GENERIK NAMA OBAT OBAT PRB OBAT KRONIS OBAT KEMO HARGA RESTRIKSI

Utk: 1)hep B kronik HBeAg - dgn DNA HBV rendah dan ALT tinggi. 2) Px dgn riwayat
gagal terapi dgn NA 3) Hny diberikan o/ KGEH atau Dokter Sp.PD. Tidak utk 1) px hep B
Adefovir Dipivoxil Hepsera Glax 10 mg tab 10 mg √ 32.235 kronik dgn gangg ginjal 2) px dlm pobatana devofir yg tdk menunjukkan respon pd mgg
ke 10-20

a.) NSCLC non squamous yang locally advance atau metastatik dgn adenokarsinoma yg
didominasi oleh EGFR ex 19 delesi atau mutasi subsitusi exon 21 (L858R), TKI naive
Afatinib GIOTRIF 40MG Afatinib tab salselaput 40 mg √ 280
adult patients.b) Ds terapi 40 mg, 1x1 sehari, c)Jika terjadi progresi pd salah satu, maka
tdk dpt diganti
Akarbose Akarbose 100 Dexa tab 100 mg √ √ 831 Maks 90 tab/bln
Akarbose Akarbose 50 Dexa tab 50 mg √ √ 600 Maks 90 tab/bln
Alopurinol Allopurinol 100 Ifar tab 100 mg √ √ 104 Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus
Alprazolam Alprazolam 0.25 Dexa tab 0,25 mg √ 316 panic attack, panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2
minggu/kasus, 30 tab/bulan
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus
Alprazolam Alprazolam 1 Mers tab 1 mg √ 128 panic attack, panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2
minggu/kasus, 30 tab/bulan
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus
Alprazolam Alprazolam 0.5 Mers tab 0,5 mg √ 94 panic attack, panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2
minggu/kasus, 30 tab/bulan
Aminofilin Aminopyline Mari 200 mg √ 95 NULL
Aminofilin Decafil Aminofilin 150 mg Hars tab 150 mg √ 148 NULL
Amiodaron Kendaron 200 Dava tab 200 mg √ √ 1.027 Maks 30 tab/bln
Amitriptilin Amitriptyline Infa 25 mg √ 167 Maks 60 tab/bulan.
Amlodipin Amlodipin 5 Temp tab 5 mg √ √ 75 a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan
Amlodipin Amlodipin 10 Temp tab 10 mg √ √ 99 Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln
Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
Analog Insulin Long
Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml √ √ 83.95 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
Acting
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
Analog Insulin Long
LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU pen/flexpen, 3 mL √ √ 83.95 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
Acting
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
Analog Insulin Long
SANSULIN LOG-G Sanb 100 IU pen/flexpen √ √ 89.58 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
Acting
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
Analog Insulin Long
Basaglar Analog insulin Bayr inj 100 UI/ml, pen @ 3ml √ √ 83.95 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
Acting
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.

Analog insulin long Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
Ezelin Kalb Analog insulin long acting inj 100 IU/mL, pen 3 mL √ √ 83.95 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
acting
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
 Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
Analog Insulin Mix Humalog Mix 25 Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @
Acting 3ml √ √ 110.968 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.

Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
Analog Insulin Mix
Acting NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin flexpen/catridge √ √ 110.968 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.

Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
Analog Insulin Mix
HUMALOG MIX 50 KWIKPEN Bayr prefilled, pen 3 mL √ √ 110.968 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
Acting
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan
Analog Insulin Rapid
Humalog Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 3ml √ √ 87 insulin. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian
Acting
dosis insulin hingga 20 IU/hari
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan
Analog Insulin Rapid
Apidra Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml √ √ 87 insulin. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian
Acting
dosis insulin hingga 20 IU/hari
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan
Analog Insulin Rapid
NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 IU/ml, flexpen 3 mL √ √ 87 insulin. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian
Acting
dosis insulin hingga 20 IU/hari
Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan
Anastrozole Arimidex Anastrozol 1 Asca tab 1 mg √ 5.98 reseptor estrogen/progesteron positif. Maks 30 tab/bulan.
Antasida Antasida tab Mers 400 mg komb tab kunyah √ 58 NULL
Antiparkinson DOEN Levopar 125 Mepr komb kap 125 mg √ 1.03 Maks 120 tab/bulan
Aripiprazol ABILIFY DISCMELT 10 MG Aripiprazol tab discmelt 10 mg √ 23.034 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 30 tab/bulan.

Aripiprazol ABILIFY DISCMELT 15 MG Aripiprazol tab discmelt 15 mg √ 32.4 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Maks. 30 tab/bln

Aripiprazol ABILIFY Oral Solution Aripiprazol Sirup 1 mg/mL,btl 150 mL √ 492.698 NULL

Asam asetilsalisilat
Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg √ √ 105 Maks. 30 tab/bln
(asetosal)
Asam Folat Asam Folat 1 Mari tab 1 mg √ 75 NULL
Asam Folat Profolat 0.4 Prom tab 0,4 mg √ 55 NULL
Asam Ibandronat Bonevell Ibandronat Nove inj 1mg/mL √ 586.905 untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln

Asam Ursodeoksikholik Asam Ursodeoksikholik 250 Dexa tab 250 mg √ 2.268 NULL

Asam Zoledronat Zometa Nova 4 mg/100mL √ 1.528.800 untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln
Asparaginase Leunase Wida 10,000 IU/vial √ 1.222.000 Untuk leukemia limfoblastik akut.
Atenolol Betablok 100 Kalb Atenolol tab 100 mg √ √ 752 Maks 30 tab/bulan
Atenolol Farnormin 50 Prat tab 50 mg √ √ 297 Maks. 30 tab per bulan
 Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi
dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat
Atorvastatin Atovastatin 10 mg Lapi tab 10 mg √ 1.1 angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30
tab/bul

Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi
dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat
Atorvastatin Atovastatin 20 Ferr tab 20 mg √ 835 angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30
tab/bul
Azatioprin Imuran 50 Gski tab 50 mg √ 7.49 NULL
Beraprost Na Dorner 20 Ciph tab 20 mcg √ 4.873 Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln
Betahistine mesilat Betahistine mesilat 6 mg Dexa tab 6 mg √ 110 Hanya untuk sindrom meniere dan vertigo perifer. Maks 20 tab/bln

Utk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat atau leuprorelin asetat, minimal
Bicalutamide Casodex 50 Asca tab 50 mg √ 10.999
7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik. Maks 30 tab/bln maks 1 th

Bicalutamide Casodex 150 Asca tab 150 mg √ 39.796 Hanya diberikan untuk kanker prostat

a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis
Bisoprolol Bisoprolol 5 Nove tab 5 mg √ √ 252 titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah
terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd

a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis
Bisoprolol Concor 2.5 Merc tab 2,5 mg √ √ 626 titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah
terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fs ventrikular sistolik yang sudah
Bisoprolol Concor 1.25 Merc tab 1.25 mg √ √ 1.905
terkompensasi. Maks. 30 tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis
Bisoprolol Concor 10 Merc tab 10 mg √ √ 3.097 titras. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd
terkompensasi. Maks 30 tab/bln

Bleomisin Bleocin Belomisin 15 mg/mL Kalb inj 15 mg/mL √ 382.875 utk SCC pd kepala dan leher,serviks, esofagus, penis, testis,kulit, paru, glioma, Limfoma,
plerodesis. Sebagai terapi lini pertama pada LNH. Maks 12x pemberian

Brinzolamide Azopt Alco 1 %, 5 ml √ 130 Maks 1 btl/bln

Tidak untuk serangan asma akut. Asma persisten ringan-sedang: 1 tbg/bulan. Asma
Budesonid Pulmicort Turbuhaler 100 dosis Asca 200 mcg/puff inh √ √ 112.088
persisten berat : 2 tbg/bulan
Budesonid Obucort Swinghaler 200 dosis Otsu 200 mcg/puff √ √ 103 Asma persisten berat : 2 tbg/bln
Calcitriol Oscal 0.5 mcg Dank Kalsitriol tab 0.5 mcg √ √ 3.041 Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium
ion 1,1 - 2,5 mmol. Maks 9 kaps/bulan. Maks 90 kaps/bulan
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang
Carvedilol V-Bloc 6.25 Kalb Karvedilol Carvedilol tab 6.25 mg √ √ 1.665
sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang
Carvedilol Blorec 25 Prat tab 25 mg √ 2.8
sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
a. Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain,
Clozapine Clozapine 100 Dexa 100 mg √ 3.288 b.untuk skizofrenia yang resisten/intoleran, c. lakukan cek leukosit secara berkala (hati-
hati agranulositosis. Maks 90 tab/bulan.

Dakarbazin DBL Dacarbazin 200 mg/mL Temp inj 200 mg/vial √ 266.775 Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. Maks 12 x
pemberian
 Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. Maks 12 x
Dakarbazin Dacarbazine Medac 200 mg/vial Dipa inj 200 mg/vial √ 250 pemberian
Diazepam Diazepam 5 Mers tab 5 mg √ 114 Maks 30 tab/bln
Diazepam Diazepam 2 mg Yari tab 2 mg √ 86 Maks 30 tab/bln
Digoksin Digoksin 0.25 Yari tab 0,25 mg √ √ 104 Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Maks 30 tab/bln

Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
Diltiazem Herbesser CD 100 Tana kap 100 mg √ √ 4.46 dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30
kaps/bulan
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
Diltiazem Herbesser CD 200 Tana kap 200 mg √ √ 4.835 dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30
kaps/bulan
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
Diltiazem Diltiazem 30 Kifa tab 30 mg √ √ 142 dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 90
tab/bulan
Doksazosin Tensidox 1 Hars tab 1 mg √ 1.915 Maks 30 tab/bln
Doksazosin Tensidox 2 Hars tab 2 mg √ 2.983 Maks 30 tab/bln
Doksorubisin Sindroxocin Acta serb inj 50 mg/via 25 ml √ 227.7 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Doksorubisin Doxotil 10 Dipa serb inj 10 mg/vial 5 ml √ 44.5 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Doksorubisin Doxotil 50 Dipa 50 mg/vial √ 227.7 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Doksorubisin Naprodox Kifa serb inj 50 mg/vial √ 227.7 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Doksorubisin Naprodox Kifa serb inj 10 mg/vial √ 44.5 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Doksorubisin Doksorubisin 10 Sanb serb inj 10 mg/vial 5 ml √ 47.485 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Doksorubisin Doksorubisin 50 Sanb serb inj 50 mg/vial 25 ml √ 242.975 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Doksorubisin KEMODOXIN doksorubisin serb inj 50 mg (i.v.) √ 242.975 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Doksorubisin KEMODOXIN doksorubisin serb inj 10 mg (i.v.) √ 47.485 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT
Doksorubisin 10 Doxorubicin 10 Dank Doksorubisin inj 10 mg √ 44.5 Dosis kumulatif maks (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT.
Doksorubisin 50 Doxorubicin 50 Dank Doksorubisin inj 50 mg √ 227.7 Dosis kumulatif maks (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT.
Donepezil Aricept Evess 10 Esai tab eff 10 mg √ 12.485 Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang. Maks 30 tab/bulan
Donepezil Donepezil Eter tab 5 mg √ 1.76 Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang. Maks 30 tab/bulan
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma
Dosetaksel Brexel 20 Kalb inj 20mg/0,5mL √ 181.5 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma
Dosetaksel Brexel 80 Kalb inj 80 mg/2 ml √ 934.45 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma
Dosetaksel Docetaxel 20 Acta 20 mg/vial inj 0,5 ml √ 181.5 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma
Dosetaksel Dosetaksel 20 Sanb inj 20 mg/vial inj 0,5 ml √ 193.675 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma
Dosetaksel Docetaxel 80 Acta inj 80 mg/2 ml √ 934.45 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 LPT setiap 3 minggu
 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma
Dosetaksel Taceedo Kifa 20 mg/vial inj 0,5 ml √ 181.5 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma
Dosetaksel Taceedo Kifa inj 80 mg/2 ml √ 934.45 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma
Dosetaksel Dochemo 20 Nove 20 mg/vial inj 0,5 ml √ 181.5 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma
Dosetaksel Dochemo 80 Nove inj 80 mg/2 ml √ 934.45 gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100
mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Dutasteride Avodart 0.5 Gski Dutasterid Kap lunak 0,5 mg √ √ 4.935 Maks 30 tab/bulan
Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif. Maks 30
Eksemestan Aromasin Pfiz 25 mg tab 25 mg √ 43
tab/bln
Epirubicin Ciazil 10 Dipa serb inj 10 mg/vial 5 ml √ 23.634 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Epirubicin Ciazil 50 Dipa serb inj 50 mg/vial 25 ml √ 102.96 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Epirubisin Episindan 10 Acta serb inj 10 mg/5 mL √ 86 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Epirubisin Episindan 50 Acta serb inj 50 mg/25 mL √ 425 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Epirubisin 4-EPEEDO-10 Kifa epirubisin inj 10mg/5ml √ 91.77 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Epirubisin Epirubisin 10 Sanb serb inj 10 mg/5 mL √ 91.77 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Epirubisin Epirubisin 50 Sanb serb inj 50 mg/25 mL √ 453.515 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Epirubisin Epirubicin 50 Dank Epirubisin inj 2 mg/mL, vial 25 mL √ 425 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT.
Epirubisin Epirubicin 10 Dank Epirubisin inj 2mg/mL, vial5 mL √ 86 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT.
Epirubisin 4 Epeedo 50 Kifa serb inj 50 mg/vial 25 mL √ 425 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Epirubisin KEMOPIRIN epirubisin serb 50 mg/25ml √ 453.515 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Epirubisin KEMOPIRIN epirubisin inj 10mg/5ml √ 91.77 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Epirubisin Epirubicin 10 Ferr inj 10 mg √ 86 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Epirubisin Epirubisin 50 Ferr serb inj 50 mg/25 mL √ 425 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT
Hanya utk adenokarsinoma paru dgn EGFR mutasi positif. Jika terjd progresi pd salah
Erlotinib Tarceva 100 Boeh tab 100 mg √ 277.5 satu (gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan afatinib), maka tidak dpt diganti dgn obat-
obat tsb. Maks 30 tab/bln
Hanya utk adenokarsinoma paru dgn EGFR mutasi positif. Jika terjd progresi pada salah
Erlotinib Tarceva 150 Boeh tab 150 mg √ 280 satu (gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan afatinib),maka tidak dpt diganti dgn obat-
obat tsb. Maks 30 tab/bulan

Etoposid Etopul Nove 20 mg/ml amp 5 ml √ 84.502 Untuk kanker testis, small cell lung cancer, limfoma maligna. 100 mg/m2/hari, selama
3-5 hari

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami
Everolimus Certican 0.5 Nova tab 0,5 mg √ 23
penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Everolimus Certican 0.25 Nova tab 0,25 mg √ 11.813 Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Fenitoin Fenitoin Ikap kaps 100 mg √ √ 158 Maks 120 kaps/bulan

Fenitoin Decatona 30 Hars Fenitoin tab 30 mg √ √ 183 maks 90 tab/bulan
Fenobarbital Fenobarbital Kifa tab 30 mg √ √ 171 Maks 120 tab/bulan.
 a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan
Fenofibrat Fenofibrat 100 Hexp tab 100 mg √ 1.191 trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan

a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan
Fenofibrat Fenofibrat 300 Hexp tab 300 mg √ 1.446 trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan

Fenoterol HBr Berotec Boeh 100 mcg/puff inh 200 dosis √ √ 83.19 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
Fenoterol HBr Berotec Solution Boeh 0,1% Boeh btl 50 mL √ √ 130.19 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
Finasterid Reprosid 5 Hars tab 5 mg √ 1.755 Maks 30 tab/bln
Fludarabin Fludara Oral Aven 10 mg tab 10 mg √ 333 a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL
(Chronic Lymphocytic Leukemia). C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.
a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL
Fludarabin Fludara IV LYO Aven 50 mg inj 50 mg/vial √ 1.500.000
(Chronic Lymphocytic Leukemia). C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.
Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk
Fluorourasil Curacil 500 Kalb Fluorourasil inj 50 mg/ml vial 10 mL √ 40.008 nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46
jam diulang tiap 2 minggu.
Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk
Fluorourasil Fluorourasil 500 Dank Fluorourasil inj 50 mg/ml vial 10 mL √ 40.008 nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46
jam diulang tiap 2 minggu.
Furosemid Furosemide 40 Kifa tab 40 mg √ √ 82 Maks 120 tab/bulan.
Hanya untuk neuralgia pasca herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk
Gabapentin Alpentin 100 Acta kap 100 mg √ 1.045
restless leg syndrome. Maks 60 kaps/bulan

Gabapentin Gabapentin 300 Nove kaps 300 mg √ 1.067 Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetikum, dan tidak untuk
restless leg syndrome. Maks kaps 30/bln
a) Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif; b) Jika terjadi
Gefitinib Iressa 250 Asca tab 250 mg √ 280 progresi pada salah satu (gefitinib, erlotinib, pemetreksed dan afatinib), maka tidak
dapat diganti dengan obat-obat tersebut.
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks
Gemfibrozil Gemfibrozil 300 Infa tab 300 mg √ 372
30 kapl/bulan.
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks
Gemfibrozil Gemfibrozil Infa 600 mg tab 600 mg √ 794 30 kapl/bulan.

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin Gemtavis Acta 1000 mg √ 700 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin Gemtavis 200 Acta inj 200 mg/vial √ 145 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin ABINGEM 1000 gemsitabin serb inj 1000 mg √ 700 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un
 a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin DBL Gemcitabine 1000 Temp inj 1000 mg/vial √ 746.97 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin Fonkogem 1000 Fonk inj 1000 mg/vial √ 700 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin Fonkogem 200 Fonk in 200 mg/vial √ 145 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
Gemsitabin Gemcikal 1000 Kalb Gemsitabin inj 1000 mg √ 700
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya untuk
muscle invasif bladder cancer. Maks 1.000

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
Gemsitabin Gemcikal 200 Kalb Gemsitabin inj 200 mg √ 145 metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya untuk
muscle invasif bladder cancer. Maks 1.000

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin Gemsitabin 200 Sanb inj 200 mg/vial √ 154.73 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin Gemsitabin 1000 Sanb inj 1000 mg/vial √ 746.97 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin Gemfix 200 Nove Gemsitabin inj 200 mg √ 145 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya untuk
muscle invasif bladder cancer. Maks 1.000

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin Gemfix 1000 Nove Gemsitabin inj 1000 mg √ 700 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya untuk
muscle invasif bladder cancer. Maks 1.000

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin ABINGEM 200 gemsitabin serb inj 200 mg √ 145 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin CITABOL 1000 Futa gemsitabin serb inj 1000 mg √ 700 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un
 a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin CITABOL 200 Futa gemsitabin serb inj 200 mg √ 145 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin GEMTAN 1000 Otto gemsitabin serb inj 1000 mg √ 746.97 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

a) Untuk NSCLC yang locally advanced (st IIIA, IIIB) atau metastatik (st IV). b) Untuk
Gemsitabin GEMTAN 200 Otto gemsitabin serb inj 200 mg √ 154.73 adenokarsinoma pankreas yang locally advanced (non resectable st II atau st III) atau
metastatik (st IV). Diberikan pada pasien yang sebelumnya th dpt 5-FU. c) Hanya un

Glibenklamid Glibenklamide Infa 5 mg √ √ 119 Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
Glibenklamid Harmida 2.5 Hars Glibenklamid tab 2.5 mg √ √ 192 Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
Gliklazid Diamicron MR 60 Dava tab 60 mg √ √ 3.014 Maks 30 tab/bln
Gliklazid Gliclazide 80 Temp tab 80 mg √ √ 235 Maks 60 tab/bln
Glimepirid Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg √ √ 174 Maks 60 tab/bln
Glimepirid Glimepiride 4 Infa tab 4 mg √ √ 270 Maks 30 tab/bln
Glimepirid Glimepiride 2 Dexa tab 2 mg √ √ 207 Maks 60 tab/bulan.
Glimepirid Glimepiride 3 Dexa tab 3 mg √ √ 245 Maks 60 tab/bulan.
Gliseril trinitrat Nitrokaf Retard 2.5 Kifa tab 2,5 mg √ √ 1.56 Maks 90 tab/bln
Gliseril trinitrat Nitrokaf Retard Forte 5 Kifa tab 5 mg √ √ 2.402 Maks 90 tab/bln
Gliseril trinitrat Nitral 0.5 Acta tab 0,5 mg √ √ 1.4 Maks 90 tab/bln
a. Dpt digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif
Goserelin Asetat Zoladex Asca 3.6 inj 3,6 mg/vial √ 978.829 premenopause maks 1 vial/bln; b. untuk prostat boleh diberikan bersama bikalutamid
tab 50 mg
Goserelin Asetat Zoladex 10.8 Asca inj 10,8 mg/vial √ 2.737.837 Dapat digunakan untuk ca prostat. Maksimal 1 vial/3 bln
Haloperidol Haloperidol Yari 0,5 mg √ √ 55 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 90 tab/bulan.
Haloperidol Lodomer 2 Mers tab 2 mg √ √ 90 Maks 90 tab/bln
Haloperidol Haloperidol 5 Mers tab 5 mg √ √ 60 Maks 90 tab/bln
hidroklorotiazid Hidroklorotiazid (HCT) 25 Kifa tab 25 mg √ √ 155 Maks 30 tab/bulan
Hidroksi Urea Hydroxyurea Medac Dipa 500 mg √ 3.8 Utk CML dan polisitemia vera yg high risk (ada riwayat stroke, myocardial
infarction/MCI). Maks 40 mg/kgBB/hari selama 30 hr
Hidromorfon Jurnista 16 Kifa tab 16 mg √ 55.489 Maks 30 tab/bulan
Hidromorfon Jurnista 8 Kifa tab 8 mg √ 41.617 Maks 30 tab/bulan
Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
Human Insulin Long INSULATARD HM PENFILL Bpha Human insulin intermediate
Acting catridge/penvil √ √ 76.875 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
Human Insulin Long
Insulatard HM vial Bpha vial 10 ml, 100 IU/mL √ √ 147.09 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
Acting
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.

