ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“MHP” DENGAN KASUS

“TRAUMA BRAIN INJURY GCS 13” DI IGD BEDAH
RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh:

SUCIATY SAFITRI BASRUM (R014191028)

NURLIA RAHMA (R014191051)
HASMIATI (R0141910038)
SOFIYAN DJAINUDDIN (R014191030)
RAHMI SYURYANI (R014191007)
MONALISA (R014191037)
SAKINA (R014191049)

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Syahrul Ningrat, S.Kep.,M.Kep.,Ns.Sp.KMB) (_____________________)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-
Nya sehingga Laporan Kasus Kelompok III mengenai Asuhan Keperawatan pada Tn MH P
dengan Trauma Brain Injury GCS 13 di Instalasi Gawat Darurat Bedah Rumah Sakit
Wahidin Sudirohusodo sebagai salah satu tugas pada stase keperawatan gawat darurat dapat
terselesaikan dengan baik. Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini ialah untuk
menyelesaikan tugas yang diberikan oleh dosen pembimbing kepada kami sebagai mahasiswa
Program Studi Profesi Ners Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin.
Kami menyadari bahwa masih terdapat kekurangan baik dari cara penulisan maupun isi
dari laporan ini, karenanya kami siap menerima baik kritik maupun saran dari pembimbing dan
pembaca demi tercapainya kesempurnaan dalam pembuatan berikutnya.
Kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam menyelesaikan makalah ini,
kami sampaikan penghargaan dan terima kasih. Semoga Tuhan yang Maha Esa senantiasa
melimpahkan berkat dan bimbingannya kepada kita semua.

Makassar, 31 Januari 2020

Kelompok 4
 BAB I
PENDAHULUAN (KONSEP MEDIS)
TRAUMA BRAIN INJURY
A. Definisi
Traumatic Brain Injury atau trauma kepala merupakan kejadian cedera akibat trauma
pada otak yang menimbulkan perubahan fisik, intelektual, emosi, sosial, ataupun
vokasional (pekerjaan). Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale (GCS) :
1. Minor
a. GCS 13-15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30
menit.
c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur
d. cerebral, hematoma.
2. Sedang
a. GCS 9-12
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam.
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat
a. GCS 3-8
b. Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam.
c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
Klasifikasi tipe trauma kepala menurut (Kowalak, Welsh, & Mayer, 2013) terdiri dari :
1. Komosio serebri/gegar otak (cedera kepala tertutup)
a. Pukulan pada kepala yang cukup keras untuk membuat otak
menghantam tulang tengkorak, meskipun tidak cukup keras untuk
menimbulkan kontusio serebri/memar otak;kejadian ini menyebabkan
disfungsi saraf yang temporer
b. Kesembuhan biasanya bersifat total dalam waktu 24 hingga 48 jam.
c. Cedera berulang dapat menimbulkan kerusakan kumulatif pada otak
2. Kontusio serebri (memar jaringan otak;lebih serius daripada komosio serebri)
a. Kebanyakan disebabkan oleh perdarahan arteri
b. Darah umumnya mengumpul di antara tulang tengkorak dan duramater.
Cedera pada arteri meningea media di daerah temporoparietalis paling
sering ditemukan dan sering disertai fraktur linier tulang tengkorak di
daerah temporalis pada arteri meningea media
c. Biasanya kurang berkembang dari sinus venosa dural
3. Hematoma epidural
a. Pedarahan antara tulang-tulang tengkorak dan durameter.

b. Lokasi tersering temporal dan frontale.

c. Pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus

4. Hematoma subdural
a. Perdarahan meninges, yang terjadi karena penumpukan darah dalam
rongga subdural (di antara duramater dan araknoid); keadaan ini paling
sering ditemukan.
b. Bisa bersifat akut, subakut dan kronis; terjadi secara unilateral (pada
satu sisi) atau bilateral (pada kedua sisi).
c. Biasanya menyertai ruptura pembuluh vena penghubung dalam korteks
serebri; perdarahan ini jarang terjadi dari pembuluh arteri
d. Hematoma atau perdarahan akut merupakan keadaan emergensi bedah.
5. Hematoma intraserebral
a. Hematoma sub-akut memiliki prognosis yang lebih baik karena
perdarahan vena cenderung berjalan lebih lambat
b. Disrupsi traumatic atau spontan pembuluh darah serebral dalam
parenkim otak menyebabkan deficit neurologi yang intensitasnya
bergantung pada lokasi dan jumlah perdarahan
c. Gaya robekan akibat gerakan otak sering menimbulkan laserasi
pembuluh darah dan perdarahan kedalam parenkim otak.
d. Lobus frontalis dan temporalis merupakan lokasi hematoma
intraserebral yang sering ditemukan.
6. Fraktur tengkorak
 a. Ada empat tipe fraktur tulang tengkorak, termasuk fraktur linier,
komunitiva (fraktur dengan lebih dari satu pecahan tulang), kompresi,
dan basiler (atau fraktur basis kranii)
b. Fraktur pada fosa anterior dan media menyertai trauma kepala yang
hebat dan lebih sering ditemukan dibandingkan fraktur pada fosa
posterior
c. Benturan pada kepala dapat menyebabkan satu tipe fraktur atau lebih.
Keadaan ini mungkin tidak bermasalah kecuali bila otak terpajan atau
jika terdapat pecahan tulang yang menghujam kedalam jaringan otak.
B. Etiologi
Penyebab trauma kepala dapat meliputi :
1. Kecelakaan kendaraan atau transportasi
2. Kecelakaan terjatuh
3. Kecelakaan yang berkaitan dengan olahraga
4. Kejahatan atau tindak kekerasan
C. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis dari Gambaran klinis secara umum :
1. Pada komusio segera terjadi kehilangan kesadaran.
2. Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal.
3. Respon pupil mungkin lenyap.
4. Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap sering dengan peningkatan tekanan
intracranial.
5. Dapat timbul mual muntah akibat peningkatan TIK.
6. Perubahan perilaku kognitif dan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat
timbul segera atau secara lambat.
Manifestasi berdasarkan klasifikasi menurut (Kowalak et al., 2013) :
1. Komosio serebri/gegar otak (cedera kepala tertutup)
a. Kehilangan kesadaran dalam waktu singkat, yang terjadi sekunder
karena gangguan pada sistem aktivasi retikuler (reticular activating
system, RAS); keadaan ini kemungkinan disebabkan oleh perubahan
tekanan mendadak di daerah yang mengatur kesadaran, perubahan pada
polaritas neuron, iskemia, atau distorsi structural pada neuron.
b. Muntah akibat cedera dan kompresi setempat.
 c. Amnesia anterograd dan retrograd (klien tidak ingat kejadian sesudah
peristiwa kecelakaan atau cedera atau kejadian yang menimbulkan
kecelakaan atau cedera tersebut) yang memiliki korelasi dengan
intensitas cedera; semua ini berkaitan dengan gangguan pada sistem
aktivasi retikuler.
d. Iritabilitas atau letargi akibat cedera dan kompresi setempat
e. Perilaku berubah akibat cedera setempat
f. Keluhan pusing, mual, atau sakit kepala hebat akibat cedera dan
kompresi setempat
2. Kontusio serebri
a. Luka yang berat pada kulit kepala akibat cedera langsung
b. Pernapasan tampak berat dan kehilangan kesadaran yang terjadi
sekunder karena kenaikan tekanan intracranial akibat memar jaringan
otak
c. Gejala mengantuk, bingung (konfusi), disorientasi, klien
berontak/menyerang (agitasi) atau mengamuk, yang semua hal tersebut
terjadi karena kenaikan tekanan intracranial akibat trauma kepala
d. Hemiparesis yang berkaitan dengan gangguan aliran darah ke tempat
cedera
e. Postur tubuh dekortikasi atau deserebrasi akibat kerusakan korteks
serebri atau disfungsi hemisfer
f. Reaksi pupil yang tidak sama (anisokor) akibat lesi pada batang otak.
3. Hematoma epidural
a. Periode tidak sadarkan diri yang singkat setelah terjadi cedera yang
mencerminkan efek konkusi pada trauma kepala;
b. Sakit kepala hebat
c. Kehilangan kesadaran dan kemunduran tanda-tanda neurologi yang
progresif akibat peluasan lesi dan ekstrusi bagian medial lobus
temporalis melalui lubang tentorium.
d. Kompresi batang otak oleh lobus temporalis yang menimbulkan
manifestasi klinis hipertensi intracranial
e. Penurunan tingkat kesadaran yang terjadi karena kompresi formasio
retikularis pada batang otak ketika lobus temporalis mengalami herniasi
pada bagian atasnya.
 f. Respirasi yang pada awalnya tampak dalam dan berat kemudian menjadi
dangkal dan tidak teratur ketika batang otak terjepit
g. Defisit motorik kontralateral yang mencerminkan kompresi traktur
kortikospinalis yang berjalan melalui batang otak
h. Pelebaran pupil ipsilateral (pada sisi yang sama) akibat kompresi nervus
kranialis ketiga.
i. Serangan kejang yang mungkin terjadi karena tekanan intracranial yang
tinggi.
j. Perdarahan kontinu yang menyebabkan degenerasi neurologi yang
progresif; keadaan ini dibuktikan dengan adanya pelebaran pupil
bilateral, respons deserebrasi bilateral, kenaikan tekanan darah sistemik,
penurunan frekuensi nadi, dan koma yang dalam disertai pola
pernapasan yang tidak teratur.
4. Hematoma subdural
a. Serupa dengan hematoma epidural meskipun perjalanannya memiliki
awitan yang secara signifikan lebih lambat karena perdarahannya
berasal dari pembuluh vena.
5. Hematoma intraserebral
a. Keadaan tidak bereaksi yang segera terjadi atau interval lusidum
sebelum klien tidak sarakan diri (koma) sebagai akibat kenaikan tekanan
intracranial dan efek massa yang ditimbulkan oleh perdarahan.
b. Kemungkinan deficit motorik dan respons dekortikasi atau deserebrasi
akibat kompresi pada traktus kortikospinalis serta batang otak.
D. Komplikasi

1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat
pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang
terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena
itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi
yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Gejala-gejala yang
terjadi :
 Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi
pupil ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler,
Penurunan nadi, Peningkatan suhu
2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan
kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang
biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode
akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam
2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik
diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya
pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra
lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital
3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat. Tanda dan
gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan
kaku kuduk (Tanto, 2009)
4. Akut Intracerebralis Haematoma
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks yang
mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri pada jaringan otak. Paling
sering terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah pula karena tekanan
pada durameter bagian bawah melebar sehingga terjadilah "subduralis
haematoma", disertai gejala kliniknya.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan :
Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam
setelah injuri.
2. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti :
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
4. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
5. X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
7. PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
8. CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
9. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
10. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrkranial.
11. Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan
penurunan kesadaran. (Tanto, 2009)
F. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic klien dengan trauma kepala menurut Kapay
(2009) adalah sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika klien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan merupakan salah satu aspek penting perawatan klien cedera
kepala . Adapun pengkajian yang harus dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Perubahan tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran merupakan hal penting yang perlu diwaspadai ketat. Kromosio
cerebral setelah cedera adalah hilangnya fungsi neurologis sementara tanpa
kerusakan struktur . kromosio umumnya meliputi sebuah periode tidak
sadarkan diri waktu yang terakhir sampai beberapa menit. Jika silabus otak
mengalami gangguan maka keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan
amnesia atau disorientasi
Tekanan herniasi unkus pada sirkuasi arteri ke formosio retikularis medulla
oblongata dapat menyebabkan hilangnya kesadaran,
2. Status pernapasan
Cedera kepala mengakibatkan adanya kerusakan dibagian parenkim otak sehingga
aliran darah ke otak menurun maka akan terjadi hipoksi jaringan yang
menyebabkan gangguan pada pernapasan seperti sesak.
3. Kekuatan motorik
Tekanan pada saraf kortikospinalis asenden pada daerah kepala dapat
menyebabkan kelemahan pada rerpon motorik kontralteral.
4. penglihatan
neklei saraf kranial III ( okolomotorius) mendapat tekakan dari akibat trauma
menyebabkan dilatasi pupil dan ptosis pada mata .
5. Gangguan keseimbangan
Vertigo pasca cedera kepala dapat terjadi akibat kerusakan telinga bagian dalam,
nervus VIII, vestibular sentral atau adanya kesalahan pilih input sensoris yang
dibutuhkan untuk keseimbangan sempurna.
6. Infeksi
tulang tengkorak yang patah atau luka tembus pada kepala dapat merobek lapisan
pelindung otak (meningen). Hal ini membuat bakteri dapat masuk ke dalam otak
dan menyebabkan terjadinya infeksi. Infeksi pada selaput otak (meningitis) dapat
menyebar ke seluruh sistem saraf
 7. Nutrisi
Pada kasus trauma kepala muntah sering terjadi diakibatkan oleh rangsangan
muntah oleh medulla oblingata, muntah sering dikaitkan dengan peningkatan
intracranial dan pergersaran batang otak.
8. Sakit kepala
Nyeri atau sakit kepala sering dialami pada kasus trauma kepala disebabkan oleh
pergeseran struktur peka nyeri dalam rongga intracranial seperti arteri, vena, sinus
–sinus vena dan saraf otak.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Hambatan mobilitas fisik
4. Resiko infeksi
5. Ketidak seimbangan nutrisi
C. Rencana/Intervensi Keperawatan
Diagnosa Rencana keperawatan
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko NOC NIC

ketidakefektifan Perfusi jaringan: cerebral Pemantauan neurologis
perfusi jaringan  Mempertahankan atau meningkatkan tingkat
cerebral dengan kesadaran , kognisi, motoric atau sensorik - Tentukan faktor yang berhubungan dengan situasi individual,penyebab
faktor resiko :  Mendemonstrasikan tanda tanda vitak stabil dan koma,penurunan perfusi cerebral dan TIK
- Trauma tidak ada tanda tanda peningkatan TIK
- Pantau dan dokumentasikan status neurologis dengan sering
kepala membandingkan dengan nilai dasar:
- GCS 48 jam pertama
- Evaluasi pembukaan mata ( spontan, nyeri, koma)
- Kaji respon verbal , catat apakah klien sadar , orientasi ( waktu, tempat ,
orang)
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana( mematuhi perintah,
mendorong) , catat dan perhatikan gerakan ekstremitas .
- Pantau tanda- tanda vital
- Evaluasi pupil ( ukuran, bentuk, kesamaan, respon cahaya)
- Kaji posisi dan gerakan mata.
- Catat ada atau tidak refleks berkedip, muntah, batuk , babinsky.
Peningkatan perfusi otak
- pantau suhu dan atur suhu lingkungan , sesuai indikasi
- pantau asupan dan haluaran , timbang sesuai indikasi
- pertahankan kepala dan leher dalam posisi di tengah atau netral
 - beri periode istrahat antara aktifitas asuhan dan batasi durasi prosudur
- tinggikan kepala tempat tidur secara bertahap dari 0 – 30 derajat
- berikan cairan intra vena isotonik seperti nacl 0,9 %
- berikan oksigen tambahan sesuai rute
- berikan medikasi sesuai indikasi ( diuretik : manitol, furusemid. Barbiturat
: penobarbital. Steroid: dexametason, metillprenidsolon. Antikonvulsan :
fenitoin. Analsik dansedatif : lorazepam, proporol)
2.ketidakefektif Status pernapasan : ventilasi Pemantauan pernapasan
an pola napas
Mempertahankan pola pernapasan yang normal dan - Pantau frekuensi , irama dan kedalaman
berhubungan efektif , terbebbas dari sianosis dengan gas adarah arteri - Catat kompetensi refleks muntah dan menelan
dengan atau oxypometri nadi berada dalam kisaran normal. - Tinggikan kepala tempat tidur jika diperbolehkan dan posisikan dalam
kerusakan posisi miring sesuai indikasi
neuromoskuler - Dorong napas dalam jika sadar
- Auskultasi suara napas tambahan, catat area hipoventilasi
- Pantau penggunaan obat –obat depresan pernapasan seperti sedative.
- Pantau gas darah arteri serial dan oxypometri nadi
- Berikan oksigen tambahan melalui cara yang tepat
- Bantu fisioterapi dada jika diindikasikan
- Pantau foto rontgen

3. hambatan mobilitas Konsekwensi imobilitas: fisiologi Terapi latihan kontrol : otot

fisik berhubungan
- Mempertahankan atau meningkatkan - Tinjau kemampuan fungsional dan alasan hambatan/ gangguan
dengan : kerusakan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang - Kaji derajat imobilitas, menggunakan skala untuk menilai ketergantungan (
kognitif , kerusakan terganggu atau yang mengompensasi 0-4)
sensori-persepsi, - Mendapat kembali atau mempertahankan - Beri atau bantu latihan rentang gerak ( ROM)
penurunan kekuatan posisi fungsi yang optimal yang
Perawatan tirah baring
atau kontrol otot. dibuktikan dengan tidak terjadi
kontraktur dan footdrop - Posisikan yang nyaman untuk menghindari kerusakan kulit akibat tekanan
- Berikan perawatan kulit yang tepat, cermat , massage
Mobilitas - Pertahankan kesejajaran tubuh fungsional
- Beri kasur apung, terapi kinetik jika tepat
- Mendemonstarsikan teknik atau perilaku
yang memampukan
- Mempertahankan integritas kulit, fungsi
kandung kemih dan usus
4.resiko infeksi Keparahan infeksi: Perlindungan dari infeksi:

Faktor resiko: - Mempertahankan normotermia , terbebas dari - Berikan perawatan yang cermat, bersih atgau aseptic dengan
tanda –tanda infeksi mempertahankan teknik mencuci tangan yang baik
- Penekann
- Mencapai pemulihan luka yang tepat. - Pantau area kerusakan integritas kulit( luka, garis jahitan, tempat insersi
respon
pembedahan)
inflamsi-
- Pantau suhu secara rutin pantau menggigil, diaofaresis, perubahan mental
penggunaan
- Dorong pernapasan dalam dan pengeluaran pulmunal yang agresif
steroid
- Periksa dan batasi pengunjung .
- Trauma
jaringan ,
kulit robek,
kebocoranca
iran
serebrospina
l
5.Ketidakseimbangan Status nutrisi Terapi nutrisi
nutrisi kurang dari - Mendemontasikan pemeliharaan
- Kaji kemampuan mengunyah, menelan, batuk dan menangani sekresi
kebutihan tubuh berat badan yang diinginkan atau - Auskultasi suara bising usus atau bising hiperaktif
berhubungan dengan: pertambahan berat badan secara - Timbang berat badan sesuai
progresif kenilai yang dituju - Beri pengamanan saat pemberian makan seperti meninggikan kepala tempat
- Faktor biologis –
- Tidak mengalami gejala tidur
status
malnutrisi, nilai laboratorium - Bagi makanan dalam jumlah sedikit dengan pemberian sering
hipermetabolik
normal - Tingkatkan lingkungan yang menyenangkan , rileks saat makan
- Ketidakmampuan - Konsultasi dengan ahli gizi
mengkonsumsi zat - Pantau studi laboratorium : prealbumin, albumun, zat besi, BUN serta
gizi- tingkat eletrolit
kesadaran
PATHWAY

Kecelakaan tembakan Jatuh Pukulan

Laserasi pada daerah lain

Cedera kepala

Kulit kepala Tulang tengkorak Jaringan otak

- Hematoma - Fr contusia Contosio cerebral

- Fr inpersi
- Laserasi kulit kepala Hematoma epidural

Hematoma subdural
Perubahan perfusi
serebral
Sistem saraf Resiko infeksi
Isi cranium membentur
dinding tulang

Sakit kepala
Herniasi otak
Nyeri

Tik

Perdarahan intraserebraL

paraslisis
Saraf vagus Gag. Sistem saraf

Sist. muskulskeltal
Gag. Medulla oblongata
Mual, muntah,
disfagisa
Dispnue, apnue
Perubahan nutrisi Lemah, perubahan
kurang dari rentang gerak
kebutuhan tubuh Abrasi ,kontuisiio, laserasi, avulsi

Hambatan mobiltas
fisik
Pola napas tidak efektif
 BAB III
LAPORAN ANALISA KASUS

Tn. MHP berusia 31 tahun dirujuk dari RS Syekh Yusuf Gowa ke IGD RS Wahidin akibat
penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas pukul 03.00 dini hari. Klien tiba
di IGD RS Wahidin pukul 12.30 siang. Saat tiba di IGD wahidin klien telah terpasang infus RL
di kaki, menggunakan oksigen nasal kanul 5L, Nampak luka telah terjahit pada regio frontalis
sinistra 7 jahitan, regio labium inferior 3 jahitan. Hasil pengkajian menunjukan airway klien
bebas/paten, suara nafas normal, frekuensi nafas 32x/menit, bunyi nafas vesikuler, irama nafas
ireguler, pengembnagan dada/paru simetris, jenis pernafasan dada. Akral hangat, tidak ada pucat
dan cyanosis, pengisian kapiler <3detik, frekuensi nadi 92 x/menit, irama regular, tekanan darah
140/90 mmHg, ada riwayat muntah 4 kali selama di rawat di RS syekh yusuf, tidak Nampak
perdarahan, turgor kulit normal dan nampak edema pada bibir dan dahi klien. tingkat kesadaran
klien apatis (A4M5V4), pupil normal, respon cahaya +/+ ukuran pupil isokor, 2,5 mm, sesnsori
dan motoric pada ekstremitas baik, kekuatan otot 5 pada semua ekstremitas. tampak hematom
pada regio orbitalis sinistra, tampak luka sobek pada regio frontalis sinistra yang dijahit 7 jahitan,
regio labium inferior di jahit 3 jahit, ukuran luka sebelum dihecting : luka terbuka pada dahi
tengah sampai alis kiri 7 x 4 x 2 cm, luka terbuka pada bibir bawah 3 x 2 x 1 cm. Pengkajian nyeri
diperoleh skala nyeri 5 BPS. Klien juga mengalami demam dengan suhu 38.9 oC. klien memiliki
riwayat hipertensi, riwayat alergi tidak ada. Hasil pemeriksaan laboraturim tanggal 22/01/2020
diperoleh WBC : 30.9 103/ul, GDS: 117 mg/dl, SGOT: 39 U/L, SGPT: 44 U/L. Hasil
pemeriksaan radiologi (22/01/2020): tidak tampak lesi hipodensi/hiperdens patologik
intracranial, multihematosinus, fraktur os frontal sisi sinistra, dinding anterior os maxilla dextra ,
dinding anterior et medial os maxilla sinistra, deviasi septum nasi.
 ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN
Nama Klien/ No. RM: Tn.MHP/ 908575
Ruang Rawat : IGD BEDAH
Tanggal : 22/01/2020

