ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

L DENGAN DIAGNOSA MEDIS

NON ST ELEVASI MIOKARD INFARK + HHD + POST TB PARU
DI RUANG CARDIO VASCULER CARE UNIT (CVCU)
RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

SRI WAHYUNI

R0141191005

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

( ) (Titi Iswanti Afelya,S.Kep.,Ns,M.Kep.,Sp.KMB)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
A. Pengkajian Keperawatan CVCU
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. L Hari/Tgl. Masuk : 19 Januari 2020 (IGD PJT )

NRM : 661017 : 20 Januari 2020 ( CVCU PJT )

Umur : 75 th Jam Masuk : 23.03 WITA ( IGD PJT )

Diagnose : NSTEMI + HHD + Post TB Paru (2014) : 00.01 WITA ( CVCU PJT )

J. Kelamin :L Hari/Tanggal pengkajian : 20 Januari 2020

Alergi : Tidak ada Pukul : 14.30 WITA

BB : 54 kg Dari Ruangan :

TB : 160 cm IGD IRNA OK/RR

Isolation Precation :

Tidak ada HIV TB HbSAg

RIWAYAT

Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada yang hilang timbul

RIwayat keluhan utama : Nyeri dialami sejak + 11 jam sebelum masuk RS. Rasa tidak nyaman dirasakan hingga punggung dan da
berdebar-debar. Nyeri di rasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri tidak disertai keringat dingin, namun disertai sesa
napas secara tiba-tiba. Riwayat paroxysmal nokturial dispnoe ada , ortopnoe ada. ada riwayat hipertensi sejak 6
tahun yang lalu, tidak rutin berobat, riwayat merokok ada, riwayat konsumsi OAT ada , Klien riwayat TB pada
tahun 2014

Riwayat Alergi : Ya, Tidak

Diagnosa medis : Non ST Elevasi Miokard Infark + HHD + Post TB paru

Riwayat medis : Ada riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu, tidak rutin berobat, riwayat merokok ada, riwayat konsumsi OAT
ada , Klien riwayat TB pada tahun 2014

Transfusi darah: Tidak ada Ya,waktu terakhir………………… Jumlah………cc

Jenis PRC WBC FFP Lainnya

ReaksiTransfusi : Tidak ada Ada :

  Status Mental/Kesadaran : CM Apatis Somnolen
Semi koma Koma

Ket : Keaadaan umum pasien lemah

 GCS : GCS 15 (E4M6V5) , SPo2 : 98 %

 Orientasi Waktu : Ya Tidak
Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak
 Berbicara : Iya Kuat Afasi Reseptif
Afasia Ekspresif Disfasia

 Nyeri : Tidak nyeri Nyeri, Skala : 3 NRS

P : proses penyakit (NSTEMI), saat beraktivitas
Q: tertusuk-tusuk
R: Dada hingga punggung
S: 3 NRS
T: Hilang timbul
Catatan : klien mengatakan nyerinya sudah berkurang sebelum di pindahkan ke ruang CVCU, klien mengatakan
nyerinya memberat saat banyak bergerak.
NEUROLOGICAL/BRAIN

 Pupil : Kanan ±2 mm Kiri = ±2 mm

 Refleks Cahaya : Positif +
 Neurovaskuler
Kekuatan MotorikTonus Otot

5 5

5 5 Normal Normal

 Motorik : Desebrasi Dekortikasi Normal Normal

 Memori : Terbaru Ya Tidak
 Reflex Muntah : Ya Tidak
 Facial Drop : Ya Tidak
Refleks Patella (Ka/Ki) : Ya Tidak
Refleks Tendon (bisep/trisep) : Tidak ditemukan masalah
Kernig Sign : Ya Tidak
 Chaddock : Ya Tidak
 Babinsky : Ya Tidak
 Brudinsky : Ya Tidak
Nervus Kranial :
Nervus I : Tidak ditemukan masalah, pasien dapat mencium bau dengan baik
Nervus II : Tidak ditemukan masalah pasien dapat melihat dengan normal
Nervus III : tidak ditemukan masalah
Nervus IV, V, VI: Tidak ditemukan masalah
Nervus VII : Tidak ditemukan masalah, pasien terdapat mimic wajah, dan pasien dapat mengecap dengan normal
Nervus VIII: Tiak ditemukan masalah
Nervus IX : Tidak ditemukan masalah,pasien dapat menelan
Nervus X : Tidak ditemukan masalah
Nervus XI : Tidak ditemukan masalah
Nervus XII : Tidak ditemukan masalah, pasien dapat menggerakan lidah dengan baik
  Pernapasan = 29 x/menit
 Terapi Oksigen : Nasal kanul RM NRM : 3 tr / mnt tidak ada
RESPIRATORY/BREATHING

 Irama : Reguler Irreguler

Bentuk Dada : Normal Pegeon Chest Barrel chest Funnel chest
Simetris Asimetris
 Jalan Napas : Spontan OPA Size Hijau

Pola Napas : Dispnea Bradipnea Takipnea Orthopnea

Kusmaul Hiperapnea Chyne Stokes
Bunyi Napas : Vesikuler Bronkhial Bronkhovesikuler
Ronkhi di bagian basal minimal Wheezing Crackles
Bau Napas : Tidak bau Asam Amonia Alkohol
Batuk : Spontan Stimulus dengan suction
Warna Bibir/Mukosa : Pink Pucat Sianosis Tidak dilakukan
pemeriksaan AGD
 TD : 134/88 mmHg
Nadi : 73 x/i Kualitas Nadi : Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi
 CRT : <3 dtk Sp02 : 98
CARDIOVASKULAR/BLOOD

