KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
KULIAH KERJA NYATA (KKN)
Sekretariat: Jl. Prabu Rangkasari, Dasan Cermen, Mataram, Telp.
083129073431

No : 03/KKN-Ranggo/e/II/2020 Mataram, 27 Februari 2020

Lampiran : 1 Eksemplar
Hal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Ranggo
di-
tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring doa dan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Program Unggulan Kuliah Kerja

Nyata (KKN) Poltekkes Kemenkes Mataram Unit Puskesmas Ranggo dengan Tema
“Kerja Nyata Sukses Mewujudkan Masyarakat Sehat Tanpa Stunting”, yang In Syaa
Allah akan dilakanakan pada,

hari/tanggal : Sabtu-Minggu, 7-8 Maret 2020

waktu : 07.30 WITA - selesai
tempat : Puskesmas Ranggo

` Maka dengan ini kami mengajukan permohonan izin untuk pelaksanaan kegiatan
tersebut. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hormat Kami,

Ketua Kelompok KKN, Sekretaris,

Lalu Dede Zalung A. Balqis Muthi’ah

NIM.P07120117027 NIM.P07120316009

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Lapangan,

Iswari Pauzi, SKM,M.Kes

NIP. 196912091990031003