Human Insulin Mix Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
MIXTARD 30 HM VIAL Bpha Human insulin mix Vial 10 mL √ √ 147.09 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
Insulin
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
 Untuk DM tipe 2 yg tdk trkendali dgn komb metformin dosis optimal dan obat DM oral
Human Insulin Mix
Insulin Mixtard 30 HM PENFILL BPha inj 100 IU/mL, 3mL √ √ 76.875 lainnya, yg kadar HbA1C >9%. Dlm kondisi ttn, Dokter di Faskes Tk. 1 dpt lakukan
penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.

a) Untuk DM tipe 1 hrs dmulai dgn H Insulin. b) W hamil yg perlu insulin maka harus
Human Insulin Short ACTRAPID HM PENFILL Bpha Human insulin fast acting 100 pakai human insulin.c)Tdk utk initial treatment DM tp2.Pd kondisi khusus (mis:
Acting UI/mL, 3mL √ √ 80.502 perioperatif),DM tipe 2 dapat lsg diberikan insulin. Dlm kondisi ttn Dokter Tk.1 dpt
menyesuaikan dosis hg 20 IU/hari

a) Untuk DM tipe 1 hrs dmulai dgn H Insulin. b) W hamil yg perlu insulin maka harus
Human Insulin Short pakai human insulin.c)Tdk utk initial treatment DM tp2.Pd kondisi khusus (mis:
Acting ACTRAPID HM VIAL Bpha Human insulin fast acting vial 10 ml √ √ 144.763 perioperatif),DM tipe 2 dapat lsg diberikan insulin. Dlm kondisi ttn Dokter Tk.1 dpt
menyesuaikan dosis hg 20 IU/hari

a) Untuk DM tipe 1 hrs dmulai dgn H Insulin. b) W hamil yg perlu insulin maka harus
Human Insulin Short pakai human insulin.c)Tdk utk initial treatment DM tp2.Pd kondisi khusus (mis:
Humulin R Kwikpen Bayr fast acting inj 100 UI/ml, pen @ 3ml √ √ 85.904
Acting perioperatif),DM tipe 2 dapat lsg diberikan insulin. Dlm kondisi ttn Dokter Tk.1 dpt
menyesuaikan dosis hg 20 IU/hari

a) Untuk DM tipe 1 hrs dmulai dgn H Insulin. b) W hamil yg perlu insulin maka harus
Human Insulin Short pakai human insulin.c)Tdk utk initial treatment DM tp2.Pd kondisi khusus (mis:
Humulin R Vial Bayr fast acting inj 100 UI/ml, vial 10 ml √ √ 154.477
Acting perioperatif),DM tipe 2 dapat lsg diberikan insulin. Dlm kondisi ttn Dokter Tk.1 dpt
menyesuaikan dosis hg 20 IU/hari
Ibuprofen Ibuprofen 200 mg/5mL Temp Susp 200mg/5 mL √ √ 4.665 Maks 1 btl/kasus
Ibuprofen Ibuprofen 100 mg/5mL Rama Susp 100mg/5 mL √ √ 2.721 Maks 1 btl/kasus
Ifosfamid Holoxan Mugi 1000 mg/vial inj 1000 mg/vial √ 1.470.040 Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna
Ifosfamid HOLOXAN INJ 2000 MG Ifosfamid serb inj 2000 mg/vial √ 2.091.480 Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna
Ifosfamid Holoxan Mugi 500 mg/vial inj 1000 mg/vial √ 851.25 Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna
Imatinib GLIVEC 400 Imatinib tab 400 mg √ 131.083 Indikasi sesuai Fornas. Untuk GIST: 60 tab/bulan. Untuk CML 30 tab/bln

Imatinib mesilat Glivec 100 E-Katalog Nova 100 mg tab 100 mg √ 35.167 untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl
positif, 2) Px dewasa dg unresectable, recurrent dan/atau metastatic. Maks 120 tab/bln

Imidapril Tanapress 10 Tana tab 10 mg √ √ 4.735 Maks 30 tab/bln

Indakaterol Onbrez Breezhaler Nova serb ih 300 mcg √ 11.75 NULL
Indakaterol Onbrez Breezhaler Nova serb ih 150 mcg √ 11.75 NULL
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang. Maks 1
Ipratropium Bromida Atrovent HFA Boeh 20 mcg/puff inh 200 dosis √ √ 86.6 tbg/bln
Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan
Irinotekan Campto 100 Pfiz inf 20 mg/ml amp 5 ml √ 715.5 kalsium folinat (leukovorin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu
atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu
Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan
Irinotekan Actatecan 100 Acta inj 20 mg/mL √ 715.5 kalsium folinat (leukovorin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu
atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu
Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan
Irinotekan Campto 40 Pfiz inj 20 mg/mL √ 396.077 kalsium folinat (leukovorin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu
atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu
Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan
Irinotekan Irinotekan 40 Sanb inj 20 mg/mL amp 2 ml √ 422.65 kalsium folinat (leukovorin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu
atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu
 Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5-FU dan
Irinotekan Irinotekan 100 Sanb inf 20 mg/ml amp 5 ml √ 763.51 kalsium folinat (leukovorin, Ca). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu
atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu
Issosorbid dinitrat Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5 mg √ √ 89 Maks 90 tab/bulan.
Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction < 35%. Bisa untuk
Ivabradin Coralan 5 Dava tab 5 mg √ 7.26 Antiangina, penggunaan sesuai Fornas. Maks 60 tab/ bulan. Utk angina 60 tab/bln maks
3 bln
Kalium Klorida KSR 600 Merc tab 600 mg √ 1.842 Maks 90 tab/bln
Kalsium Folinat Calcium Folinat Leukovorin Ferr 50 mg/ml √ 50.248 NULL
Kalsium laktat (Kalk) Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg √ 63 Untuk hipoparatiroidisme.

