FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PISAT

1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5
 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

0=TD Kode Kode

Alamat Tempat Tinggal RT RW
1=L 1=B, Pos Kecamatan
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C

6 7 8 9 10 11 12 13 14
 Kode Nomor
Kode Nama Faskes
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email
Faskes Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta

15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, Gaji Pokok +

TMT Kerja No
NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34