ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA PEB (PRE-EKLAMPSI BERAT)

DI BANGSAL CEMPAKA RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG SRAGEN

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1 :

1. Ismi Apriani (P27220017063) 6. Ribut Rio N. (P27220017075)

2. Khoirun Nisa (P27220017064) 7. Risa Amalia (P27220017076)
3. Laela Febrina P. (P27220017065) 8. Sherlin Reviana (P27220017079)
4. Merliana Putri (P27220017069) 9. Wahyu Nurul L (P27220017083)
5. Pratika Rany (P27220017072)

D III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2019
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa, 4 Desember 2018 pada pukul 14.00 WIB di
Bangsal Cempaka RSUDdr. Soeratno Gemolong, Sragen. Data diperoleh dari wawancara
langsung dengan pasien, keluarga pasien, dan dari buku rekam medis pasien.
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sendangkarang, Gemolong, Sragen
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
No.RM : 040xxx
Diagnosa Medis : G1P0Ao dengan Indikasi PEB (Pre-Eklampsi Berat)
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. E
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sendangkarang, Gemolong, Sragen
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Pasien : Suami

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kenceng-kenceng.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk ke Bangsal Cempaka RSUD dr. Soeratno Gemolong pada tanggal
03 Desember 2018 pukul 20.00 WIB. Keadaan umum pasien baik, post operasi SC
dengan diagnosa G1PoAo dengan PEB ( Pre- Eklampsi Berat), tekanan darah
140/90 mmHg.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular dan menaun. Pasien
mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular,
menurun, maupun menahun.
e. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 Tahun
Siklus : Teratur
Lama : 7 Hari
HPHT : 8 Maret 2018
HPL : 15 Desember 2018
f. Riwayat Kehamilan Sekarang
Masa Gestasi : 38 Minggu
Kelainan selama hamil : Pasien mengatakan pusing.

4. Pola Pengkajian Fungsional

a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3-4 kali sehari dengan komposisi
nasi, sayur, lauk. Minum 6-8 gelas perhari.
Selama sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari sesuai menu di rumah
sakit namun hanya menghabiskan setengah porsi. Minum 5
gelas perhari.
b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari, konsistensi lembek,
BAK 5-6 kali sehari.
Selama sakit : Pasien mengatakan BAB tidak teratur dan jarang. BAK dibantu
kateter
c. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur selama 7-8 jam/hari saat malam dengan
kualitas tidur nyenyak
Selama sakit : Pasien mengatakan tidur selama 5-6 jam/hari saat malam dan
sering terbangun saat tidur
d. Pola Personal Hyegine
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari
Selama sakit : Pasien mengatakan mandi dengan bantuan orang lain.
e. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga selalu berusaha menjaga kesehatan
dan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.
f. Pola Hubungan dan Peran
Sebelum sakit : Pasien mengatakan aktif megikuti kegiatan dalam masyarakat
dan menjalankan perannya sebagai seorang istri
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak dapat mengikuti kegiatan di
masyarakat untuk sementara waktu.
g. Pola Aktivitas

ADL SebelumSakit SaatSakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Berpakaian √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Mobilisasi √ √
Makan √ √
Keterangan : 0 = mandiri

1 = dibantualat

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain danalat

4 = tergantung total

h. Kekuatan Otot
(kanan atas) 5 5 ( kiri atas)
( kanan bawah) 3 3 (kiri bawah)

