JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

DAFTAR TILIK AKSEPTOR BARU KONTRASEPSI JENIS PIL

NAMA MAHASISWA : TEMPAT PRAKTEK :

NIM : TANGGAL :

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan ketentuan sebagai berikut :
0 = Lalai : Langkah klinik tidak dilakukan
1 = Kurang : Pelaksanaan langkah klinik masih dengan keraguan dan hasil pekerjaannya.
kurang baik, urutan langkah belum berurutan an waktu yang dipergunakan
lebih lama dari yang diharapkan.
2 = Cukup : Langkah klinik sudah dilakukan dengan benar tetapi hasilnya belum baik atau
waktunya lebih lama dari yang diharapkan.
3 = Baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik, sesuai dengan urutannya
dan waktu yang dipergunakan.

NILAI
NO KEGIATAN
0 1 2 3
Bila Klien Telah Memilih Pil KB Sebagai Alkon Yang Ingin Digunakan
Menjelaskan bahwa ada beberapa pertanyaan yang akan diajukan untuk
1
melihat apakah alat kontrasepsi yang dipilih sesuai bagi klien tersebut.
2 Melakukan anamnesis riwayat kesehatan dan riwayat reproduksi klien.
Memeriksa apakah klien memiliki kondisi kesehatan yang dapat menjadi
masalah atau akan membutuhkan kunjungan yang lebih sering untuk
penggunaan metode pil KB, seperti :
Jika PIL KOMBINASI, kondisi kesehatan berikut bisa merupakan
risiko :
a. Perdarahan vagina yang tak jelas penyebabnya.
b. Menyusui bayi berusia kurang dari 6 bulan.
c. Bekuan darah pada tungkai, paru atau mata (penyakit
thrombophlebitis atau thrombo-embolic).
d. Penyakit hati aktif (kulit/mata kuning).
e. Perokok dan berusia di atas 35 tahun.
f. Menderita atau diduga menderita kanker payudara.
g. Sakit kepala yang sangat berat (atau migraine yang kadang terjadi
dengan gejala neurologis).
h. Anemia “Sickle Cell”.
i. Diabetes (sudah terdiagnosis > 20 tahun dan ada masalah vaskuler).
3 j. Tekanan darah tinggi ( ≥ 160/100 mmHg).
k. Serangan jantung, stroke, atau sakit jantung.
l. Minum rifampicin untuk tuberkulosis atau obat-obatan untuk
penyakit epilepsi (kejang-kejang).
CATATAN : Bila klien mengatakan, bahwa ia sehat, tanyakan hanya
tentang menyusui, kebiasaan merokok dan ada/tidaknya perdarahan
vagina diluar waktu haid.
Atau….
Jika PIL PROGESTIN, kondisi kesehatan berikut bisa merupakan
risiko :
a. Perdarahan vagina tidak diketahui sebabnya.
b. Menyusui dengan bayi usia kurang dari 6 minggu.
c. Penyakit hati aktif (kulit/mata kuning).
d. Kanker payudara yang diketahui/dugaan.
e. Sakit kepala berat (atau migraine dengan gejala neurologis).
f. Stroke, penyakit hati kardiovaskuler.
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Akseptor Kontrasepsi 1
Pil
g.
CATATAN : Bila klien mengatakan bahwa ia sehat, tanyakan hanya
tentang menyusui dan perdarahan vagina.
Untuk setiap jenis pil tersebut diatas :
HANYA apabila ada satu atau lebih kondisi tersebut diatas, kita
menjelaskan bahwa kontrasepsi tersebut tidak sesuai dan Bantu klien
untuk memilih metode lainnya.
Berikan Informasi Spesifik Tentang Kontrasepsi Yang Dipilih
Dengan alat bantu visual secara singkat menjelaskan karakteristik
penting dari metode tersebut dengan menekankan pada hal-hal berikut :
(pilih salah satu jenis pil)
Bila PIL KOMBINASI :
a. Jenis : menjelaskan ada berbeda merk dengan dosisi yang sedikit
berbeda.
b. Efektifitas : menjelaskan bahwa pil sangat efektif bila diminum
setiap hari (0,1 – 8 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama
pemakaian).
c. Cara pil mencegah kehamilan : menekan ovulasi dan menebalkan
cairan serviks selain perubahan lain di saluran genital.
d. Cara penggunaan pil : satu pil setiap hari, dianjurkan pada waktu
yang sama.
e. Efek samping umum :
1) Dapat menyebabkan mual, pusing, nyeri pada payudara, sakit
