “saya lebih cepat ngantuk kalau nonton tv bu”.
- pak R berkata “saya tidur malam bisa lebih awal bu sebelum jam 8 dan bangun jam 5 an, saya
masih terbangun saat tengah malam. Namun tidurnya lebih enak saat siang hari saya bisa tidur
dari jam 1 sampai jam 3 sore bu”.
O:
- klien terlihat tidak mengantuk saat diajak komunikasi
- klien tidak terlihat mata sayu dan kantung mata
A : masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda verbal dan non verbal kecemasan
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Memberikan terapi aromaterapi
- memfasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
- Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari
EVALUASI KEPERAWATAN 26/3/2023
1. Resiko Jatuh S : klien berkata “saya sudah bisa bu, tapi belum bisa
lama-lama berdiri dengan satu kaki dan bungkuk ke
depan juga belum tahan lama-lama.”
O:
- Usia Pak R 72 tahun
- Pak R mengalami kesulitan berjalan
- Pak R mengalami kesulitan menggerakan tangan kiri
- Tangan dan kaki kiri Pak R mengalami hemiplegia
- Total score keseimbangan adalah 13 yang
menunjukkan resiko jatuh tinggi
- Klien terlihat sangat antusias dan berusaha untuk
menjaga keseimbangan badan
- Klien memperlihatkan kemajuan untuk menjaga
keseimbangan
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
EVALUASI KEPERAWATAN 26/3/2023
2. Gangguan mobilitas fisik S : Pak R berkata “Kakine niki sampun lum
berhubungan dengan gangguan tapi tangane dereng saget nopo-nopo..”
neuromuscular O : - Ekstremitas kiri mengalami hemiplegi
- Terlihat adanya peningkatan derajat
motion sebesar 100
- Kekuatan otot
5 1
5 2
- Klien mengikuti terapi ROM denga
dan antusias
- Klien mengkonsumsi terapi tepat w
- TTV: TD: 125/90 mmHg HR: 96 x/
RR: 20 x/menit Suhu: 36,80C
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Tentukan batasan dari perpindahan
dampak dari fungsinya
- Kontrol lokasi dan ketidaknyama
nyeri selama beraktivitas/berpindah
- Lakukan latihan ROM aktif atau pas
- Jadwalkan latihan ROM aktif atau p
- Berikan semangat ambulasi jika dip
- Sediakan pertolongan yang posi
aktivitas latihan sendi
EVALUASI KEPERAWATAN 26/3/2023
3. Gangguan pola S:
tidur - pak R berkata “saya sudah dapat menerima kondisi saya saat ini
berhubungan bu”
dengan - pak R berkata “saya merasa nyaman bu dengan tempat duduk
faktor psikologis yang bersih dan wangi”.
(ansietas) - pak R berkata “saya suka dan merasa enak bu diberikan wangi-
wangi”.
- S : Pak R berkata “saya tidurnya lebih nyenak bu, dan lebih cepat
tertidur dari biasanya, saya sekarang sudah jarang terbangun di
malam hari”.
O:
- klien terlihat lebih nyaman
- klien terlihat rileks
A : klien terlihat lebih segar masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda verbal dan non verbal kecemasan
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Memberikan terapi aromaterapi
- memfasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
- Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari