YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal : 20 Mei 2019 Pukul 09.15 Wib
1. Identitas pasien
Nama Klien : An .A
TTL : Palangka Raya, 27 Desember 2016
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen P
Suku : Dayak
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Semudin Aman VI
Diagnosa medis : Patent Ductus Arteriosus (PDA)
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Krisevi Handayani
TTL : Palangka Raya, 22 Desember 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen P
Suku : Dayak
Pendidikan : SI
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Semudin Aman VI
Hubungan keluarga : Ibu
3. Keluhan utama
Demam dan batuk.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pada hari jumat tanggal 17 mei 2019 jam 08.15 pagi An.C demam, dan ibu An.C
mengompres badan An.C demam berkurang. Namun pada hari minggu tanggal 19 mei
2019 badan An.C kembali demam dan semakin panas, lalu ibu An.C membawa An.C ke
IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya jam 07.04. Diberikan inf D5 ½ 11-12 tpm, inj
cefotaxim 3x400 mg, inj ranitidine 2x1 mg, pct sirup 4x1 ¼ sdt. Kemudian diminta
untuk rawat inap ke ruang flamboyant untuk perawatan selanjutnya.

b. Riwayat kesehatan lalu

1) Riwayat prenatal : Baik (Tidak ada keluhan saat dalam kandungan)
2) Riwayat natal : Baik (Tidak ada keluhan saat melahirkan)
3) Riwayat postnatal : Baik (Tidak ada keluhan setelah melahirkan)
4) Penyakit sebelumnya : Orang tua An.C mengatakan tidak ada penyakit
sebelumnya seperti yang dialami sekarang.
5) Imunisasi
Jenis BCG DPT Polio campak Hepatitis TT
Usia 2 bln 3 bln 4 bln 9 bln Setelah lahir -

c. Riwayat kesehatan keluarga

 Orang tua An.C mengatakan tidak ada dikeluarga yang mengalami penyakit seperti
yang dialami sekarang pasien sekarang.

d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
= Hubungan keluarga
= Menikah
= Tinggal serumah
= Pasien

II. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum :
An. C terbaring ditempat tidur, tampak lemah dan badan teraba panas, Terpasang infus
Wida DS-1/2 NS 11-12 tpm ditangan sebelah kiri. An.C terlihat batuk dan akral teraba
panas.
2. Tanda vital
Tekanan darah : - mmhg
Nadi : 100x/mnt
Suhu : 39,6 ˚C
Respirasi : 27 x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Menutup (  ) Ya ( ) Tidak
Keadaan ()cembung ()cekung () lain,lain
Kelainan () Hidrocefalus () Microcephalus
Lain-lain :-
b. Rambut
Warna : hitam
Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya () Tidak
 Kusam ( ) Ya () Tidak
Lain-lain :-
c. Kepala
Keadaan kulit kepala : Bersih
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan
() Tidak -
Lain-lain :-
d. Mata
Bentuk : () simetris ( ) tidak
Conjungtiva : Anemis
Skelera : Normal
Reflek pupil : Normal (pupil mengecil saat diberi rangsanga cahaya)
Oedem Palpebra : ( ) Ya () tidak
Ketajaman penglihatan : Berfungsi dengan baik
Lain-lain :-
e. Telinga
Bentuk : ()Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada () tidak
Peradangan : ( ) Ada () tidak
Ketajaman pendengaran : Berfungsi dengan baik
Lain-lain :-
f. Hidung
Bentuk : () Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada () tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter () tidak
Fungsi penciuman : Berfungsi dengan baik
Lain-lain :-
g. Mulut
Bibir : intak ( ) ya () tidak
Stanosis ( ) ya () tidak
Keadaan () kering ( ) lembab
Palatum : ( ) keras ( ) lunak
h. Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…............ () tidak
Jumlah gigi : jumlah gigi legkap
Lain-lain :-
4. Leher dan tengorokan
Bentuk :
Reflek menelan : berfungsi dengan baik
Pembesaran tonsil : tidak ada
Pembesaran vena jugularis: : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Peradangan : tidak ada
Lain-lain :-
5. Dada
Bentuk : () simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) ada () tidak
Bunyi nafas : normal (bersih)
Tipe pernafasan : dada dan perut
Bunyi jantung : S1 (Lub) S2 (Dub)
 Iktus cordis : tidak ada
Bunyi tambahan : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Keadaan payudara :-
Lain-lain :-
6. Punggung
Bentuk : () simetris ( ) tidak
Peradangan : () ada, sebutkan : tidak ada
Benjolan : () ada, sebutkan : tidak ada
Lain-lain :-
7. Abdomen
Bentuk : () simetris ( ) tidak
Bising usus :-
Asites : ( ) ada () tidak
Massa : () ada, sebutkan : tidak ada
Hepatomegali : ( ) ada () tidak
Spenomegali : ( ) ada () tidak
Nyeri : () ada, sebutkan: tidak ada
Lain-lain :-
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot…………………….
Oedem : () ada, sebutkan………… () tidak
Sianosis : () ada, sebutkan………… () tidak
Clubbing finger : ( ) ada ( ) tidak
Keadaan kulit/turgor : baik, kembali <2 detik
Lain-lain :-
9. Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan : ………………………………………………………
Keadaan testis : ( ) lengkap ( ) tidak
Hipospadia : ( ) ada ( ) tidak
Epispadia : ( ) ada ( ) tidak
Lain-lain : ………………………………….
b. Perempuan
Kebersihan : …………………………………
Keadaan labia : ( ) lengkap ( ) tidak
Peradangan/ benjolan : …………………………
Menorhage : Usia………………….
Siklus………………..
Lain-lain : ………………………….

III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Gizi : baik ( BB=13 , IMT= 14,2)
2. Kemandirian dalam bergaul : baik (dapat bergaul dengan temannya)
3. Motorik halus : Membuat menara dari kubus,menggoyangkan ibu
jari,meniru garis vertical
4. Motorik kasar : berdiri 1 kaki 3 detik, berdiri 1 kaki 2 detik, berdiri
1 kaki 3 detik.
5. Kognitif dan Bahasa : bicara semua dimengerti
 6. Psikososial : Anak dapat saling berbagi dengan temannya saat
bermain

IV. Pola Aktifitas sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi a: 3 x sehari a: 3 sendok makan sehari
a. Frekuensi b: nafsu makan baik b: nafsu makan berkurang
b. Nafsu c: nasi,suyur,daging c: bubur ayam
makan/selera
c. Jenis makanan
2 Eliminasi a. - 2x sehari c. - 2x sehari
a. BAB - Padat - encer
Frekuensi b. - 4x sehari d. - 5x sehari
Konsistensi - jernih - kuning
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
3 Istirahat/tidur a: siang ±1 jam a: siang ±2 jam
a. Siang/ jam b: malam ±9 jam b: malam ±8 jam
b. Malam/ jam
4 Personal hygiene a: 3x sehari a: tidak mandi
a. Mandi b: 3x sehari b: tidak mandi
b. Oral hygiene

V. Data penunjang
Laboratorium :
1. Leukosit = 10.200
2. HB = 11,8
3. Trombosit = 257,006

Palangka Raya, 20 mei 2019

Mahasiswa,

(Armelia Widiarti )
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN
MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Invasi kuman Hipertermi
- Orang tuang mengatakan
An.C mengatakan
anaknya demam
- Makan dan minum kurang Kuman melepas endotoksin
DO:
- Pasien tampak lemah
- Badan teraba panas
- TTV :
Merangsang tubuh untuk
Nadi= 100x/mnt
Suhu= 39,6 ˚C melepas zat pirogen oleh
Respirasi= 27 x/mnt leukosit
- Akral teraba panas

Pemeriksaan Laboratorium :
 Leukosit = 10.200
Hipotalamus ke bagian
 HB = 11,8
 Trombosit = 257,006 temugulator

Suhu tubuh meningkat

Hipertermi

DS : Invasi kuman Bersihan jalan nafas tidak

- Orang tuang mengatakan efektif
An.C anaknya masih
batuk
- Makan dan minum kurang Merangsang mekanisme
DO:
- Pasien tampak batuk pertahanan tubuh terhadap
- Terdengar suara secret di adanya mikroorganisme
tenggorokan
- Bibir kering
- TTV :
Nadi= 100x/mnt Meningkatkan produksi
Suhu= 39,6 ˚C
Respirasi= 27 x/mnt mucus sesl-sel basilisa
sepanjang saluran
Pemeriksaan Laboratorium :
pernafasan
 Leukosit = 10.200
 HB = 11,8
 Trombosit = 257,006
- Penumpukan secret pada
jalan nafas

Obsruksi jalan nafas

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
 PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan :
DS :
- Orang tuang mengatakan An.C anaknya batuk
- Makan dan minum kurang
DO:
- Pasien tampak batuk
- Terdengar suara secret di tenggorokan
- Bibir kering
- TTV :
Nadi= 100x/mnt
Suhu= 39,6 ˚C
Respirasi= 27 x/mnt

Pemeriksaan Laboratorium :
 Leukosit = 10.200
 HB = 11,8
 Trombosit = 257,006

2. Hipertermi berhubungan deangan invasi mikroorganisme ditandai dengan :

DS :
- Orang tuang mengatakan An.C mengatakan anaknya demam
- Makan dan minum kurang
DO:
- Pasien tampak lemah
- Badan teraba panas
- TTV :
Nadi= 100x/mnt
Suhu= 39,6 ˚C
Respirasi= 27 x/mnt
- Akral teraba panas

Pemeriksaan Laboratorium :
 Leukosit = 10.200
 HB = 11,8
 Trombosit = 257,006
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. C
Ruang Rawat : Ruang Flamboyan

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi bersihan jalan nafas 1. Untuk menentukan tindakan
nafas tidak kepeawatan 2x24 jam pasien selanjutnya
efektif diharapkan batuk berkurang 2. Auskultasi bunyi nafas 2. Untuk mendengarkan adanya suara
berhubungan dengan kriteria hasil : 3. Berikan posisi yang nyaman secret ditenggorakan
dengan proses 4. Anjurkan keluarga untuk 3. Mencegah terjadinya aspirasi secret
infeksi - Batuk teratasi memeberikan air hangat untuk 4. Membantu mengecerkan dahak
- Suara diminum sehingga mudah keluar
ditenggorokan 5. Kolaborasi untuk pemberian 5. Untuk mengurangi batuk dan
normal/ tidak obat-obatan mengeluarkan secret serta
terdengar suara mengobati infeksi
adanya secret
- Bibir lembab
2. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan 1x 7 jam
dengan invasi diharapakan suhu tubuh kembali
mikroorganis normal dengan kriteria hasil :
me
- Suhu tubuh kembali
normal ( 36,5-37,4)
- Bila diraba badan
teraba hangat
- Akral teraba hangat
1. Observasi peningkatan suhu
2. Observasi TTV
3. Berikan kompres dengan air
hanga pada daerah dahi dan
ketiak
4. Anjurkan keluarga untuk
mempertahankan pemberian
cairan sesuai indikasi
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat-obatan.
1. Sebagai dasar intervensi selanjutnya
2. Untuk menentukan perawatan
selanjutnya
3. Dengan pemberian kompres akan
memindahkan panas dengan
perantar kompres
4. Kebutuhan cairan meningkat karena
suhu tubuh meningkat
5. Untuk mengontrol panas
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Senin 20 mei 1. Mengobservasi bersihan jalan nafas S: Orang tua An.C mengatakan An. C masih bstuk
2019 pasien
2. Mengauskultasi bunyi nafas O: An. C tampak batuk namun belum mengeluarkan
09.20 3. Memberikan posisi yang nyaman secret

0.9.25 4. Menganjurkan keluarga untuk A: Masalah belum teratasi

memeberikan air hangat untuk Armelia .W
09.30 diminum P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5
5. Mengkolaborasikan untuk pemberian
09.35 obat-obatan
09.50
Senin 20 mei 1. Mengobservasi peningkatan suhu S : Orang tuan An. C mengatakan suhu tubuh An.C
2019 2. Mengobservasi TTV berkurang
3. Memberikan kompres dengan air
10.05 hanga pada daerah dahi dan ketiak O: Suhu= 37,6

10.15 4. Menganjurkan keluarga untuk A: Masalah teratasi

mempertahankan pemberian cairan Armelia .W
10.20 sesuai indikasi P-
5. Mengkolaborasikan dengan dokter
10.25 dalam pemberian obat-obatan.
10.35

Selasa 21 mei 1. Mengobservasi bersihan jalan nafas S: Orang tua An.C mengatakan An. C batuk berkurang
2019 pasien
2. Mengauskultasi bunyi nafas O: An. C tampak batuk berkurang dan tidak ada suara
09.20 3. Memberikan posisi yang nyaman secret di tenggorokan
Armelia .W
0.9.25 4. Menganjurkan keluarga untuk A: Masalah teratasi
memeberikan air hangat untuk
09.30 diminum P: -
5. Mengkolaborasikan untuk pemberian
09.35 obat-obatan
09.50