kepala, berat badan naik / turun.
4 2) Dapat menyebabkan perdarahan atau bercak di antara masa
haid, atau tidak haid.
3) Efek samping biasanya hilang setelah 2 atau 3 siklus.
Atau ….
Bila PIL PROGESTIN :
a. Jenis : di Indonesia, merk yang paling umum adalah Exluton® yang
mengandung lynesterol. Merk lain dapat mengandung
levonorgestrel, norgestrel atau nerothindrone.
b. Efektifitas : efektif selama 2 jam dan sangat efektif bila diminum
setiap hari (0,5 – 10 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama
pemakaian).
c. Cara kerja pil : menekan ovulasi dan menebalkan getah serviks
selain perubahan-perubahan lain di saluran genital.
d. Cara penggunaan pil : satu pil sehari, harus diminum pada waktu
yang sama setiap hari.
e. Efek samping umum : dapat menyebabkan perubahan pola
menstruasi pada beberapa pemakai, perdarahan/bercak tak teratur di
antara masa menstruasi atau amenorrhoe.
Menjelaskan Tanda-Tanda Komplikasi Pemakaian Metode Yang Dipilih
Menjelaskan bahwa klien harus segera melaporkan ke klinik apabila
mengalami tanda-tanda komplikasi berikut :
Bila PIL KOMBINASI :
a. Nyeri hebat pada bagian bawah abdomen atau panggul
b. Nyeri dada yang hebat
5 c. Nyeri pada kaki yang hebat
d. Nyeri kepala yang sangat berat
e. Perdarahan banyak
Atau ….
Bila PIL PROGESTIN :
a. Nyeri yang sangat pada abdomen bagian bawah atau panggul
Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Akseptor Kontrasepsi 2
Pil
 b. Sakit kepala yang sangat hebat
c. Perdarahan yang banyak
Berikan Penjelasan Khusus Tentang Pil KB (Kombinasi / Progestin)
Dengan menggunakan Alat Bantu Visual, menjelaskan cara
penggunaan metode tersebut secara rinci :
Bila Pil Kombinasi atau Pil Progestin saja :
a) Minum 1 pil pada waktu yang sama (khususnya Pil Progestin)
setiap hari.
b) Minum pil pertama antara haid pertama dan ketujuh (hari
pertama lebih baik) masa haid.
c) Bila memulai setelah hari ke-7, gunakan metode cadangan atau
jangan melakukan hubungan selama 1 minggu.
d) Mulai paket baru segera (pada hari berikutnya) setelah
menghabiskan paket sebelumnya.
e) Menjelaskan hal-hal yang perlu dilakukan bila terjadi diare atau
muntah (minimal 24 jam) gunakan metode cadangan (kondom)
6 paling tidak selama 7 hari.
f) Menjelaskan hal yang perlu dilakukan bila terlambat haid sampai
dengan 2 periode atau lebih baik datang ke klinik.
g) Menjelaskan hal yang perlu dilakukan bila lupa meminum pil :
Untuk PIL KOMBINASI :
1) Bila hanya lupa 1 pil (1 hari), minum pil tersebut segera ketika ingat
(bahkan bila minum 2 pil dalam 1 hari).
2) Bila lupa 2 pil (2 hari), minum 2 pil sehari hingga kekurangan
terkejar dan gunakan metode cadangan atau hindari hubungan
selama 7 hari.
Untuk PIL PROGESTIN Saja :
Bila lupa minum pil sampai 3 jam dari waktu rutin, lanjutkan minum pil
tersebut dan gunakan metode cadangan atau hindari hubungan selama
48 jam kemudian.
Berikan Pil KB Yang Sesuai
Menulis resep dan/atau memberikan metode tersebut (untuk Pil
7
Kombinasi atau Pil Progestin saja).
Berikan Petunjuk Tentang Kunjungan Ulang da/atau Tindak Lanjut
8 Membahas kunjungan ulang dan tindak lanjut.
9 Mengulang penjelasan efek samping dan tanda-tanda komplikasi.
Mendorong klien untuk kembali kapan pun apabila ada pertanyaan atau
10
masalah.
Meyakinkan klien bahwa ametode yang dipilih dapat dihentikan setiap
11
saat bila diinginkan.
12 Mengucapkan salam perpisahan dengan sopan.
13 Mengisi rekam medik klien.
JUMLAH NILAI

Nilai: Mahasiswa :
Nama
Tanda tangan/tanggal

𝑆𝐾𝑂𝑅
x 100 Penguji :
Nama
Tanda tangan/tanggal

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Pontianak Akseptor Kontrasepsi 3

Pil