BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Biodata
A. Identitasklien
1. Nama : By.F
2. Tempat tgl lahir : Mamasa, 29/11/2019
3. Umur : 2 bulan
4. Jenis jelamin : Laki-laki
5. Agama : Kristen
6. Alamat : Jl.Borongraya
7. Tgl masuk : 01/2/2020
8. Tgl pengkajian : 03/2/2020
9. Diagnosa medik : Bronchopneumonia
10. Rencana terapi : Rawat Inap
B. Identitas orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn.D
b. Usia : 24 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Karyawan swasta
e. Agama : Kristen
f. Alamat : Jl.Borongraya
2. Ibu
a. Nama : Ny. J
b. Usia : 21 tahun
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama : Kristen
f. Alamat : Jl.Borongraya

17
 C. Identitas Saudara Kandung
Pasien adalah anak pertama dalam keluarga.
II. Keluhan utama / Alasan masuk rumah sakit
Keluhan Utama : Demam
 Alasan Masuk Rumah Sakit: Ibu pasien mengatakan masuk rumah sakit pada
tanggal 01 Februari 2020 pkl 11.30 dengan keluhan batuk berlendir sejak
seminggu yang lalu, demam 2 hari sebelum masuk RS, batuk berlendir (+), flu
(+), mual (+), muntah (+) frekuensi 2x. BAB sedikit-dikit. T: 38,7°C, P: 120
x/menit, RR: 65 x/menit.
III. Riwayat kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya masih
sering batuk, anak batuk berlendir, sesak napas, panas naik turun ± 2 hari, anak
tampak gelisah, suhu badan 380C, RR: 55x/menit, anak tampak lemah.
IV. Riwayat kesehatan lalu
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 4 kali
b. Keluhan selama hamil : Muntah, Pusing.
c. Riwayat : Pasien tidak memiliki riwayat
yang
sama yang sedang diderita oleh
pasien
d. Kenaikan BB selama hamil : 10 Kg
e. Imunisasi TT : 2 kali
f. Golongan darah ibu :O
g. Golongan darah ayah :O
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Puskesmas Mamasa
b. Lama dan jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
d. Komplikasi waktu lahir : Tidak terdapat robek pada
perineum

18
 3. Post natal
a. Kondisi bayi : Panjang Badan: 48 cm
Berat Badan: 2800 gr
b. BB saat lahir : Stabil ( Normal )
c. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
d. Kecelakaan yang pernah dialami : Pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan.
e. Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat
alergi
V. Riwayat kesehatan keluarga
 Penyakit anggota keluarga :
Keluarga pasien saat ini tidak ada yang mengalami sakit yang sama yang sedang
diderita By.F
 Riwayat kesehatan Keluarga
Genogram :
? ?
? ?

? ? ? ? ? ?

24
21
1

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal dunia
: Klien

19
 ........ : Hidup bersama
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
GI: Kedua kakek dan nenek
GII: Ayah pasien merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara dan ibu pasien
merupakan anak ke 5 dari 5 bersaudara dan tidak memiliki riwayat penyakit
yang sama yang sedang di derita oleh pasien
GIII: Pasien merupakan anak pertama saat ini pasien di rawat di RS Ibnu Sina
Makassar.
VI. Riwayat imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1. BCG Umur 1 bulan Demam

2. DPT (I, II, III) DPT I Umur 2 Bulan Demam

3. Polio (I, II, III, Polio I Umur I Bulan Demam

IV) Polio II Umur 2Bulan
4. Campak

5. Hepatitis 0-24 jam Tidak Ada

VII. Riwayat tumbuh kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 3900 gr
2. Panjang badan : 54 cm
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : Umur 3 bulan
2. Duduk : Belum bisa
3. Merangkap : Belum bisa
4. Berdiri : Belum bisa

20
 5. Berjalan : belum bisa
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : Umur 2 bulan
7. Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa
VIII. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian Asi
1. Pertama kali disusui : Sejak lahir
2. Cara pemberian : Setiap 2 jam, Setiap bayi menangis.
3. Lama pemberian :Mulai lahir sampai saat ini.
B. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-4 Bulan ASI Ibu Setiap 2 jam

IX. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal bersama kedua orang tua di jl.Borongraya
 Lingkungan berada di daerah kota
 Rumah pasien dekat dengan tempat kerja Ayahnya
 Hubungan antar anggota keluarga harmonis
 Pengasuh anak adalah kedua orang tua
X. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa ibu membawa anaknya ke RS:
Untuk mendapatkan penanganan yang tepat
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak:
Ya
 Bagaiamana perasaan orangtua saat ini:
Orang tua pasien sudah tidak merasa cemas dan khawatir karna anaknya telah
mendapatkan penanganan yang tepat
 Apakah orangtua selalu berkunjung:
Ayah dan ibu pasien selalu menemani anaknya di RS selama pasien di rawat

