CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )

RUANG:
BULAN: JANUARI
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL

Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 apakah AC/ kipas angin bisa dinyalakan
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan
Apakah AC / kipas sudah dimatikan setelah tutup
5 pelayanan
Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja
31
 CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
RUANG:
BULAN: FEBRUARI
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 apakah AC/ kipas angin bisa dinyalakan
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan
Apakah AC / kipas sudah dimatikan setelah tutup
5 pelayanan
Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja

Keterangan Petugas
Y= Ya
T= Tidak
 Keterangan

Petugas
 CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
RUANG:
BULAN: MARET
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 apakah AC/ kipas angin bisa dinyalakan
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan
Apakah AC / kipas sudah dimatikan setelah tutup
5 pelayanan
Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja

Keterangan
Y= Ya Petugas
T= Tidak
 Keterangan
31
 CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
RUANG:
BULAN: APRIL
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 Apakah lampu ruangan menyala
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan
Apakah AC / kipas sudah dimatikan setelah tutup
5 pelayanan
Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja

Keterangan Petugas
Y= Ya
T= Tidak
 Keterangan
31
 CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
RUANG:
BULAN: MEI
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 apakah AC/ kipas angin bisa dinyalakan
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan
Apakah AC / kipas sudah dimatikan setelah tutup
5 pelayanan
Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja

Keterangan Petugas
Y= Ya
T= Tidak
 Keterangan
31
 CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
RUANG:
BULAN: JUNI
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 apakah AC/ kipas angin bisa dinyalakan
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan
Apakah AC / kipas sudah dimatikan setelah tutup
5 pelayanan
Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja

Keterangan Petugas
Y= Ya
T= Tidak
Keterangan
 CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
RUANG:
BULAN: JULI
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 apakah AC/ kipas angin bisa dinyalakan
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan
Apakah AC / kipas sudah dimatikan setelah tutup
5 pelayanan
Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja

Petugas
Keterangan
Y= Ya
T= Tidak
 Keterangan
31
 CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
RUANG:
BULAN: AGUSTUS
NO JENIS KEGIATAN
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 apakah AC/ kipas angin bisa dinyalakan
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan
Apakah AC / kipas sudah dimatikan setelah tutup
5 pelayanan
Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja

Keterangan
Y= Ya
T= Tidak
RSIHAN ( 5 R )

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas
Keterangan
 CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
RUANG:
BULAN: SEPTEMBER
NO JENIS KEGIATAN
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 apakah AC/ kipas angin bisa dinyalakan
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan

5 Apakah AC sudah dimatikan setelah tutup pelayanan

Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja

Keterangan
Y= Ya
T= Tidak
SIHAN ( 5 R )

TANGGAL
Keterangan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Petugas
 CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
RUANG:
BULAN: OKTOBER
NO JENIS KEGIATAN
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 apakah AC/ kipas angin bisa dinyalakan
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan

5 Apakah AC sudah dimatikan setelah tutup pelayanan

Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja

Keterangan
Y= Ya
T= Tidak
RSIHAN ( 5 R )

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas
Keterangan
 CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
RUANG:
BULAN: NOVEMBER
NO JENIS KEGIATAN
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 apakah AC/ kipas angin bisa dinyalakan
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan
Apakah AC / kipas sudah dimatikan setelah tutup
5 pelayanan
Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja

Keterangan
Y= Ya
T= Tidak
SIHAN ( 5 R )

TANGGAL
Keterangan
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Petugas
 CEKLIST KEBERSIHAN ( 5 R )
RUANG:
BULAN: DESEMBER
NO JENIS KEGIATAN
Kegiatan Pra Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Apakah lantai bersih ( tdk ada debu )
2 Apakah lantai tdk licin setelah di pel
Apakah kaca terlihat bersih ( bening )/tdk ada kotoran
3 menempel dikaca
4 apakah AC/ kipas angin bisa dinyalakan
5 Apakah ruangan harum
Apakah tdk ada kecoa, bekas tikus /serangga yg lain
6 yg terlihat
7 Apakah tempat sampah dalam ruangan bersih
Apakah meja bersih tdk ada debu /
8 makanan/kotoran/sampah diatas meja
Kegiatan Pasca Pelayanan
1
Apakah barang/dokumen di atas meja tertata rapi
kembali setelah digunakan
2 Apakah isi almari dokumen tertata rapi
3 Apakah kantung plastik sampah bersih/diganti
Apakah meubel ( meja, kursi ,alat-alat dlm ruangan
4 tertata rapi kembali setelah digunakan
Apakah AC / kipas sudah dimatikan setelah tutup
5 pelayanan
Apakah pintu dalam keadaan tertutup/dikunci
6 setelah pelayanan
Apakah meja bersih tdk ada debu /
7 makanan/kotoran/sampah diatas meja

Keterangan
Y= Ya
T= Tidak
RSIHAN ( 5 R )

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas
Keterangan