 Bunyi jantung : S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop

 Irama : Reguler Irreguler
 Ictus cordis, Lokasi TIDAK ADA
 Kulit : Pink Pucat Jaundice Sianotik Hangat Panas Dingin
 Konjungtiva : Merah Anemis
Udem :
NVD Sign : Tidak ada Pale Pulse Parase
 Drain/WSD : ……..cc (Tidak terdapat drain)
INTERPRETASI EKG : 19/01/2020
sinus takikardi HR 125x/menit, normoaxis, LAE, iskemik anterolateral,
OMI anteroseptal, VES lown grade II, poor R wave progression

 Kateter Urin: Tidak Ya


BLADDER

Urin : Warna : kuning Bau : Amonia

Distensi kandung kemih : Tidak Ya
Bladder : Tidak ada Nokturia Oliguria Poliuria Hematuria Urgency
Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan……….
 Hiperprostat : Ya Tidak
 Kebutuhan cairan : -
Abdomen: Datar Asites, Lingkar perut……cm Distensi Hepatomegali
Timpani Nyeri Tekanis Massa Lain……….
Mual Muntah TAK Tidak ada
Bising usus: normal Tidak ada Hiperaktif
BOWEL

Diet : jantung Biasa Lunak Khusus

Pemenuhan: Oral NGT Parenteral
Stoma : Ya, Diameter Stoma……….cm, kondisi stoma…………………..
Tidak ada
Konsistensi : Padat Lunak Berampas
Eliminasi Usus : Normal Konstipasi Diare Melena
Flatus Penggunaan Laksatif
Frekuensi BAB : 1 kali sehari
  Kondisi kulit secara umum: Turgor kulit baik
 Ekstremitas : GerakBebas Parastesia Hermiparase Paraparese
MUSKULOSKELETAL/KULIT

Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi……………………………

 Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire

 Kompartemen Syndrom Ya Tidak
 Luka : Ya
Gambaran
Tidak terdapat luka

Bartel indeks:
Mengendalikan rangsang 0. Perlu 1. Kadang 2. Mandiri 2
BAB pencahar perlu
pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
BAK kateter/ tak terkendali
terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri 0
bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 0
celana, membersihkan, orang lain pada
menyiram jamban pada setiap beberapa
 kegiatan kegiatan
Makan 0. Tidak 1. Perlu 2. Mandiri 1
mampu dibantu
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak 1. Dibantu 2. Dibantu 1 2
berbaring ke duduk mampu lebih dari 2 atau 2
orang orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak 1. Dengan 2. dibantu 1 0
mampu kursi roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri 1
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak 1. sebagian 2. mandiri 0
mampu dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 6
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

Terapi obat:
 NaCl 0,9% 500cc /24jam / iv
 Aspilet 8mg/24jam/oral
 Clopidogrel 75mg/24jam/oral
 Furosemid 40mg/24jam/iv
 Fasorbid 10mg / 8 jam / oral
 Ramipril 2,5mg/24jam/oral
 arixtra 2,5 mg/24 jam/subkutan
 Atorvastatin 40mg/12 jam/oral
 Cetriaxone 2 gram / 24 jam / IV
 N-Ace 200g/8 jam / oral
 Combivent 1 respul / 8 jam / Nebulizer

Hasil pemeriksaan laboratorium (19/01/2020)

1. WBC : 10.12 (10^3/ul)
2. HGB : 13.5 (10^6/ul)
3. HCT : 41.2( %)
4. PLT : 111 (10^3/ul)
5. PCT : 0.09( %)
6. PT : 10.9 (detik)
7. APTT: 28.8 (detik)
8. HS troponin I : 1640.2 ng/l
Kesan : Trombositopenia
Peningkatan penanda infark jantung

Hasil pemeriksaan laboratorium ( 20/01/2020)

1. GDP 105 (mg/dl)
2. Kolesterol total 167 (mg/dl)
3. Kolesterol HDL 50 (mg/dl)
4. Kolesterol LDL 101 (mg/dl)
5. Trigeserida 62( mg/dl)
6. Asam urat 9.1 ( mg/dl)
Kesan : Hiperuremia

Echocardiogram: (20/01/2020 Jam : 15.57.05 Wita)

Kesan: Midly abnormal LV systolic function EF 43.1% , concentric LVH, LV Sec,

Segmental Hypokinetic, Mild TR
Foto thoraks: (20/01/2020)
Kesan : Cardiomegaly disertai dengan tanda-tanda bendungan paru dan dilatatio et elongatio
aorta

Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan EKG tanggal 19 /01/2020
Interpretasi : sinus takikardi HR 125x/menit, normoaxis, LAE, iskemik anterolateral,
OMI anteroseptal, VES lown grade II, poor R wave progression
Pemeriksaan EKG tanggal 20/01/2020

Interpretasi : Iskemik anterolateral et infark wall

Pemeriksaan EKG tanggal 22 /01/2020
Interpretasi : Sinus Ritme HR : 119 x/ mnt, iskemik anterolateral et infark wall

Pemeriksaan EKG tanggal 23/01/2020

Interpretasi : Sinus Ritme HR 96 x/mnt, iskemik anterolateral et infark wall

 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013).

Nursing intervention classifikation . Indonesia : Elsevier

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Diagnosisi Keperawatan definisi dan

klasifikasi . Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing outcomes
classification . Indonesia : Elsevier