PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD SUNGAI RUMBAI
JL. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai Provinsi Sumatera Barat (27684)
Telp. 0754 – 2371985, Fax. 0754 – 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT

No. 445/

Pada hari ini Senin, Tanggal dua puluh lima februari tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Kami yang bertandatangan dibawah ini selaku Direktur UPT RSUD Sungai Rumbai :
Nama : dr. Sujito
NIP :19790821 200804 1 001
Jabatan : Direktur UPT RSUD Sungai Rumbai
Alamat : Jrg Ujung Koto, Nagari Sungai Rumbai Timur Kec Sungai Rumbai

Telah melaksanakan penyerahan obat seperti tersebut dalam daftar terlampir kepada :
Nama : RatnaDewi, ES, M.Farm., Apt
NIP : 19800217 200604 2 002
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten Dharmasraya
Alamat : Jln. Pesanggerahan No. 17 Sungai Dareh

Penyerahan obat tersebut dilakukan dalam rangka Return obat (Pengembalian obat).

Demikian agar dimaklumi dan berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam
rangkap 2 ( dua ) :
1. 1 Rangkap untuk Instalasi Farmasi Kabupaten Dharmasraya
2. 1 Rangkap untuk arsip UPT RSUD Sungai Rumbai

Sungai Rumbai, 25 Februari 2019

Yang Menerima, Yang menyerahkan,
Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten Direktur UPT RSUD Sungai Rumbai

RatnaDewi, ES, M.Farm., Apt dr. Sujito

NIP. 19800217 200604 2 002 NIP. 19790821 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT RSUD SUNGAI RUMBAI
JL. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai Provinsi Sumatera Barat (27684)
Telp. 0754 – 2371985, Fax. 0754 – 2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com

Lampiran.

BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT

No NamaObat Sediaan No Batch Jumlah Exp Date

1. Difenhidramin injeksi Ampul 8534201712 30 01/04/2019
2. Papaverin tablet Tablet 16100156A 700 31/10/2019
3. Tablet TambahDarah Tablet 06818182 1170 31/08/2019
4. Stesolid 5 mg Suppos U23681702 20 31/03/2019
5. Stesolid 10 mg Suppos U23691704 20 31/05/2019

Sungai Rumbai, 25 Februari 2019

Yang Menerima, Yang menyerahkan,
Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten Direktur UPT RSUD Sungai Rumbai

RatnaDewi, ES, M.Farm., Apt dr. Sujito

NIP. 19800217 200604 2 002 NIP. 19790821 200804 1 001