TIM PERIZINAN PEMANFAATAN

DAN PENGGUNAAN BAGIAN-BAGIAN JALAN

BALAI PELAKSAKSANAAN JALAN NASIONAL IV
Jalan R.B. Siagian Nomor 1 Kelurahan Pasir Putih Kota Jambi Email : bpjn4jambi@gmail.com Telp. 0741-573489

DAFTAR SIMAK PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS

Pemohon : ……………………………………………………………………………
Jabatan Pemohon : ……………………………………………………………………………
Kontak Person
- No. HP & No. WA : ……………………………………………………………………………
- Email : ……………………………………………………………………………
Jenis Kegiatan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Ruas Jalan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Satker/PPK : ……………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………

NO ADA /
URAIAN KETERANGAN
. TIDAK ADA
I PEMOHON IZIN

1. Persyaratan Administrasi :
Surat Permohonan yang berisi data identitas
a. pemohon (Formulir A1) (Permen PU No 20 Th
2010)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon
b.
(Permen PU No 20 Th 2010)

Foto copy Akte Pendirian badan Usaha/ badan

c.
Hukum (Permen PU No 20 Th 2010)

Surat Kuasa Pengurusan Permohonan Izin

Pembangunan Penempatan bangunan dan Jaringan
d.
Utilitas (bila dikuasakan) (Permen PU No 20 Th
2010)
 Surat pernyataan bertanggung jawab untuk
pemeliharaan bengunan dan jaringan/ iklan/ media
informasi dan bangunan- bangunan gedung untuk
keselamtan umum dan menanggung segala resiko
e. atas segala akibat yang Ditimbulkan dari Kerusakan
Yang Terjadi Atas Sarana dan Prasarana Yang
Dibangun/ Dipasang pada bagian-bagian Jalan
Yang dimohon. (Formulir A2) (Permen PU No 20
Th 2010)

Izin Usaha Dalam Hal Permohonan Adalah Badan

f.
Usaha (Permen PU No 20 Th 2010)

Surat izin dari pemda untuk penayangan periklanan

g.
(Permen PU No 20 Th 2010)

h. Foto copy NPWP Pemohon (PMK 57 th 2016)

Surat Keterangan Konfirmasi Status Wajib Pajak

i.
(KSWP) berstatus valid

Kontrak dengan pihak pelaksana kegiatan (jika

j.
dikontrakan)

Jaminan Pelaksanaan (Setelah Kajian Teknis)

k.
(Permen PU No 20 Th 2010)

Jaminan Pemeliharaan (Setelah Kajian Teknis)

l.
(Permen PU No 20 Th 2010)

Surat pernyataan kesediaan dari calon penyewa

untuk menjaga dan memelihara BMN serta
m.
mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka
waktu sewa (Fomulir PMK.1) (PMK 57 th 2016)

2. Persyaratan Teknis :

Gambar Situasi Bangunan (Permen PU No 20 Th

a.
2010)

Jenis Peruntukan Bangunan (Permen PU No 20 Th

b.
2010)
 c. Rencana Jalan Akses (Permen PU No 20 Th 2010)

Rencana Sistem Drainase (SE Dirjen BM No 01 Th

d.
2017)

Keterangan :
1. Dokumen Memenuhi Persyaratan
2. Dokumen Tidak Memenuhi Persyaratan

Tanggapan:

Jambi, ………………………………

Yang Menyerahkan Dokumen Yang Menerima Dokumen

Tim Perizinan/ Petugas Loket

…………………………….. ……………………………

KOP PERUSAHAAN
Nomor : ............, ...............................
Lampiran :

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
C.q. Kepala Balai Pelaksanaan Jalan Nasional IV
Di_ Jambi

Perihal : Permohonan Izin .......................................................................................*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : .................................
2. Jabatan : ..................................
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/
Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ....................................
4. Alamat : ....................................
dengan ini mengajukan permohonan izin pembangunan/penempatan ...................*) pada ruas
jalan .......sampai ......... Provinsi ..........Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama
ini kami lampirkan :
A. Persyaratan administrasi :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum
3. Surat kuasa pengurusan permohonan izin pembangunan/penempatan bangunan dan
jaringan utilitas (dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung
jawab perusahaan)
4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang
ditentukan dalam surat izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan utilitas.
B. Persyaratan Teknis :
1. Lokasi : ........................................
2. Rencana teknis : ........................................
3. Jadwal waktu pelaksanaan : ........................................

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Pemohon Izin
Tanda tangan - Cap

(..................................)
*) Lingkari sesuai permohonan yang dipilih
FOMULIR A.2
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................
2. Jabatan : ........................................
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemeintah : ........................................
4. Alamat : ........................................

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat
jalan / ruang milik jalan di lokasi ..................... untuk :

- ……………………………………………………………………………………..*)

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi
semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-
bagian jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-
bagian jalan dimaksud, baik pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat
pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon Izin
PT. ……………………………

Cap dan Materai

……………………………
Jabatan. ……………………………………

FOMULIR PMK.1
KOP PERUSAHAAN
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................
2. Jabatan : ........................................
3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemeintah : ........................................
4. Alamat : ........................................

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat
jalan / ruang milik jalan di lokasi ..................... untuk :

- ……………………………………………………………………………………..*)

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup dan bersedia untuk menjaga dan
memelihara Barang Milik Negara (BMN) serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka
waktu sewa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon Izin
PT. ……………………………

Cap dan Materai

……………………………
Jabatan. ……………………………………