Kalsium Polistirena 15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr sampai dg dialisis
Kalitake 5 Dipa serbuk 5 gram √ 4.999
Sulfonat dilakukan
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan
Kandesartan Candesartan Cilexetil 8 Dexa tab 8 mg √ √ 545 mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep
sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan
Kandesartan Candesartan Cilexetil 16 Dexa 16 mg tab 16 mg √ √ 943 mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep
sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.

Kapesitabin Binecap Kapesitabin 500 mg Ferr tab 500 mg √ 18.033 a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk kanker payudara metastatik setelah gagal dengan
terapi lain. Maks 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu

Kaptopril Captopril 12.5 Kifa tab scored 12,5 mg √ √ 66 Maks 90 tab/bln

Karbamazepin Karbamazepin 200 Mers tab 200 mg √ √ 245 NULL
Karbimazol Neo-Mercazole 5 Nich tab 5 mg √ 1.195 Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan.
Karboplatin Carboplatin 150 Dank Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 15 mL √ 131 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu.

Karboplatin Carboplatin 450 Dank Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 45 mL √ 304.2 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu.
Karboplatin Kemocarb Karboplatin Fres inj 150mg/15 ml √ 131 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3 minggu
Karboplatin KEMOBOTIN Otto inj 450 mg/45ml √ 324.61 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu
Karboplatin KEMOBOTIN Otto inj 150 mg/15ml √ 139.79 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu
Karboplatin Carboplatin 450 Ferr 450 mg/45 ml √ 304.2 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu
Karboplatin Carboplatin 150 Ferr inj 150 mg/mL √ 131 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3 minggu
Klobazam Klobazam 10 Dexa tab 10 mg √ 776 Maks 60 tab/bln
Klonazepam Clonazepam 2 Mers tab 2 mg √ 5.271 Maks 30 tab/bln
Klonidin Klonidin 0.15 Kifa tab 0,15 mg √ √ 174 Maks 90 tab/bln
Klorpromazin Klorpromazin Mers 100 mg tab sal 100 mg √ √ 157 Maks 90 tab/bulan
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadapantipsikotik lain. Maks
Klozapin Clozapine 25 Dexa tab 25 mg √ 1.121
60 tab/bln
Kolkisin Colcitine 500 Imph tab 500 mcg √ 2.299 Maks 30 tab/bulan

Kombinasi: Budesonide Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg inh √ √ 134.284 Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK. Tidak utk bronkhospasme akut.
Formoterol Rmaks Asma persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln
Kombinasi: Budesonide Utk terapi rumatan pada penderita asma. Tidak utk bronkhospasme akut. Rmaks Asma
Formoterol Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh √ √ 134.284 persisten ringan-sedang 2 tbg/bln. Asma persisten berat : 3 tbg/bln

Kombinasi: Budesonide Utk terapi rumatan pada penderita asma atau PPOK. Tidak utk bronkhospasme akut.
Formoterol Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh √ √ 149.266 Rmaks Asma persisten berat, PPOK berat : 1 tbg/bln

Kombinasi: Levodopa
100 mg; Karbidopa 25 Stalevo Nova 325 mg komb tab 325 mg komb √ 8.8 Maks 90 tab/bulan
mg; Entekapon 200 mg

Kombinasi: Salmeterol
25 mcg; Flutikason Seretide Inhaler 50 Glax 50 mcg/puff √ √ 57.75 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
propionat 50 mcg

Kombinasi: Salmeterol
50 mcg + Flutikason Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg/puff √ √ 133.998 Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln
Propionate 500 mcg

Kombinasi: Salmeterol
50 mcg; Flutikason Seretide Diskus 100 Glax 100 mcg/puff inh 60 dosis √ √ 109.008 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
propionat 100 mcg

Kombinasi: Salmeterol
50 mcg; Flutikason Seretide Diskus 250 Glax 250 mcg/puff inh 60 dosis √ √ 122.521 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
propionat 250 mcg

Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit
Lamivudin Lamivudin Kifa 100 mg tab 100 mg √ 2.28
Dalam dengan melampirkan persyaratan sesuai Fornas
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil
Lamotrigin Lamictal 25 Gski Tab 25 mg √ 2.979 dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Maks 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis). Maks
120tab/bln
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil
Lamotrigin Lamictal 50 Gski Tab 50 mg √ 2.783 dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Maks 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis). Maks
120tab/bln
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
Lansoprazol Lansoprazole 30 Infa kap 30 mg √ 323
esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30 tab/bln
1) Komb dgn kapesitabin utk ca payudara metastasis dgn HER2positif 3/ISH yg
amplifikasi dan tlh dpt terapi sebelumnya trmsk trastuzumab. 2) Komb dgn letrozol utk
Lapatinib Tykerb 250 Nova Lapatinib 250 mg √ 61.662 ca payudara metastasis post menopause dgn ER/PR positif dan perlu terapi
hormon.1)Utk HER2 po
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon pada timolol. Maks 1
Latanoprost Xalatan Pfiz 0,005%, 2,5 ml √ 120.65 btl/bln
Utk penderita RA (Rheumatoid Arthritis) yg tlh gagal dengan DMARDs. Bukan sebagai
Leflunomide Arava 20 Aven tab 20 mg √ 23.322
initial treatment.Hanya boleh diresepkan oleh dokter reumatolog
 1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari
Lenograstim Granocyte Aven 263 mcg/ml √ 760 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan
RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hari
Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif. Maks 30
Letrozol Lezra Acta tab 2,5 mg √ 3.9 tab/bln.
Leuprorelin Acetate Tapros 3,75 Take serb inj 3,75 mg √ 534.8 NULL
a) Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR
Leuprorelin Asetat Tapros 3M 11.25 Take inj 11,25 mg/vial √ 3.100.000 positif premenopause. b) Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan
bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.
Leuprorelin Asetat Endrolin 3.7 Kalb inj 3,75 mg/vial √ 534.8 NULL
Levetirasetam Keppra tab 500 Gski Tab 500 mg √ 4.935 Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 90 tab/bln