21
  Siapa yang akan tinggal dengan anak:
Orangtua pasien.
XI. Aktivitas sehari-Hari
Nutrisi
Pasien mengkonsumsi ASI untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya, pasien
diberikan ASI setiap 2 jam, dan tidak ada perubahan sebelum dan saat sakit
No Eliminasi (BAB) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat Pembuangan Popok Popok

2 Frekuensi (Waktu) 1-3x/ hari 1-3 x/hari

3 Konsistensi Lembek Lembek,warna

kuning kecoklatan

4 Kesulitan Tidak Pernah Tidak

5 Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada

No Eliminasi (BAK) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat Pembuangan Popok Popok

2 Frekuensi (Waktu) ±5– 10x/ hari ±5–10x/ hari

3 Warna Kuning Kuning

4 Bau Urea Urea

5 Volume - 400-1200cc / hari

6 Kesulitan Tidak Pernah Tidak Pernah

No Istirahat/ Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Jam Tidur Tidak menentu Tidak menentu

2 Pola Tidur ± 11-14 jam/ hari ± 12-14 jam/ hari

3 Kebiasaan Sebelum Diberikan ASI Diberikan ASI

Tidur

4 Kesulitan Tidur Tidak Pernah Sedikit

22
 No Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Mandi 2x / hari Dilap memakai
waslap
1x / hari
2 Gunting Kuku 1x seminggu Belum pernah
gunting kuku.

XII. Pemeriksaan Fisik

A. Kesadaran : Composmentis GCS 15.
B. Keadaaan umum klien : Lemah, rewel.
C. Tanda-tanda vital
 Temperatur : 380C
 Pulse : 120x/menit
 Respirasi : 55x/menit
D. Antropometri
 Panjang badan : 54 cm
 Berat badan : 3900 gr
 BBI : BBL (gr) + usia x 600 gr
2.800 gr + 1.200 gr = 4.000 gr.
 Lingkar lengan atas : 13 cm
 Lingkar kepala : 35 cm
 Lingkar dada : 27 cm
 Lingkar perut : 25 cm
E. Sistem Pernafasan
a. Hidung
1) Pernafasan Cuping hidung : Pernafasan cuping hidung
2) Sekret : Tidak ada
3) Polip : Tidak Ada
4) Epistaksis : Tidak Ada
b. Leher:
1) Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2) Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis

23
 c. Dada
1) Bentuk Dada : Normal chest
2) Gerakan Dinding Dada :Tidak terdapat retraksi gerakan dinding
dada
3) Pola napas : Pola napas abnormal (dispnea)
4) Bunyi tambahan : Terdapat bunyi tambahan ronchi dikedua
lapang paru
5) Clubbing Finger : Tidak Ada
F. Sistem Cardio Vaskuler
a. Konjungtiva : Tidak anemis
b. Mukosa Bibir : Kering
c. Tekanan Vena Jugularis : Normal
d. Pembesaran Jantung : Tidak Ada
e. Bunyi Jantung : Bunyi jantung I / II murni reguler
f. Bising Aorta : Tidak Ada
g. CRT : < 2 detik
h. Clubbing Finger : Tidak Ada
G. Sistem Pencernaan
a. Warna Sklera : Tidak ikterik
b. Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada palate
skizis, nampak bintik-bintik putih pada lidah.
c. Mukosa Bibir : Kering
d. Kemampuan Menelan : Baik (bayi malas minum ASI)
e. Gaster : Tidak ada nyeri tekan
f. Warna Feces : Kuning kecoklatan
g. Konstipasi : Tidak ada
H. Sistem Indra
a. Mata : Kelopak mata bulat, bulu mata tipis, alis
tipis

24
 b. Hidung : Hidung simetris lubang kanan-kiri, tidak
ada mimisan, tidak mengalami trauma, tidak terdapat secret, terpasang O2
1/L/menit. Nasal kanul.
c. Telinga : Telinga sudah terbentuk dengan sempurna,
lubang telinga bersih, tidak ada serumen
d. Fungsi pendengaran : Baik
I. Sistem Saraf
a. Fungsi Cerebral
1) Status Mental : Normal
2) Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E4 M6 V5)
b. Fungsi Motorik
1) Massa Otot : Normal
2) Kekuatan Otot : 2 2
2 2
Nilai 0 = Negatif, 1= lemah, 2=
normal,3= meninggi, 4= hiperaktif.
c. Fungsi Cerebellum : Tidak ada tremor
d. Refleks : Refleks Babinski +
Refleks reflex +
e. Fungsi cranial
1) N II (Nervus Optikus)
Lapang pandang normal, tidak ada gangguan pada penglihatan, tidak
memakai alat bantu penglihatan.
2) N III (Nervus Okulomotoris)
Putaran bola mata normal, kongjungtiva dapat digerakkan (kelopak mata ke
atas), pupil isokor.
3) N IV (Nervus Trochlearis)
Gerakan bola mata kebawah dan kedalam normal
4) N V (Nervus Trigeminus)
Rahan mudah digerakkan, klien dapat memejamkan mata, berkedip normal