Keterangan : 0 : tidak terdapat kontraksi

1 : hanya terdapat kontraksi otot
2 : ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 : ada pergerakan, hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
4 : mampu melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Mampu melawan gravitasi dan tahanan maksimal
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Cukup
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg TB : 153 cm
N : 80 x/menit BB : 81,8 kg
RR : 22 x/menit
S : 36,2 oC
d. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala : Simetris, tidak ada benjolan atau lesi
Rambut : bersih, tidak kusut, tidak rontok, hitam, bergelombang
Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda
Telinga : simetris, tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan
Mulut : bersih, tidak ada sianosis
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3) Dada
Paru-paru : sonor, tidak ada suara tambahan, tidak ada nyeri tekan
Jantung : pekak, tidak ada suara tambahan, tidak ada nyeri tekan
4) Payudara : simetris, puting menonjol, aerola bersih, ASI belum keluar
5) Integumen : Turgor kulit baik, elastis
6) Ekstremitas
a. Kanan : dapat melakukan fleksi, ekstensi. Ada eodem dibagian kaki
kanan dari betis sampai ke jari-jari
b. Kiri : dapat melakukan fleksi, ekstensi. Terpasang infus RL 20 tpm
ada oedem di bagian kaki kiri dari betis sampai ke jari jari

Kekuatan otot

(kanan atas) 5 5 ( kiri atas)

( kanan bawah) 3 3 (kiri bawah)

Keterangan : 0 : tidak terdapat kontraksi

 1 : hanya terdapat kontraksi otot

2 : ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi

3 : ada pergerakan, hanya dapat mengatasi gaya gravitasi

4 : mampu melawan gravitasi dan sedikit tahanan

5 : Mampu melawan gravitasi dan tahanan maksimal

7) Genetalia : Bersih, tidak ada benjolan

8) Pengeluaran pervagina : Lochea rubra, bau khas darah, warna merah segar,
konsistensi cair, jumlah kurang lebih 10 cc
9) Pemeriksaan Obstetrik
a. Muka : tidak terdapat kloasma gravidium
b. Payudara : simetris, puting menonjol, aerola bersih, ASI belum keluar
6. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Haemoglobin 10 Gr/dl 12-14
Leukosit 14.200 Mm3 5000-10.000
Eritrosit 3,30 Jt/mm3 4-5
Trombosit 255.000 /mm3 150.000-400.000
Hematokrit 28,6 % % 37-42

7. Terapi Obat
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Injeksi Asam Tranex 100 mg/12 jam

B. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
 a. Pasien mengatakan kakinya bengkak.

b. Pasien mengatakan kakinya sakit bila digerakkan.

c. Pasien mengatakan nyeri didaerah jahitan post sc.

d. Pasien mengatakan takut bergerak karena masih merasakan sakit di daerah jahitan
post sc.

e. Pasien mengatakan pusing dan lemes.

f. P : Post sc

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

R : Daerah jahitan di perut bagian bawah

S : Skala nyeri 6

T : Bila bergerak, hilang timbul

2. Data Objektif

a. Tampak jahitan post sc di perut bagian bawah.

b. Pasien nampak menahan sakit.

c. Kedua kaki pasien tampak bengkak.

d. Pasien tampak takut bergerak.

e. Pasien tampak bedrest dan lemas.

f. TTV : TD : 140/90 mmHg

N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,2 oC

g. Data Obgyn

1) Payudara : Simetris, puting menonjol, aerola bersih, ASI belum

keluar
 2) Uterus : TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi keras

3) Usus : Sudah flatus 8 jam post op, belum BAB, bising usus
5x/menit

4) Pengeluaran pervaginam : Lochea rubra, aroma khas darah, warna merah segar,
konsisensi cair, jumlah ± 10 cc

5) Perineum : Tidak ada jahitan, bersih

C. ANALISA DATA

No. Dx Data Fokus Problem Etiologi

1. DS : - Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Luka insisi

didaerah jahitan post sc pembedahan

- Pasien mengatakan takut bergerak

karena masih merasakan sakit
didaerah jahitan post sc

- P : Post sc

Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk

R : daerah jahitan diperut bagian

bawah

S : skala nyeri 6

T : bila bergerak, hilang timbul

DO : - Tanmpak luka post sc diperut

bagian bawah

- Pasien tampak takut bergerak dan

menahan sakit

- TTV : TD : 150/90 mmHg

N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,2 oC
 2. DS : - Pasien mengatakan kakinya Intoleransi aktivitas
bengkak
Oedem
- Pasien mengatakan kakinya sakit
bila digerakkan

