GERAKAN PRAMUKA

SAKA WANABAKTI
KWARTIR RANTING KAWALI
Sekertariat : JL. Kawali-Ciamis No.110 Kiaralawang–Kawali–Ciamis
Kode Pos 46253 E-mail : sakawanabakti@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
DAN PERNYATAAN KOMITMEN MENJADI PANITIA
PLD TAHUN 2019

1. Nama Lengkap : ................................................................................................

2. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................
3. Angkatan Ke- : ................................................................................................
4. Nomor Telepon/WA : ................................................................................................
5. Nama Orang Tua/Wali* : ................................................................................................
6. Alamat Rumah : ................................................................................................
................................................................................................
7. Anak Ke : ................................. dari ......................................... Saudara
8. Golongan Darah : ...............................................................................................
9. Riwayat Kesehatan : ................................................................................................
- Penyakit yang di derita : ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
- Lama penyakit : ………………………… Tahun
10. Posisi/ Jabatan yang diinginkan : ................................................................................................
(Isi sesuai dengan keterampilan yang dimiliki)

Bersama ini saya menyatakan bersedia dan berkomitmen untuk menjalankan tugas sebagai
panitia PLD XXII dengan penuh kesadaran dan bertanggung jawab. Siap mematuhi segala
peraturan kepanitiaan dan siap melaksanakan instruksi yang diberikan oleh pimpinan.
Menjadi contoh yang baik bagi peserta PLD XXII dan menjaga kenyamanan keselamatan
selama kegiatan berlangsung.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesunggunya untuk digunakan sebagai bahan
seperlunya.

Kawali, ..... November 2019

Pendaftar,

............................................