KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN

Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat
Gedung II BPPT Jalan M.H. Thamrin No. 8, Jakarta Pusat
Telepon: (021) 3101728 Fax: (021) 3101728
Laman: www.ristekdikti.go.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertandatangan dibawah ini , menyatakan bahwa kami :

( ) BERSEDIA ( ) TIDAK BERSEDIA

Sebagai peserta pada "Workshop Peningkatan Kualitas Output Penelitian" yang akan diselenggarakan pada
tanggal 24 s.d. 25 Oktober 2019 di Semarang. Untuk memperlancar proses penyelenggaraan dapat dihubungi ke
alamat :

1. Nama lengkap :

2. Unit Kerja/Perguruan Tinggi :

3. Bidang Ilmu :

4. Skema :

5. Alamat kantor :

Nomor telepon :

Nomor fax :

Email :

6. Alamat rumah/kode pos :

Nomor telepon :

Nomor fax :

Handphone (HP) :

Demikian pernyataan kami untuk dipergunakan sesuai keperluan

……………………..,…………… 2019

Yang menyatakan

(……………………………………………)
NIP.