KLINIK INSAN PRIMA

Jl.Wonokoyo Timur 1/1 Beji

Telp (0343) 658051

Nama : Nama :
Tanggal lahir : Status Kepesertaan : BPJS / UMUM
Jenis Kelamin : No. JKN :
Telp/No HP : No. Rekam Medik :

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan kesehatan yang
berlaku di Klinik Insan Prima
2. Memperoleh informasi atas :
a. Penyakit yang diderita
b. Tuliskan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat
tindakan tersebut, cara mengatasi dan alternative lainnya.
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi dan anggota keluarga/orang lain
tidak tertular
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan keluhan, kritik dan saran terkait dengan pelayanan
5. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu dan berkualitas
6. Memperoleh informasi hasil pemeriksaan, rencana tindakan dan prognosis
7. Memberikan persetujuan atau menolak tindakan yang akan dilakukan
8. Didampingi keluarga saat menerima pelayanan kesehatan

B. Kewajiban Pasien
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM)
2. Membawa persyaratan Jaminan Pelayanan Kesehatan (jika ada)
a. Pasien Baru
1. Kartu BPJS/KIS/ASKES yang asli
2. Foto copy Kartu BPJS/KIS/ASKES
3. Foto copy KTP atau KK
b. Pasien lama
1. Menunjukkan Kartu BPJS/KIS/ASKES
3. Mengikuti alur pelayanan kesehatan Klinik Insan prima
4. Mentaati aturan pelayanan dan petunjuk pengobatan
5. Memberikan informasi yang lengkap dan benar tentang masalah kesehatannya
6. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan sesuai dengan tarif yang
berlaku.

………………………………
Pasien/Keluarga Petugas Pendaftaran Pasien

(……………………………..) (……………………………..)
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
 KLINIK INSAN PRIMA
Jl.Wonokoyo Timur 1/1 Beji
Telp (0343) 658051

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat:
Dengan ini menyatakan MENOLAK/SETUJU untuk dilakukan tindakan : Tindakan Medik
……………../ di Rujuk……………….. terhadap diri sendiri / istri / anak / . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang bernama :
Umur :
Alamat :

Demikianlah pernyataan ini saya buat sendiri tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan terhadap diri pasien yang timbul karena
akibat tidak dilakukan tindakan medik / di rujuk maka saya tidak akan menuntut tenaga
kesehatan dan ini sepenuhnya adalah tanggung jawab saya selaku pembuat pernyataan ini.

saksi Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )

Dokter/Bidan

( )