Anda di halaman 1dari 6

D

PENERIMAAN PEM
PUSKESMAS SU
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
KOTA : PALEMBANG
KECAMATAN : SUKARAMI
BULAN KE :

ANAK
No No. KTP NAMA SUAMI NAMA BUMIL KELURAHAN
KE

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Sukarami

drg. Purnamawati
NIP. 19680907 199903 2 001
DATA SASARAN IBU HAMIL
MAAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PMT BUMIL
KESMAS SUKARAMI KOTA PALEMBANG TAHUN 2018

SEBELUM PEMBERIAN PMT SETELAH PEMBERIAN PMT


TANGGAL
ALAMAT RT RW STATUS
LAHIR BB TB LILA BB TB LILA
GIZI

Palembang, Mei 201


Petugas Gizi Puskesm

Mariani, AMG, SKM


NIP. 19661020 19880
RIAN PMT PERUBAHAN
TANGGAL SETELAH
STATUS MENERIMA PEMBERIAN PMT
GIZI PMT (ADA/TIDAK)

mbang, Mei 2018


ugas Gizi Puskesmas

iani, AMG, SKM


P. 19661020 198803 2 006

Anda mungkin juga menyukai