DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

UPT PUSKESMAS NGAWI PURBA

JL. RAYA NGAWI – CEPU KM.3 (63218) telp. 0351-746443
Email: puskesmasngapur@gmail.com, web: pkmpurba.blogspot.co.id

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

No. Telp/ HP :

PASIEB DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI,

DAN MENGISI FORMULIR BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

No. Telp/ HP :

Selaku pasien. Wali hukum di UPT Puskesmas Ngawi Purba dengan ini menyatakan persetujuan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Ngawi Purba sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung pada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan tes darah,perawatan rutin, dan prosedur seperti
cairan infus atau suntikan dan evaluasi (Contohnya: Wawancara dan Pemeriksaan Fisik).
Persetujuan yang saya verikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan invasive
(Misalnya,operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya
memahami dan menyadari bahwa UPT Puskesmas Ngawi Purba atau dokter tidak bertanggung
jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, temasuk Diagnosis, Hasil
Laboratorium dan Hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, UPT
Puskesmas Ngawi Purba akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada UPT Puskesmas Ngawi Purba untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan, dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya
dan kepada:
1.
2.
3.

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapati informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di UPT Puskesmas
Ngawi Purba melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas
 Adapun hak dan tanggung jawab pasien adalah sebagai berikut:
HAK PASIEN
1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
4. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan dokter gigi
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal tersebut
tidak mengganggu pasien lainnya
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas
12. Mangajuka usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianut
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medik
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian
kesehatan
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan
19. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana

KEWAJIBAN PASIEN
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas
2. Memberikan izin kepada fasilitas pelayanan kesehatan terhadap akses rekam medis,
baik rekam medis non elektronik maupun akses rekam medis elektronik
3. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab
4. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung, dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Puskesmas
5. Memberika informasi yang jujur, lengkap, dan akurat sesuai kemampuan dan
mengetahuinya tentang masalah kesehatannya
6. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya
7. Mengetahui rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
Saya memahami bahwa UPT Puskesmas Ngawi Purba tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke UPT Puskesmas Ngawi
Purba.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

 Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika
ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila
tidak ada anggota keluarg, UPT Puskesmas Ngawi Purba menyediakan tempat penitipan barang
milik pasien di tempat resmiyang telah disediakan UPT Puskesmas Ngawi Purba.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh UPT Puskesmas
Ngawi Purba dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematyuhinya, termasuk akan mematuhi
jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di UPT Puskesmas Ngawi Purba.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh UPT Puskesmas Ngawi Purba, dan demi keamanan seluruh pasien
setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/ diperiksa identitasnya dan memaikai identitas yang diberikan oleh UPT Puskesmas Ngawi
Purba.

Tata tertip pelanggan/ pengunjung/ pengguna jasa Pelayanan UPT Puskesmas Ngawi Purba
melipputi:
1. Semua pengunjung diharap melalui Pintu Utama
2. Disarankan untuk tidak membawa barang berharga selama dalam masa perawatan
3. Untuk mencegah terjadinya nyebaran infeksi, anak-anak di bawah 12 tahun dilarang
masuk dalam ruang perawatan
4. Penunggu/ keluarga pasien dilarang duduk/ tidur di tempat tidur pasien
5. Dilarang membawa senjata api, senjata tajam
6. Penunggu pasien dalam ruangan 2 (dua) orang dengan memakai Kartu penunggu Pasien
7. Jam berkunjung/ besuk pasien adalah
7.1 Siang : Pukul 10.00 WIB - 14.00 WIB
7.2 Sore : Pukul 16.30 WIB – 21.00 WIB
8. Pasien, penunggu, dan pengunjung wajib menjaga kebersihan dan ketertiban ruang
perawatan sebagai berikut:
8.1 Tidak merokok di dalam area Puskesmas
8.2 Tidak mengotori ruang perawatan dan membuang sampah pada tempatnya
8.3 Tidak membuat gaduh dan keributan di ruang perawatan
8.4 Tidak merusak serta ikut memelihara fasilitas yang tersedia dalam ruang perawatan
8.5 Tidak membawa pulang fasilitas Puskesmas yang tersedia di ruang perawatan
8.6 Tidak menggunakan air/ listrik untuk kepentingan pribadi dan/ atau air/ listrik
digunakan hanya untuk kepentingan penyembuhan/ penunjang perawatan pasien

V. INFORMASI BIAYA
Saya menyatakan setuju baik wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan yang
diberikan kepada pasien, maka saya wajib membayar total/ menyelesaikan biaya pelayanan
berdasarkan acuan biaya ketentuan UPT Puskesmas Ngawi Purba.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
1. Apabila ada biaya pemeriksaan/ tindakan/ perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian
ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia melunasinya.
2. Apabila UPT Puskesmas Ngawi Purba membutuhkan proses hukum menagih biaya
pelayanan dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar
semua biaya yang diseban\bkan dan proses hukum tersebut.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami isi/ item pada Persetuan Umum/ General Consent.

Ngawi,
Petugas Yang membuat pernyataan
(…………………………..) (…………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang