PANITIA BAKTI SOSIAL

YAYASAN AR RAHMAN
BULUSARI – BULUKARTO, KEC. GADINGREJO KAB. PRINGSEWU

DAFTAR NAMA PESERTA KACAMATA

YAYASAN AR-RAHMAN TAHUN 2020

NAMA KOORWIL : __________________________________

ALAMAT : __________________________________
NO. HP : __________________________________

UMUR
NO NAMA ALAMAT NO. HP
(TAHUN)
1

3
4
5
6
7

10

11

12

13

14

15

_____________________, 2020
Koordinator Wilayah,

____________________________________

-----------------------------------------------------------K E T E R A N G A N-----------------------------------------------------------

1. Kuota Maksimal per wilayah adalah ………… orang

2. Batas Pendataan berakhir pada Tanggal …………………………………….
3. Daftar Peserta diserahkan kepada Koordinator Khitan Sdr. …………… ( 08 xxxx )
 PANITIA BAKTI SOSIAL
YAYASAN AR RAHMAN
BULUSARI – BULUKARTO, KEC. GADINGREJO KAB. PRINGSEWU

DAFTAR NAMA PESERTA PENGOBATAN

YAYASAN AR-RAHMAN TAHUN 2020
NAMA KOORWIL : __________________________________
ALAMAT : __________________________________
NO. HP : __________________________________

PENGOBATAN SPESIALIS ………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT NO. HP

1
2

PENGOBATAN SPESIALIS ……………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT NO. HP

1
2

PENGOBATAN SPESIALIS …………………………………

NO NAMA UMUR ALAMAT NO. HP

1
2

PENGOBATAN SPESIALIS ……………………………..

NO NAMA UMUR ALAMAT NO. HP

1
2

PENGOBATAN UMUM

NO NAMA UMUR ALAMAT NO. HP

1
2

_____________________, 2020
Koordinator Wilayah,

____________________________________
-----------------------------------------------------------K E T E R A N G A N-----------------------------------------------------------

1. Kuota Maksimal per wilayah adalah Pengobatan Spesialis @ …..Orang dan Pengobatan Umum ….. Orang
2. Batas Pendataan berakhir pada Tanggal ………………..
3. Daftar Peserta diserahkan kepada Koordinator Khitan Sdr. …………….. ( 08 xxxxx )