Levetirasetam Keppra tab 250 Gski Tab 250 mg √ 4.2 Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 60 tab/bln
Levotiroksin Euthyrox 100 Merc tab 100 mcg √ 1.072 Maks 60 tab/bln
Levotiroksin Euthyrox 50 Merc Tab 50 mcg √ 771 Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan.
Lisinopril Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg √ √ 259 Maks 30 tab/bulan.
Lisinopril Lisinopril 5 Nove tab 5 mg √ √ 220 Maks 30 tab/bulan.
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 180
Litium Karbonat Frimania 200 Mers 200 mg tab 200 mg √ 1.053
tab/bln

Litium Karbonat Frimania 400 Mers 400 mg tab 400 mg √ 1.843 Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 90
tab/bln
Loratadin Loratadine 10 Prom tab 10 mg √ 131 Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
Loratadin Loratadine 10 Hexp tab 10 mg √ 131 Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
Lorazepam Merlopam 0,5 mg Mers tab 0,5 mg √ 379 Maks 30 tab/bulan
Lorazepam Lorazepam 2 mg Mers tab 2 mg √ 864 Maks 30 tab/bulan
Lorazepam Renaquil 1 mg Prat tab 1 mg √ 715 Maks 30 tab/bulan
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap
Mesalazine Salofalk 250 Mesalazin Dava 250 mg √ 3.575
sulfonamida
Hanya diberikan utk terapi yg pakai ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi.Sesuai
Mesna Uromitexan Mugi 100 mg amp 4 ml √ 86.171 dengan dosis ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi
Metformin Metformin 500 Temp tab 500 mg √ √ 102 Maks 90 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari
Metformin HCl Metformin 850 Temp tab 850 mg √ √ 160 Maks 60 tab/bln
Metildopa Dopamet 250 Acta tab 250 mg √ √ 946 Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil.
Metilfenidat Metilfenidat 10 Mers tab lepas lambat 10 mg √ 1.24 Maks 90 tab/bln
Metilprednisolon Metilprednisolon 16 Dexa Kap 16 mg √ √ 551 NULL
Metilprednisolon Metilprednisolon 4 Mole tab 4 mg √ √ 143 Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus.
Metotreksat Metotreksat 25 Dank Metotreksat inj 25 mg √ 38.5 a) Untuk imunosupresi. b) Untuk pasien dengan luas psoriasis di atas 10%.
Metotreksat Metotreksat Sanb inj 50 mg/2 ml √ 41.08 Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca).
Metotreksat Kemotrexate Otto inj 50 mg/2 ml √ 41.08 Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca).
Mikofenolat Mofertil Cellcept Boeh 500 mg kap 500 mg √ 17.654 Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati
Mikofenolat Sodium Myfortic 180 Nova tab sal 180 mg √ 8 Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.
Mikofenolat Sodium Myfortic 360 Nova tab sal 180 mg √ 16 Untuk dewasa: 60 tab/ bulan.
Morfin Morfin Kifa 10 mg √ 1.456 NULL
Morfin HCl MST Continus 10 Mbfa tab 10 mg √ 15.62 NULL
Morfin HCl MST Continus 15 Mfa tab 15 mg √ 22.99 NULL
N-asetil sistein N-Asetil Sistein 200 Eter kaps 200 mg √ √ 373 Maks 10 kaps/kasus
Natrium diklofenak Natrium diklofenak 50 Phap tab 50 mg √ √ 123 Maks 30 tab/bulan
Nifedipin Adalat Oros Bayr 20 mg tab oros 20 mg √ √ 3.575 Maks 30 tab/bulan.
Nifedipin Adalat Oros Bayr 30 mg tab oros 30 mg √ √ 3.948 Maks. 30 tab/bulan
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia
Nilotinib Tasigna E-Katalog Nova 200 mg tab 200 mg √ 95.219 chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intorelan terhadap
imatinib. Maks 120 kap/bln/kasus

Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia
Nilotinib Tasigna E-Katalog Nova tab 150 mg √ 35.167
chromosome positif atau BCR-ABL positif. Maks 120 kap/bln/kasus

Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal

Oksaliplatin DBL Oxaliplatin 100 Temp inj 100 mg/vial √ 533.55
metastase. Maks 12x pemberian
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal
Oksaliplatin Oxaliplatin Medac 100 Dipa inj 100 mg/vial √ 500
metastase. Maks 12x pemberian

Oksaliplatin Oxaliplatin Medac 50 Dipa inj 50 mg/vial √ 250 Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal
metastase. Maks 12x pemberian
Oksaliplatin DBL Oxaliplatin 50 Temp inj 50 mg/vial √ 266.775 NULL
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal
Oksaliplatin Plaxat Acta inj 100 mg/vial √ 500
metastase. Maks 12x pemberian

