LAPORAN KASUS SINGKAT/RESUME

DI RUANG VK RS ISLAM BANJARMASIN

Nama : Azizah
NPM : 1714201110006
Kelas :3A
Kelompok :2
CT : Dewi Kartika Wulandari, Ns.,M.Kep
CI : Norcahaya, Amd. Keb

PRAKTIK PRE NERS 1 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN 2018-2019
Nama : Azizah

NPM : 1714201110006

Tempat : Ruang VK RS Islam Banjarmasin

Tugas : Laporan kasus singkat / resume

Banjarmasin, 05 Februari 2019

Menyetujui

Clinical Instruktur (CI) Clinical Teacher (CT)

Norcahaya, Amd. Keb Dewi Kartika Wulandari, Ns.,M.Kep

 LEMBAR KONSULTASI

Nama : Azizah

NPM : 1714201110006

CI : Norcahaya, Amd. Keb

CT : Dewi Kartika Wulandari, Ns.,M.Kep

No Hari/Tanggal Keterangan Paraf

 LAPORAN KASUS SINGKAT/ RESUME

Nama mahasiswa : Azizah

NPM : 171420111006
Ruangan Dinas : VK
RS/ Institusi Praktik : Rumah Sakit Islam Banjarmasin

PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Usia : 27 tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Pasar lama laut, No.23/1
Diagnosa Medis : G2P1A0 Hamil 40 minggu, Post Sc

b. Data Subjektif
Keluhan utama : - Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen
P : Nyeri SC
Q : nyeri seperti teriris
R : nyeri pada bagian abdomen
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul

- Klien mengatakan tidur hanya 2 jam

dikarenakan nyeri

c. Data Objektif
Inspeksi : - wajah klien nampak pucat
- Membran mukosa kering
- Ada luka operasi di abdomen
- Nampak kantong mata klien menghitam
 - Nampak klien kelelahan
Palpasi : - turgor kembali < 3 detik
Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Tidak dilakukan

TTV : TD : 194/80
N : 53 x/menit
R : 24 x/menit
T : 36,6 0C

d. Data Penunjang
Hasil Laboratorium
Nama pasien : Ny. R
Tanggal pemeriksaan : 11 februari 2019

No. Pemeriksaaan Hasil Normal Satuan

Darah Klinis
1. Erytrhocyt 4.52 3.50 - 5.50 juta/ul
2. Trombosit 208 150 - 450 ribu/ul
3. Hematokrit 31.5 33.0 - 48.0 vol%
4. RDW-CV 11.4 11.5 - 14.5 %
5. MCV 69.6 82.0 - 99.0 Fl
6. MCH 24.6 26.0 - 32.0 Pg
7. MCHC 35.4 32.0 - 36.0 g/dl
8. GRAND% 86.7 50.00 - 70.0 %
9. LYM% 11.3 20.0 - 40.0 %
10. MID% 2.0 1.0 - 15.0 %
11 Hemoglobin 11.1 11.0 - 16.0 g/dl
12. Leukosit 12.4 4.0 - 10.0 ribu/dl
 Lain-lain
1. Spuit 3 CC +

Obat-obatan :
- Infus RL 20 tts/menit
- Injeksi cefazoline 2 gr (30 menit sebekum op)
- Injeksi ketorolac 3x1 ampul
ANALISIS DATA

No. Data Problem Etiologi

1. Data Subjektif : Nyeri akut. Agens cedera
a. Klien mengatakan nyeri (NANDA-1 Diagnosis fisik
pada bagian abdomen Keperawatan Definisi
P : Nyeri SC dan Klasifikasi 2018-
Q : nyeri seperti teriris 2020 hal. 445).
R : nyeri pada bagian (Herdman, 2018)
abdomen
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul

Data Objektif :
- Nampak luka SC ada
bagian abdomen

Diagnosa yang muncul : Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik
 Kemungkinan Diagnosa lain yang muncul :
No Masalah Data yang Diagnosa keperawatan Faktor yang Data yang belum
. Keperawatan menunjang berhubungan didapatkan
1. Gangguan pola DS : Gangguan pola tidur Nyeri - Terjaga tanpa
tidur - Klien (NANDA-1 Diagnosis jelas
mengatakan tidur Keperawatan Definisi penyebabnya
hanya 2 jam dan Klasifikasi 2018- - Kesulitan
DO : 2020 hal. 153). memulai tertidur
- Wajah klien (Herdman, 2018)
tampak pucat.
- Nampak kantung
mata klien hitam
- Klien nampak
kelelahan

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather dan Shigemi Kamitsuru. 2018. NANDA-1 Diagnosis

Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.
Nuranif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis Dan Nanda Nic-Noc. Yogyakarta. Mediaction
Jogja.
Taylor, M. Cyintia dan Sheila SParks Ralph. 2017. Diagnosis Keperawatan
Dengan Rencana Asuhan. Jakarta: EGC.