25
 5) N VI (Nervus Abdusen)
Bola mata dapat digerakan lateral
6) N VII (Nervus Fasialis)
Ekspresi wajah (dapat mengangkat alis, menutup kelopak mata, dapat
menjulurkan lidah.
7) N VIII (Nervus Verstibulocochlearis)
Pendengaran normal
8) N IX (Nervus Glosofaringeus)
Tidak terkaji
9) N X (Nervus Vagus)
Refkles menelan normal
10) N XI (Nervus Asesoris)
Bahu dapat digerakkan
11) N XII (Nervus Hipoglosus)
Tidak terkaji
J. Sistem Muskuloskeletal
a. Kepala : Bundar
b. Vertebrae : Tidak ada scoliosis, lordosis, kyposis
c. Lutut : Tidak terdapat pembengkakan, tidak kaku
d. Tangan : Tidak ada pembengkakan, gerakan lemah,
Terpasang infus Dex 5 % 5 tpm (Mikro) di tanga
kiri.
e. Kaki : Tidak mengalami pembengkakan.
K. Sistem Integumen
a. Rambut : Warna rambut hitam, lurus, jumlah lebat
b. Kulit : Kulit tampak bersih, kulit nampak kemerahan,
tidak ada tanda lahir, tidak sianosis
c. Kuku : Warna merah muda.
d. CRT : < 2 detik
L. Sistem Perkemihan
a. Oedema palpebra : Tidak mengalami oedema palpebra

26
 b. Moon face : Tidak mengalami moon face
c. Oedema anasarka : Tidak mengalami oedema anasarka
d. Keadaan kandung kemih : Tidak mengalami distensi kandung kemih,
nocturia (-), dysuria (-), kencing batu (-)
M. Sistem Reproduksi
a. Keadaan glans penis : Uretra nampak bersih
b. Testis : Testis sudah turun
c. Pertumbuhan rambut : Kumis (-), janggut (-), ketiak (-)
d. Pertumbuhan : jakun(-), perubahan suara (-)
N. Sistem Imun : Tidak ada riwayat alergi

XIII. Test Diagnostik

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 01 Februari 2020, 13:44
Pemeriksaan Nilai Flag Nilai Normal Keterangan

HGB 11,4 L 12,0-16,0 g/dl

PLT 477 150-450 10ˆ3/ul

RBC 4.23 4,20-5,40 10ˆ6/ul

WBC 12,2 H 4,8-10,8 10ˆ3/ul

27
XIV. Terapi Medis
Obat- obatan
Nama Dosis Tujuan Indikasi Kontra Efek
Obat indikasi samping

Paracetamo Menurun Mengurangi Alergi  Gejala

l kan rasa nyeri terhadap ringan
demam ringan obat anti- (pusing)
dan sampai inflamsi  Gejala
sebagai sedang non-streroid berat
analgetik (sakit (AINS), (gangguan
kepala, sakit menderita ginjal,
gigi, nyeri hepatitis, gangguan
otot, nyeri gangguan hati, reaksi
setelah hati atau alergi,
pencabutan ginjal, dan gangguan
gigi serta alkoholisme darah)
menurunkan
demam

Ceftriaxone Untuk  Infeksi  Hipersensi  Gastrointes

mengobat saluran tif tinal (feses
i berbagai napas terhadap encer/diare,
macam  Infeksi antibiotik mual,
infeksi THT cephalosp muntah,
bakteri  Infeksi orin stomatiti,
saluran  Neonatus glositis)
kemih,  Kulit
sepsis, (pruritus,
meningitis urtikaria,
dermatitis

28
 alergi,
udema)
Ventolin Untuk  Untuk  Penderita  Salit kepala
melongga mengatas yang  Pusing
rkan i penyakit hipersens  Rasa mual
saluran saluran itif atau  Mulut
pernapas pernapasa alergi kering
an dan n, seperti terhadap  Tremor
asma PPOK, kompone  Gejala
bronkial atau asma n obat pilek
 Perawata seperti
n bersin,
penyumb hidung
atan tersumbat,
hidung, batuk-
radang batuk, dan
selaput sakit
lendir dan tenggoroka
bronkosp n
asme

29
 NILAIAN ULANG RISIKO JATUH PADA ANAK HUMPTY DUMPTY
Tgl Masuk. Diagnosa : CAP Ruangan: 202 (Assalam LT II)
No Faktor Risiko Skala Standar Skoring
1 Umur < 3 Thn 4
3-7 Thn 3 4
7-13 Thn 2
>13 Thn 1
2 Jenis Kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
3 Diagnosa Kelainan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, 3 3
anemia, anoreksia, sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis Lain 1
4 Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2 0
Mengetahui kemampuan diri 1
5 Faktor lingkungan Riwayat jatuh tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu/Box/Mebel 3 2
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruangan rawat 1
6 Respon terhadap operasi/obat Dalam 24 jam 3
penenang/efek anastesi Dalam 48 jam 2 0
> 48 jam 1
7 Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan (>satu obat)>obat sedatif 3
(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi & paralisis), Hipnotik,
Barbiturat,Fenotiazin, Antidepresan, Diuretika, Narkotik. 1
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
8 Total skoring 12

30