- Pasien mengatakan lemas dan

pusing

DO : - Tampak bengkak pada kedua

kaki pasien

- Pasien tampak lemas

- Kekuatan otot

5 5

3 3

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut bd luka insisi pembedahan

2. Intoleransi aktivitas bd oedem

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan - Observasi keadaan - Mengetahui

tindakan keperawatan perkembangan keadaan
 selama 3x24 jam
diharapkan nyeri akut
dapat berkurang dengan
kriteria hasil :
- Skala nyeri 1
- Pasien mampu
mengontrol nyeri
Setelah dilakukan
2.
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan masalah
intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Kemampuan aktivitas
pasien meningkat
- Pasien dapat beraktivitas - Bantu pasien dalam
secara mandiri
- TTV dalam batas
normal
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal dan Implementasi
Dx waktu
2 4 Desember 2018 Mengukur TTV
pasien pasien
- Kaji skala nyeri - Menentukan tingkat nyeri
- Atur posisi nyaman - Mengurangu rasa nyeri
- Ajari teknik - Utuk mengurangi nyeri
relaksasi nafas dalam
- Mengurangi nyeri jahitan
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
ketorolac
- Mengetahui kemampuan
aktivitas pasien
- Kaji kemampuan - Mengetahui kondisi
aktivitas Pasien umum pasien
- Monitor TTV - Mengurangi kekakuan
sendi
- Ajarkan pasien
untuk melakukan - Mengajarkan kepada
rentang gerak sendi pasien untuk beraktivitas
(ROM) secara mandiri
beraktivitas
Respon TTD
S : Pasien bersedia
 14.15 O : TD : 150/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,2 oC

S : Pasien mengatakan
1 14.30 Mengobservasi
pusing, lemas dan nyeri di
keadaan pasien
daerah jahitan post sc

O : Pasien tampak
menahan sakit

Mengkaji nyeri S : Pasien menngatakan

1 14.45
nyeri di daerah jahitan post
sc seperti tertusuk-tusuk

O : skala nyerinya 6

Mengkaji kemampuan
2 15.15 S : Pasien mengatakan
pasien dalam
lemas
beraktivitas
dan kakinya masih bengkak

O : Pasien tampak bedrest

S : Pasien bersedia
2 15.45 Menyibin pasien
O : Pasien tampak lebih
segar
1 16.00 Memberikan injeksi
S : Pasien bersedia
sesuai advis dokter
O : Pasien tampak sedikit
- Injeksi
kesakitan saat disuntik
Ketorolac 30
mg
- Injeksi
S : Pasien bersedia
Ceftriaxone 2 gr
1 16.15 Memberikan posisi O : Pasien tampak lebih
nyaman nyaman

Mengajari teknik S : Pasien mengatakan

1 16.30
relaksasi nafas dalam paham

O : Pasien dapat
melakukan relaksasi nafas
dalam

2 5 Desember 2018
Mengukur TTV
S : Pasien bersedia
08.15
O : TD : 140/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,6 oC
1 08.30
Mengobservasi
S : Pasen mengatakan
keadaan pasien
masih lemas dan nyeri di
daerah jahitan post op
sudah berkurang

O : Pasien tampak masih

lemas
S : Pasien mengatakan
nyeri sudah berkurang
1 08.45 Mengkaji nyeri
O : Skala nyeri 4

S : Pasien mengatakan
2 09.15 Mengkaji kemampuan
sakit pada bengkak
pasien dalam
dikakinya sudah berkurang
beraktivitas
O : Pasien dapat
menggerakkan kakinya
2 10.00 Mengajarkan pasien S : Pasien bersedia
untuk miring kanan dan
O : Pasien dapat
miring kiri
melakukan miring kanan
dan miring kiri dengan
bantuan

Memberikan injeksi
1 16.00 sesuai advis dokter S : Pasien bersedia

- Injeksi O : Pasien tampak sedikit

Ketorolac 30 kesakitan saat disuntik
mg
- Injeksi
Ceftriaxone 2 gr
1
-
13.00
Memberikan posisi
S : Pasien bersedia
yang nyaman
O : Pasien tampak lebih
1
nyaman
13.15 Menganjurkan pasien
S : Pasien bersedia
untuk melakukan
relaksasi nafas dalam O : Pasien tampak lebih
2 6 Desember 2018 rileks
Mengukur TTV
14.15 S : Pasien bersedia

O : TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
1 14.30 S : 36,5 oC
Mengobservasi
keadaan pasien S : Pasien mengatakan
sudah tidak lemas dan
sudah tidak pusing
 O : Pasien tampak lebih
nyaman

1 14.45
S : Pasien menngatakan
Mengkaji nyeri
nyeri di daerah jahitan post
sc sudah berkurang

O : skala nyerinya 1

2 15.15 Mengkaji kemampuan S : Pasien mengatakan

pasien dalam kakinya sudah tidak
beraktivitas bengkak dan tidak sakit

O : Pasien tampak masih

dibantu dalam melakukan
aktivitas

1 16.00
Memberikan injeksi
S : Pasien bersedia
sesuai advis dokter
O : Pasien tampak sedikit
- Injeksi
kesakitan saat disuntik
Ketorolac 30
mg
- Injeksi
Ceftriaxone 2 gr
1 16.15
S : Pasien bersedia

Memberikan posisi O : Pasien tampak lebih

16.30 nyaman nyaman

Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan

untuk melakukan bersedia
relaksasi nafas dalam
O : Pasien tampak lebih
 rileks

G. EVALUASI KEPERAWATAN

No Dx Tanggal dan waktu Evaluasi TTD

1 4 Desember 2018 S : - Pasien mengatakan masih nyeri namu n
20.00 sudah sedikit berkurang
P : Post sc
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Daerah jahitan post sc diperu bagian bawah
S : Skala nyeri 6
T : Bila bergerak, hilang timbul
O : Pasien tampak menahan sakit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan pasien
- Kaji skala nyeri
- Atur posisi nyaman
- Ajari teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat ketorolac

S : Pasien mengataka kakinya masih bengkak

2. 4 Desember 2018 dan masih terasa sakit sedikit
20.15 O : - Pasien tampak bedrest
TTV : TD : 150/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,2 oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan aktivitas Pasien
- Monitor TTV
 - Ajarkan pasien untuk melakukan rentang
gerak sendi (ROM)
- Bantu pasien dalam beraktivitas

1 5 Desember 2018 S : - Pasien mengatakan masih nyeri namun

14.00 sudah sedikit berkurang
P : Post sc
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Daerah jahitan post sc diperu bagian bawah
S : Skala nyeri 4
T : Bila bergerak, hilang timbul
O : Pasien tampak menahan sakit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan pasien
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan pasien utuk melakukan relaksasi
nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat ketorolac

2. 5 Desember 2018 S : Pasien mengatakan bengkak dikakinya

14.15 masih mengecil dan masih terasa sakit sedikit
O : - Pasien dapat miring kanan dan miring kiri
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,6 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan aktivitas Pasien
- Monitor TTV
- Anjurkan pasien untuk melakukan rentang
gerak sendi (ROM)
1 6 Desember 2018 S : - Pasien mengatakan nyeri pada daerah
20.00 jahitan post sc sudah berkurang
- P : Post sc
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Daerah jahitan post sc diperu bagian bawah
S : Skala nyeri 1
T : Bila bergerak, hilang timbul
O : Pasien tampak menahan sakit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan pasien
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan pasien utuk melakukan relaksasi
nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat ketorolac

2. 6 Desember 2018 S : Pasien mengatakan kakinya sudah tidak

20.15 bengkak dan sudah tidak sakit
O : Pasien tampak masih dibantu saat
melakukan aktivitas
TTV : TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan aktivitas Pasien
- Monitor TTV
- Anjurkan pasien untuk melakukan rentang
gerak sendi (ROM)