Masalah
No. Data
Keperawatan
1. DS:
- Keluarga klien mengatakan klien tidak memperoleh
bantuan oksigen yang memadai di RS sebelumnya
karena klien selalu gelisah dan melepas selang
oksigennya
Ketidakefektifan pola
DO:
napas
- Klien tampak sesak (dispnea)
- Perubahan pola napas: irama pernapasan irregular,
takipnea (RR=32 kali/menit)
- Kesan hasil CT Scan Kepala (tanpa kontras): tampak ada
deviasi septum nasal
2. DS:
- Keluarga klien mengatakan klien dirujuk karena
kesadaran menurun dan selalu gelisah
- Keluarga klien mengatakan klien muntah sebanyak 4
kali ketika dirawat di RS sebelumnya
DO:
- Tingkat kesadaran klien menurun: GCS 13 (E4M5V4)
- Peningkatan tekanan darah (BP= 140/90 mmHg) dan
klien memiliki riwayat hipertensi tidak teratur minum Risiko ketidak
obat efektifan perfusi
- Pola napas klien irregular (RR=32 kali/menit) jaringan cerebral
- Klien tampak gelisah
- Mengalami cedera kepala dengan kesan hasil CT Scan
Kepala (tanpa kontras): tampak ada multihematosinus;
fraktur pada os frontal sisi sinistra, dinding anterior os
maxilla dextra, dan dinding anterior et medial os maxilla
sinistra
- Tampak hematom pada region orbitalis sinistra

3. DS:
- Klien sesekali memberontak dan bangun sambil
mengatakan kesakitan
DO: Nyeri akut
- Klien tampak gelisah dan menjerit kesakitan
- Wajah klien meringis kesakitan
- Skala nyeri 8 BPS
 - Tampak klien memberontak dan berusaha melepas
kateter dan ikatan pada ekstremitasnya
- Peningkatan frekuensi nadi (HR=120 kali/menit)
- Peningkatan tekanan darah (BP= 140/90 mmHg)
- Perubahan pola napas: irama pernapasan irregular,
takipnea (RR=32 kali/menit)
4. DS :
- Keluarga mengatakan klien tidak sadar dan gelisah
DO :
- Klien tampak gelisah
- GCS klien 13 Intoleran aktivitas
- TTV: BP= 140/90 mmHg, HR= 92 x/menit, RR= 32
x/menit, T=:38,9 oC
- Hasil CT Scan Kepala tampak ada multihematosinus,
dan tampak ada hematom pada regio orbitalis sinistra
5. Faktor risiko:
- Gangguan integritas kulit: tampak ada luka robek pada
regio frontalis sinistra yang telah terhecting (7), luka
robek pada regio labium inferior yang terhecting (3),
tampak hematom pada regio orbitalis sinistra
- Prosedur invasif: tampak adanya insersi IV line
pemasangan infus pada kaki kanan Risiko infeksi
- Leukositopenia: peningkatan Neutrofil=89%; penurunan
Limfosit=5.5%, Eosinofil=0.0%
- Gangguan fungsi hati: peningkatan SGOT=39 U/L dan
SGPT=44 U/L
- Kesan hasil CT Scan Kepala (tanpa kontras): tampak ada
multihematosinus
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
Nama Klien/ No. RM : Tn.MHP/ 908575
Ruang Rawat : IGD BEDAH
Tanggal : 22/01/2020

Tanggal Tanggal
Prioritas Diagnosa keperawatan
Ditemukan Teratasi
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan
dengan gangguan neurologis (cedera kepala) 22 Januari 2020
-

Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan

2. 22 Januari 2020 -
cerebral

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

3. 22 Januari 2020 -
fisik (trauma)

4. Intoleran aktivitas 22 Januari 2020 -

Risiko infeksi dibuktikan dengan adanya

5. gangguan integritas kulit, prosedur invasif, 22 Januari 2020 -
leukositopenia, gangguan fungsi hati
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien/ No. RM : Tn.MHP/ 908575
Ruang Rawat : IGD BEDAH
Tanggal : 22/01/2020

No.Dx Diagnosa Keperawatan Kriteria Objektif Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan intervensi keperawatan - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
napas berhubungan selama 1x24 jam maka pola napas klien - Monitor pola napas (mis. bradipnea, takipnea, kussmaul,
dengan gangguan membaik dengan kriteria hasil: dan lain-lain)
neurologis (cedera - Perhatikan pengembangan dinding dada
- Dispnea menurun - Monitor bunyi napas tambahan
kepala) yang dibuktikan
- Frekuensi napas 16-24 kali/menit - Monitor saturasi oksigen
dengan adanya dispnea, - Irama pernapasan membaik (regular) - Berikan posisi semi-fowler atau fowler, jika tidak ada
perubahan pola napas
kontraindikasi
(irama pernapasan
- Kolaborasi pemberian oksigen, jika perlu
irregular dan takipnea),
dan tampak ada deviasi
septum nasal pada hasil CT
Scan Kepala
2. Risiko ketidak efektifan Setelah dilakukan intervensi keperawatan - Observasi perubahan tingkat kesadaran klien
perfusi jaringan cerebral selama 1x24 jam maka kapasitas adaptif - Monitor adanya tanda dan gejala peningkatan TIK (mis.
yang dibuktikan dengan intrakranial klien meningkat dengan kriteria tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
penurunan kesadaran hasil: bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
(GCS 13: E4M5V4), - Monitor status pernapasan klien
- Tingkat kesadaran meningkat (GCS 14- - Observasi kecukupan intake cairan klien
peningkatan tekanan darah,
15) - Lakukan pengukuran dan monitor tanda-tanda vital
pola napas klien irregular
- Tekanan darah (120-140)/ (80-90) mmHg - Tinggikan kepala klien 15o-30o, jika tidak ada
dan takipnea, klien tampak - Pola napas membaik (irama pernapasan kontraindikasi
gelisah, adanya riwayat regular dan frekuensi napas 16-24 - Kolaborasi pemberian oksigen
muntah, klien mengalami kali/menit - Kolaborasi pemasangan infus
 cedera kepala dengan
kesan hasil CT Scan
Kepala tampak ada
multihematosinus, dan
tampak ada hematom pada
regio orbitalis sinistra
3. Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera fisik
(trauma) yang dibuktikan
dengan adanya keluhan
nyeri, klien tampak
gelisah, peningkatan
frekuensi nadi dan tekanan
darah, serta perubahan pola
napas (irama pernapasan
irregular dan takipnea)
- Gelisah menurun
- Tidak terjadi muntah
Setelah dilakukan intervensi keperawatan - Kaji karakteristik nyeri (mis. pencetus, Pereda, kualitas,
selama 1x24 jam maka nyeri klien menurun
dengan kriteria hasil:
- Tingkat nyeri klien menurun 1-2 BPS
- Keluhan nyeri menurun
- Gelisah menurun
- Sikap protektif menurun
- Frekuensi nadi 60-100 kali/menit
- Tekanan darah (120-140)/ (80-90) mmHg
- Pola napas membaik (irama pernapasan
regular dan frekuensi napas 16-24
kali/menit
lokasi, intensitas, frekuensi, durasi, skala nyeri)
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, kebisingan, dan lain-lain)
- Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi, jika
perlu
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic

4. Intoleran aktivitas yang
dibuktikan dengan
penurunan kesadaran
(GCS 13: E4M5V4),
peningkatan tekanan darah,
pola napas klien irregular
dan takipnea, klien tampak
gelisah, klien mengalami
cedera kepala dengan
kesan hasil CT Scan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan - Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
selama 1x24 jam klien dapat bertoleransi aktivitas
terhadap aktivitas dengan kriteria hasil: - Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelemahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Tingkat kesadarn composmentis - Monitor pasien akan adanya kelemahan fisik dan
- Tanda-tanda vital dalam batas normal emosi secara berlebihan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
 Kepala tampak ada
multihematosinus, dan
tampak ada hematom pada
regio orbitalis sinistra
5. Risiko infeksi dibuktikan
dengan adanya gangguan
integritas kulit, prosedur
invasif, leukositopenia,
gangguan fungsi hati
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Kontrol infeksi:
selama 1x24 jam maka infeksi tidak terjadi - Monitor tanda-tanda infeksi
dengan kriteria hasil: - Bersihkan lingkungan sekitar klien
- Tidak ada kemerahan/kebiruan pada kulit - Anjurkan keluarga untuk mencuci tangan pada saat
sebelum dan sesudah menyentuh klien
sekitar luka
- Hematom menurun - Pertahankan Teknik aseptic
o
- Suhu 36.5-37.5 C - Batasi pengunjung bila perlu
- Kadar sel darah putih membaik atau dalam - Monitor adanya luka
batasan normal - Ajarkan keluarga mengenal tanda dan gejala infeksi
- Keluarga klien mampu melakukan kontrol
dan kapan harus melaporkan pada penyedia perawatan
risiko infeksi
kesehatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien/ No. RM : Tn.MHP/ 908575
Ruang Rawat : IGD BEDAH
Tanggal : 22/01/2020
No. Jam Implementasi Jam - Evaluasi
Dx
1 12.30 - Melakukan pengkajian terhadap frekuensi dan irama 14:00 S: -
(Pagi) pernapasan O:
Hasil: klien nampak sesak, RR: 32 x /menit, irama ireguler - frekuensi napas 32x/menit
- Irama tidak teratur
- Memberikan O2 NRM 10 Liter/menit - terdapat penggunaan otot-otot tambahan pernapasan
Hasil: RR: 32 x/menit irregular A. Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P:Pertahankan intervensi
- Mengobservasi penggunaan otot pernapasan - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
Hasil: Nampak penggunaan otot bantu pernapasan napas
- Monitor pola napas (mis. bradipnea, takipnea,
- Mengatur posisi Head up 30 ° kussmaul, dan lain-lain)
Hasil: Nampak pasien lebih nyaman bernafas - Perhatikan pengembangan dinding dada
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor saturasi oksigen
2 12.35 - Mengatur posisi Head up 30 ° 14:00 S:-
(Pagi) Hasil: pasien mengalami penurunan kesadaran tidak ada O:
muntah proyektil dan bradikardi - Kesadaran apatis, GCS E4M5V4
- klien tampak gelisah
- Memasang infus dengan cairan NaCl 0,9% 22 tpm - TTV: BP= 140/90 mmHg, HR= 92 x/menit, RR= 32
Hasil: infus telah terpasang tidak ada tanda-tanda alergi x/menit, T=:38,9 oC
dan flebitis, perfusi jaringan adekuat dengan CRT <3 - Tidak ada muntah yang proyektil
detik A: Penurunan kapasitas adaptif intracranial belum
teratasi
- Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran dengan P: pertahankan intervensi
GCS - Observasi perubahan tingkat kesadaran klien
 Hasil: Tingkat kesadaran menurun (apatis), GCS 13 - Monitor adanya tanda dan gejala peningkatan TIK
E4M5V4 (mis. tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran
- Mengukur Tanda-tanda Vital menurun)
Hasil: - Monitor status pernapasan klien
BP=140/90 - Observasi kecukupan intake cairan klien
HR=92 kali/menit - Lakukan pengukuran dan monitor tanda-tanda vital
RR=32 kali/menit
T=:38.9 oC

- Mengobservasi adanya tanda-tanda peningkatan TIK

(muntah proyektil, peningkatan tekanan darah, nyeri
kepala, bradikardi)
Hasil: pasien mengalami penurunan kesadaran
3 13.10 - Mengkaji skala nyeri ,menggunakan BPS (non ventilator) 14:00 S: Klien sesekali memberontak dan bangun sambil
Hasil: skala nyeri 8 BPS
- Identifikasi respons nyeri non verbal dan verbal
Hasil: Klien tampak gelisah dan menjerit kesakitan
mengatakan kesakitan
O:
- Skala nyeri 8 BPS
- Klien tampak gelisah dan menjerit kesakitan
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji karakteristik nyeri (mis. pencetus, Pereda,
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi, skala
nyeri)
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan, kebisingan, dan lain-lain)
- Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi,
jika perlu
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
4 13.15 - Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam 21.00 S :
melakukan aktivitas - Keluarga mengatakan klien tidak sadar dan
Hasil : Klien di imobilisasi karena adanya cedera kepala gelisah
O:
- Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas - GCS klien 13
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat) - Tingkat kesadaran apatis
Hasil : Ada peningkatan tekanan darah, pola napas klien - Klien tampak gelisah
irregular dan takipnea - TTV: BP= 140/90 mmHg, HR= 92 x/menit, RR=
32 x/menit, T=:38,9 oC
- Hasil CT Scan Kepala tampak ada
multihematosinus, dan tampak ada hematom pada
regio orbitalis sinistra
A : Intoleran aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
- Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelemahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Monitor pasien akan adanya kelemahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat)
5 13.20 - Mempertahankan teknik aseptic setiap melakukan 14:00 S: -
tindakan O: luka klien tampak bersih
Hasil: mencuci tangan 6 langkah pada 5 moment A. Risiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
- Melakukan perawatan luka pada klien - Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Hasil: luka telah dibersihkan dan diganti balutan luka - Pantau suhu tubuh dan monitor adanya tandaa-tanda
pada dahi klien, luka jahit utuh dan tampak bersih infeksi
- Monitor karakteristik luka (mis.drainase, warna,
ukuran, bau)
- Lakukan perawatan luka sesuai kondisi luka
 - Pertahankan prinsip aseptif ketika memberikan
perawatan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
- Edukasi klien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi, pentingya kebersihan tangan, dan faktor
yang meningkatkan risiko infeksi
- Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
- Kolaborasi pemberian antibiotik

1 15.25 - Mengobservasi oksigen 21:00 S :-

(siang) Hasil: klien terpasanga NRM 10 liter, RR: 28 x/menit O:
irreguler - Frekuensi napas 28x/menit
- Mengobservasi penggunaan otot pernapasan - Irama tidak teratur
Hasil: klien tampak menggunakan otot bantu A: Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
pernapasan P:Pertahankan intervensi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas
- Monitor pola napas (mis. bradipnea, takipnea,
kussmaul, dan lain-lain)
- Perhatikan pengembangan dinding dada
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor saturasi oksigen
2 15.30 - Mengatur posisi Head up 30 ° 21:00 S:-
Hasil: klien berbaring dengan posisi head up 30 ° O:
- Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran - Kesadaran komposmentis, GCS E4M6V5
Hasil: klien GCS 15 E4M6V5 dengan tingkat kesadaran - klien tampak gelisah
composmentis ditandai dengan klien spontan membuka - TTV: BP= 140/90 mmHg, HR= 92 kali/menit, RR=
mata, dan orientasi baik. 32 kali/menit, T=36,9 oC
- Mengukur Tanda-tanda Vital - Tidak ada muntah yang proyektil
Hasil: A: Penurunan kapasitas adaptif intracranial belum
BP= 130/100 mmHg teratasi
 HR=101 kali/menit P: pertahankan intervensi
T=37.3 oC - Observasi perubahan tingkat kesadaran klien
RR=30 kali/menit - Monitor adanya tanda dan gejala peningkatan TIK
- Mengobservasi adanya tanda-tanda peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat, tekanan nadi
(muntah proyektil, nyeri kepala, bradikardi, hipertensi) melebar, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran
Hasil: klien tidak mengalami penurunan kesadaran dan menurun)
peningkatan TIK - Monitor status pernapasan klien
- Observasi kecukupan intake cairan klien
- Lakukan pengukuran dan monitor tanda-tanda vital
3 21:00 S : klien tampak mulai tenang, dan sesekali meringis
15.35 - Penatalaksanaan pemberian obat analgesic Ketorolac 30 nyeri
mg/IV O:
16.50 - Mengkaji skala nyeri ,menggunakan BPS (non ventilator) - Skala nyeri 4 BPS
Hasil: Skala nyeri 4 BPS - Klien tampak menjerit kesakitan
- Identifikasi respons nyeri non verbal dan verbal A. Nyeri akut belum teratasi
Hasil: klien mulai tenang dan berbincang dengan P: lanjutkan intervensi
keluarganya. - Kaji karakteristik nyeri (mis. pencetus, Pereda,
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi, skala
nyeri)
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan, kebisingan, dan lain-lain)
- Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi,
jika perlu
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
4 16.00 - Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam 21.00 S : -
melakukan aktivitas O:
Hasil : Klien masih di imobilisasi karena adanya cedera - GCS klien 15
kepala - Tingkat kesadan composmentis
 - Memonitor asupan nutrisi klien untuk energy yang
adekuat
Hasil : Klien dipuasakan untuk rencana pembedahan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat)
Hasil : belum ada perbaikan tanda vital (tekanan darah
meningkat, pola napas klien irregular dan takipnea)
5 15.30 - Mempertahankan teknik aseptic setiap melakukan
tindakan
Hasil: mencuci tangan 6 langkah pada 5 moment
- Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic Cefotaxime 1
15.40 gram/IV
Hasil: Tidak ada tanda-tanda infeksi lokal maupun
sistemik
- Memonitor kerentanan terhadap infeksi
Hasil : Tampak ada luka robek pada regio frontalis sinistra
- Memantau suhu tubuh dan memonitor karakteristik luka
serta adanya tanda-tanda infeksi
Hasil:
o
Suhu= 37,3 C. pada luka regio frontalis sinistra tampak
basah pada verbannya
- TTV: BP= 140/90 mmHg, HR= 92 x/menit, RR=
32 x/menit, T=:36,9 oC
- Hasil CT Scan Kepala tampak ada
multihematosinus, dan tampak ada hematom pada
regio orbitalis sinistra
A : Intoleran aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
- Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelemahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
- Monitor pasien akan adanya kelemahan fisik dan
emosi secara berlebihan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat)
21:00 S: -
O:
- Suhu 36,9oC
- Tampak hematom pada regio orbitalis sinistra
- Luka tampak bersih
A : resiko infeksi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Pantau suhu tubuh dan monitor adanya tandaa-tanda
infeksi
- Monitor karakteristik luka (mis.drainase, warna,
ukuran, bau)
- Lakukan perawatan luka sesuai kondisi luka
- Pertahankan prinsip aseptif ketika memberikan
perawatan
 - Mengedukasi keluarga klien tentang tanda dan gejala
infeksi, pentingnya kebersihan tangan, dan faktor yang
meningkatkan risiko infeksi
Hasil: klien dan keluarga paham terkait tanda dan gejala
infeksi yang dapat muncul
1 21.15 - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas,
(malam) serta pola napas, termasuk pengembangan dinding dada
klien
Hasil:
Tampak sesak klien berkurang, pengembangan dada klien
simetris, irama pernapasan reguler, eupnea (RR=22
kali/menit), dan tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan. Tampak klien sedang menggunakan terapi
oksigen NRM 10 liter/menit
- Memonitor adanya bunyi napas tambahan
Hasil:
Bunyi napas klien vesikuler dan tidak ada bunyi napas
tambahan
- Mempertahankan kepatenan pemberian terapi oksigen
tambahan pada klien
Melakukan pemberian terapi oksigen binasal kanul 5
22.50 liter/menit dan dipertahankan paten.
Hasil:
RR=22 kali/menit
2 21.20 - Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran klien
Hasil:
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
- Edukasi klien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi, pentingya kebersihan tangan, dan faktor
yang meningkatkan risiko infeksi
- Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
- Kolaborasi pemberian antibiotik
07.00 Kamis, 23/01/2020
S: Klien mengatakan sesaknya berkurang
O:
- Dispnea berkurang
- Frekuensi napas 22 kali/menit (sedang menggunakan
binasal kanul 5 liter/menit)
- Irama pernapasan regular
- Kesadaran komposmentis (GCS E4M6V5)
A: Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas
- Monitor pola napas dan perhatikan pengembangan
dinding dada
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor saturasi oksigen
- Berikan posisi semi-fowler atau fowler, jika tidak ada
kontraindikasi
- Pertahankan kepatenan pemberian oksigen, jika perlu
07.00 Kamis, 23/01/2020
S: -
O:
- Kesadaran komposmentis (GCS E4M6V5)
 Tingkat kesadaran meningkat (komposmentis), GCS
E4M6V5 (Klien spontan membuka mata, dapat menunjuk
lokasi nyeri ketika diminta, dan orientasi baik)
- Memonitor tanda-tanda vital klien
Hasil:
BP=150/90 mmHg; HR=92 kali/menit, RR=22 kali/menit,
S=37.4 oC
- Memonitor adanya tanda dan gejala peningkatan TIK
Hasil:
Tidak ada tanda peningkatan TIK: tekanan darah sedikit
meningkat, frekuensi nadi normal, tidak ada peningkatan
tekanan nadi, pola napas reguler, dan kesadaran
komposmentis. Tidak ada keluhan sakit kepala dan
muntah, serta klien tampak sedikit gelisah
- Memonitor status pernapasan klien
Hasil:
Jalan napas paten, eupnea, irama regular, bunyi napas
vesikuler
- Mempertahankan kepatenan pemberian oksigen tambahan
klien menggunakan binasal kanul 5 liter/menit
3 21.20 - Mengkaji karakteristik nyeri klien
Hasil:
Klien mengeluh nyeri dan menunjuk area kepala. Skala
nyeri 4 BPS
- Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
Hasil:
Tampak klien sedikit gelisah
- Menganjurkan klien untuk tidak banyak bergerak agar rasa
nyerinya tidak bertambah
23.35 - Penatalaksanaan pemberian obat analgesic Ketorolac 30
mg/IV
Hasil:
- Tekanan darah menurun (BP=140/90 mmHg)
- Pola napas membaik (irama pernapasan regular dan
eupnea (22 kali/menit)
- Klien tampak tenang
- Tidak terjadi muntah
A: Penurunan kapasitas adaptif intrakranial teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Observasi perubahan tingkat kesadaran klien
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Monitor adanya tanda dan gejala peningkatan TIK
- Monitor status pernapasan klien
- Observasi kecukupan intake cairan klien
- Tinggikan kepala klien 15o-30o, jika telah
memungkinkan dan tidak ada kontraindikasi
07.00 Kamis, 23/01/2020
S: Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
O:
- Skala nyeri 4 BPS
- Klien tampak tenang
- Frekuensi nadi normal (HR=88 kali/menit)
- Tekanan darah menurun (BP=140/90 mmHg)
- Pola napas membaik (irama pernapasan regular dan
eupnea (22 kali/menit)
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji karakteristik nyeri
 Tampak klien tenang dan sedang istrahat (tidur). Keluarga
klien mengatakan gelisah klien berkurang
4 21.30 - Memonitor kerentanan terhadap infeksi
Hasil :
Tampak ada luka robek pada regio frontalis sinistra yang
telah terhecting (7) dan diverban, luka robek pada regio
labium inferior yang terhecting (3), tampak hematom
pada regio orbitalis sinistra. Tampak adanya insersi IV
line pemasangan infus. Terjadi penurunan
Limfosit=5.5%, Eosinofil=0.0%
- Memantau suhu tubuh dan memonitor karakteristik luka
serta adanya tanda-tanda infeksi
Hasil:
Suhu=37,4 oC. Verban pada luka regio frontalis sinistra
tampak basah, tampak ada rembesan cairan serta kulit
sekitar luka tampak sedikit edema. Plester pada insersi
vena tampak bersih.
- Penatalaksanaan perawatan luka disertai penggantian
23.00 verban pada luka regio frontalis sinistra
Hasil:
Luka tampak bersih
- Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic Cefotaxime 1
23.30 gram/IV
Hasil: Tidak ada tanda-tanda infeksi lokal maupun
sistemik
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi, jika
perlu
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
07.00 Kamis, 23/01/2020
S:-
O:
- Luka pada pada regio labium inferior tampak kering
- Tidak ada kemerahan/kebiruan pada kulit sekitar
luka regio frontalis sinistra
- Tampak hematom pada regio orbitalis sinistra
- Suhu 37.0 oC
A: Risiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Pantau suhu tubuh dan monitor adanya tandaa-tanda
infeksi
- Monitor karakteristik luka (mis.drainase, warna,
ukuran, bau)
- Lakukan perawatan luka sesuai kondisi luka
- Pertahankan prinsip aseptif ketika memberikan
perawatan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
- Edukasi klien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi, pentingya kebersihan tangan, dan faktor
yang meningkatkan risiko infeksi
- Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
- Kolaborasi pemberian antibiotik
 BAB IV
PEMBAHASAN
Cidera kepala adalah gangguan traumatik pada otak yang menimbulkan perubahan
fungsi atau struktur pada jaringan otak akibat mendapatkan kekuatan mekanik eksternal
berupa trauma tumpul ataupun penetrasi yang menyebabkan gangguan fungsi kognitif, fisik
maupun psikososial baik sementara ataupun permanen (Dawodu., dikutip dalam Putra, D.
S. E., et,al, 2017). Angka kejadian cidera kepala satiap tahunnya semakin meningkat.
Kejadian cidera kepala yang tejadi di seluruh dunia sebagian besar disebabkan oleh
kecelakaan lalu litas (KLL). Angka kejadian KLL di indonesia dalam rentang 2010–2014
meningkat rata-rata 9,59% per tahun dengan diikuti kenaikan persentase korban meninggal
9,24% per tahun (Sumarno, S., et.al, 2019).

Cidera kepala memiliki tingkat mortalitas tinggi, semakin berat derajat cidera kepala
berhubungan dengan tingkat kecacatan dan kematian, oleh karena itu mengetahui
prognosis cidera kepala dengan penilaian awal yang akurat menjadi sangat penting karena
dapat digunakan untuk memberikan informasi mengenai perjalanan penyakit dan outcome
penyakit. Dengan penilaian awal yang akurat ini, diharapkan dapat diprediksi keluaran
dan tatalaksana yang sesuai dengan kondisi klien (Putra, D. S. E., et,al, 2017).

Parameter yang dapat digunakan untuk mencerminkan derajat keparahan cidera

kepala dan memprediksi terjadinya mortalitas pada klien diantaranya ialah penilaian
Glasgow Coma Scale (GCS) dan saturasi oksigen. Penialai SaO2 (saturasi oksigen pada
pembuluh darah arteri) dapat digunakan untuk mencegah dan mengenali resiko terjadinya
hipoksia jaringan pada klien cidera kepala. Hipoksia jaringan akan menyebabkan risiko
trauma sekunder pada jaringan otak yang akan berakibat pada kematian klien. Saturasi
oksigen perifer di bawah 90% menunjukkan sebuah kondisi hipoksemia (Sumarno, S., et.al,
2019)

Pada kasus cidera kepala yang didapatkan dilapangan, kondisi Tn.MH mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS 13 (E4M5V4) dengan riwayat muntah sebanyak 4 kali
ketika di rawat dirumah sakit sebelumnya, klien nampak gelisah, terjadi peningkatan
tekanan darah 140/90 mmHg dengan riwayat hipertensi minum obat tidak teratur
sebelumnya. Kesan hasil CT Scan kepala tanpa kontras yaitu tampak ada
multihematosinus; fraktur pada osfrontal sinistra, dinding anterior os maxila dextra, dan
dinidng anterior et medial os maxilla sinistra. Hasil inspeksi kepala tampak ada luka robek
pada regio frontalis sinistra yang telah dihecting, luka sobek pada regio labium inferior
yang telah dihecting, dan nampak hematom pada regio orbitalis sinistra. Penanganan yang
diberikan dengan mengatur posisi klien head up 30º. Selain itu klien nampak sesak, pola
napas irreguler, takipnea (RR=32 kali/menit), kesan hasil CT Scan kepala tanpa kontras
yaitu tampak adana deviasi septum nasal. Penanganan yang diberikan dengan
penatalaksanaan pemberian oksigen melalui NRM 10 liter per menit.

Ristanto, R. (2017) dalam penelitiannya yang menilai hubungan Respiratory Rate

(RR) dan Oxygen Saturation (SpO2) pada klien cedera kepala dengan Uji Spearman’s Rho
didapatkan bahwa RR memiliki hubungan yang bermakna (p= 0,002) dan memiliki arah
korelasi negatif (r= -0.247) dengan kadar SpO2. Semakin tinggi nilai RR maka
menunjukkan semakin rendahnya SpO2. Adanya hubungan yang lemah dengan arah
korelasi negatif antara RR dan SpO2 menunjukkan bahwa upaya tubuh dalam
meningkatkan RR merupakan pertanda adanya hipoksia jaringan yang ditandai oleh adanya
penurunan saturasi oksigen atau SpO2.

Sumarno, S., et.al (2019) dalam penelitiannya didapatkan bahwa saturasi oksigen di
bawah 90% atau kondisi hipoksia merupakan prediktor kematian, dalam penelitiannya juga
menyimpulkan bahwa terdapat hubungan antara hipoksia dengan kematian klien cedera
kepala. SaO2 merupakan bagian penting dari indikator baik buruknya transportasi oksigen
(oksigen delivery), saturasi O2 yang rendah akan mengakibatkan pengiriman oksigen yang
tidak memadai. Kondisi ini akan menimbulkan suplai darah ke otak tidak adekuat dan
menimbulkan iskemia jaringan otak yang dapat berakibat pada kematian klien. Hipoksia
pada klien cedera kepala berat juga berhubungan dengan memanjangnya proses inflamasi,
memperbesar ekstravasasi biomarker inflamasi dan buruknya outcome klien. Klien cedera
kepala dengan hipoksia dapat mendorong terjadinya edema otak yang luas, perubahan
iskemik, dan outcome yang jelek. Efek hipoksia tidak terbatas hanya pada gangguan suplai
bahan tetapi dapat juga mempengaruhi perubahan tekanan intrakranial. Selama masa
hipoksia, aliran darah otak meningkat karena vasodilatasi untuk meningkatkan cerebral
metabolism rate of oxygen. Kondisi ini menyebabkan kenaikan cerebral blood volume dan
menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial. Pada kasus yang didapatkan dengan
peningkatan tekanan intrakranial di berikan penanganan dengan mengatur posisi head up
30º. Penelitian Pertami, Sulastyawati, & Anami, (2017) yang menganalisis pengaruh posisi
head up 30º terhadap perubahan tekanan intracranial pada klien cedera kepala. Pada
penelitian ini, peneliti mencoba membandingkan efek meninggikan kepala 15º dan 30º
pada klien yang mengalami cedera kepala. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
meninggikan kepala head up 30º memiliki pengaruh yang signifikan terhadap tingkat
kesadaran dan tekanan arteri rata-rata pada klien dengan cedera kepala. Oleh karena itu,
penelitian ini sangat merekomendasikan untuk memberikan tindakan meninggikan kepala
30º pada klien dengan cedera untuk menghidari terjadinya vasospasme.

Pada kasus nilai RR klien adalah 32 kali/menit dan tidak didapatkan penilaian
saturasi oksigen, namun klien telah di berikan bantuan oksigen NRM 10 lpm. Ristanto, R.
(2017) dalam penelitiannya mengatakan penggunaan komponen RR juga tidak dapat
dijadikan dasar dalam pemberian berapa liter O2 yang harus diberikan kepada klien.
Berbeda dengan SpO2, yang dapat memberikan gambaran langsung dari jumlah total
oksigen yang dialirkan darah ke jaringan setiap menit atau disebut dengan oxygen delivery
(McMulan et al., di kutip dalam Ristanto, R.., 2017). Sehingga penggunaan dari hasil
pengukuran SpO2 dapat dijadikan acuan dalam penentuan jumlah oksigen yang perlu
diberikan kepada klien. Oxygen saturation memiliki positif korelasi dengan jumlah oksigen
yang diberikan, dengan artian bahwa semakin tinggi kadar oksigen yang diberikan, maka
kadar oxygen saturation juga akan mengalami peningkatan. Nilai normal dari oxygen
saturation adalah antara 95 – 100%.

Hasil penelitian Ristanto, R. (2017) juga didapatkan fakta bahwa adanya kesamaan
berupa penurunan GCS klien yang diikuti oleh penurunan dari SpO2 klien. Kondisi
hipoksia yang terjadi pada klien merupakan dampak dari beratnya kerusakan otak pasca
cedera kepala yang tergambar pada skor GCS klien. Dari seluruh klien yang meninggal
didapatkan data bahwa 100% mengalami hipoksia, dengan kondisi terbanyak mengalami
hipoksia sedang. Skor GCS klien yang meninggal sebagian besar menunjukkan hasil GCS
≤8 sejumlah 19 klien atau 79%. Sebagaimana kasus yang didapatkan dilapangan dengan
cidera kepala dengan penurunan kesadaran GCS 13 (E4M5V4).

Penelitian yang sama dilakukan Sumarno, S., et.al (2019) yang menilai sebuah
model prediksi kematian pada klien dengan cedera kepala, menunjukkan bahwa terdapat
korelasi kuat yang bermakna antara GCS dan komponennya GCS–E, GCS–M, GCS–V ,
GCS–V serta nilaia saturasi oksigen (SaO2) dengan kematian klien. Komponen GCS dapat
digunakan pada kondisi skor total GCS tidak dapat ditentukan. Hal ini sangat membantu
untuk memprediksi probabilitas kematian klien cedera kepala tersebut. Semua komponen
GCS dapat digunakan untuk memprediksi probabilitas kematian klien cedera kepala
bersama dengan SaO2 dengan kualitas persamaan yang baik. Nilai 1 dari GCS–V tanpa
adanya hipoksia, atau nilai GCS–V 2 disertai hipoksia akan memiliki probabilitas kematian
besar. Hal ini terkait dengan permasalahan di respon verbal berkaitan dengan fungsi
beberapa atau hampir keseluruhan fungsi dari otak sehingga kondisi respon verbal yang
buruk (skor GCS–V 1) berkaitan dengan integrasi fungsi otak yang buruk yang berisiko
besar terhadap kematian klien cedera kepala, skor 2 dari GCS–E menunjukkan fungsi otak
pada tingkat yang rendah, terutama dengan fungsi bagian korteks otak. Nilai 3 pada GCS–
M atau lebih rendah tanpa hipoksia dan nilai 5 atau lebih kecil pada GCS–M dengan hipoksia
memiliki probabilitas kematian yang besar (Sumarno, S., et.al, 2019).
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Trauma kepala suatu trauma yang menimpa bagian kepala sehingga dapat
menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak. Trauma
kepala memiliki tingkat mortalitas tinggi, semakin berat derajat cidera kepala
berhubungan dengan tingkat kecacatan dan kematian. Derajat keperahan cidera kepala
dapat diliahat dalam menilai Glasgow Coma Scale (GCS) dan saturasi oksigen
Berdasarkan GCS cedera kepala dapat terbagi menjadi yaitu Cedera kepala ringan,bila
GCS 13-15, Cedera kepala sedang,bila GCS 9-12 dan Cedera kepala berat bila GCS
kurang atau sama dengan 8.
B. Saran
Dalam penanganan klien dengan Trauma Brain Injury sudah sesuai yang dilakukan
oleh perawat. Namun, dalam pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan bisa saja
terjadi kesenjangan antara teori dan praktik. Oleh karena itu, kami sebagai mahasiswa
harus lebih kritis dalam menghadapi perkembangan ilmu yang ada.
 DAFTAR PUSTAKA
Kowalak, J. K., Welsh, W., & Mayer, B. (2013). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.

American College of Surgeon. Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of
Surgeon, 1997 : 195-227.

Bajamal, AH, 1999, Penatalaksanaan cidera otak karena trauma, In, Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf.

Bedong, Mohammad Ali, 2007, Cidera jaringan otak: pengenalan dan kemungkinan
penatalaksanaannya, PP IDKI (Ikatan Dokter Kesehatan Indonesia)

Doenges, 2000, Rencana asuhan keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
klien, Jakarta, EGC.

Hidayat, 2009, Askep cedera kepala, <http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/11/askep-cedera-

kepala/> diakses pada tanggal 07 desember 2009.

Kapay, Glee, 2009, Asuhan Keperawatan Pada Klien Cedera Kepala, < http://maidun-
gleekapay.blogspot.com/2008/05/asuhan-keperawatan-pada-klien-cedera.html> diakses pada
tanggal 07 desember 2009.

Putra, D. S. E., Indra, M. R., Sargowo, D., & Fathoni, M. (2017). Nilai Skor Glasgow Coma
Scale, Age, Systolic Blood Pressure (Gap Score) Dan Saturasi Oksigen Sebagai
Prediktor Mortalitas Klien Cidera Kepala Di Rumah Sakit Saiful Anwar
Malang. Jurnal Kesehatan Hesti Wira Sakti, 4(2), 13-28.

Pertami, S. B., Sulastyawati, A. P., & Anami, P. (2017). Effect of 30 Head-Up Position on
Intracranial Pressure Change in Patients with Head Injury in Surgical Ward of General
Hospital of Dr. R. Soedarsono Pasuruan. Public Health of Indonesia, 3(3), 89-95.

Ristanto, R. (2017). Hubungan Respiratory Rate (RR) dan Oxygen Saturation (SpO2) Pada
Klien Cedera Kepala. Jurnal Kesehatan Hesti Wira Sakti, 5(2), 85-90.

Sumarno, S., Hidajat, M., & Rini, I. S. (2019). Komponen Glasgow Coma Scale (Gcs) Dan
Saturasi Oksigen Sebagai Prediktor Kematian Pada Klien Cedera Kepala Di Rsup Dr.
Kariadi Semarang. Medica Hospitalia: Journal Of Clinical Medicine, 6(1), 1-6.

Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak , Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto; 2001.

Tanto, Dik, 2009, Cedera kepala, <http://www.artanto.com/cedera-kepala.html> diakses pada tanggal

07 Desember 2009.