Oksaliplatin Plaxat Acta inj 50 mg/vial √ 250 Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal
metastase. Maks 12x pemberian
Oksaliplatin Rexta 50 Oksaliplatin Kalb inj 50 mg/vial √ 250 NULL
Oksaliplatin Oksaliplatin 50 mg Sanb inj 50 mg/10 ml √ 266.775 Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal
metastase. Maks 12x pemberian
a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker
Oksaliplatin BELLOXA oksaliplatin serb inj 100 mg √ 500
kolorektal metastatik. Maks 12x pemberian.
a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker
Oksaliplatin BELLOXA oksaliplatin serb inj 50 mg √ 266.775
kolorektal metastatik. Maks 12x pemberian.
Untuk akromegali dan tumor karsinoid. Rmaks: - Untuk pasien akromegali yang baru
Oktretid SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb inj 30 mg √ 9.873.449 pertama mendapat 150 mg/hari selama 2 minggu, 20-30 mg/bulan setiap 4 minggu. -
Untuk tumor karsinoid 20-30 mg/bulan, maks 6 bulan.
Oktretid SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb inj 20 mg √ 7.594.961 NULL
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive
Olanzapin Olanzapin 10 Dexa tab 10 mg √ 4.725 treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan respons dgn pemberian litium atau
valproat. Maks 60 tab/bulan
Hny dpt diresepkan olh Dokter Sp.KJ. a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive
Olanzapin Olanzapin 5 Dexa tab 5 mg √ 3.15 treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan respons dgn pemberian litium atau
valproat. Maks 60 tab/bulan

Omeprazol Omeprazol 20 Noph kap 20 mg √ 139 Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30 kaps/bulan

Paklitaksel Anzatax Paklitaksel 30 Temp inj 30 mg/vial √ 139.257 Utk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 mg dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2.

Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75

Paklitaksel Sindaxel 100 Acta 100 mg/vial inj 16,67 ml √ 260
mg/m2.
 Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
Paklitaksel Sindaxel 30 Acta 30 mg/vial inj 5 ml √ 130.5 mg/m2.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
Paklitaksel Fankopac 100 Fonk 100 mg/vial inj 16,67 ml √ 260 mg/m2.

Paklitaksel Fankopac 300 Fonk inj 300 mg/vial √ 1.499.500 Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2.

Paklitaksel Fankopac 30 Fonk inj 30 mg/vial inj 5 ml √ 130.5 Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
Paklitaksel Naprotax Kifa 30 mg/vial inj 5 ml √ 130.5
mg/m2.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
Paklitaksel Paclimedac Dipa 100 mg/vial inj 16,67 ml √ 260 mg/m2.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
Paklitaksel Paclimedac Dipa 30 mg/vial inj 5 ml √ 130.5
mg/m2.

Paklitaksel Paclimedac 300 Dipa inj 300 mg/vial √ 1.499.500 Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
Paklitaksel Pacitaxel 100 Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 16,7 mL √ 260
mg/m2.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
Paklitaksel Paclitaxel 30 mg Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 5 mL √ 130.5
mg/m2.

Paklitaksel Paklitaksel Sanb 100 mg/vial inj 16,67 ml √ 277.445 Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2.
Paklitaksel Paclon 30 Nove inj 30 mg/vial inj 5 ml √ 130.5 NULL
Paklitaksel Paclon 100 Nove inj 100mg/mL vial 16,67 ml √ 260 NULL
Paklitaksel Paklitaksel 30 Sanb inj 6 mg/ml (inj 30 mg/ml) √ 139.255 Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
Paklitaksel PAXOMED 100 Futa inj 6 mg/ml (inj 100 mg/ml) √ 260
mg/m2.
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
Paklitaksel PAXOMED 30 Futa inj 6 mg/ml (inj 30 mg/ml) √ 130.5
mg/m2.

Paklitaksel Paclitaxel 300 mg Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 50 mL √ 1.499.500 Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2.

Pegylated Interferon a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C genotipe 2 dan 3. b.
alfa-2a Pegasys Boeh 135 mcg inj 0.5ml √ 1.092.000 Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh
iresepkan oleh KGEH.

Pegylated Interferon a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C genotipe 2 dan 3. b.
alfa-2a Pegasys Boeh 180 mcg inj 0.5ml √ 1.248.000 Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh
iresepkan oleh KGEH.
Pemetrekset ALIMTA 500 Pemetrekset Bayr serb inj 500 mg √ 2.823.013 Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2, maks 6 siklus.
Perindoprilarginin Bioprexum Dava tab 5 mg √ √ 2.706 Maks 60 tab/bln
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder
Pioglitazone Pioglitazon 30 mg Prat tab 30 mg √ 3.575 cancer. Maks 30 tab/bulan.

Pioglitazone Pioglitazon 15 mg Prat tab 15 mg √ 2.145 Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder
cancer. Maks 30 tab/bulan.
Pramipeksol Sifrol ER 0.375 Boeh mg tab 375 mcg √ 8.3 Maks 30 tab/bulan
Pramipeksol Sifrol ER 0.750 Boeh mg tab 750 mcg √ 13.2 Maks 30 tab/bulan
 Dosis 0,125 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 60
Pramipeksol Sifrol 0,125 mg Boeh tablet 0,125 mg √ 4.401 tab/bulan
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai
Pravastatin Pravastatin 20 Nove tab 20 mg √ 2.222 makroalbuminuria. B)Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali.
Maks 30 tab/bln
Prednison Prednison Holi tab 5 mg √ √ 73 NULL
Probenesid Probenid Dexa tab 500 mg √ 1.914 Maks 30 tab/bln
Prokaterol Meptin Swinghaler 10 Otsu serb ih 10 mcg √ 82 Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons dengan pemberian salbutamol

Propranolol Propranolol 10 Holi tab 10 mg √ √ 58 a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial, tremor distonia, dan
tremor holmes. Maks 90 tab/bulan
Propranolol HCl Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg √ 81 NULL
Pyridostigmine Mestinon 60 mg Meil tab 60 mg √ 7.513 Maks.120 tab/bln.
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon
Quetiapine Seroquel XR 200 Asca tab 200 mg √ √ 15.26 terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ
Maks 60 tab/bulan
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon
Quetiapine Seroquel XR 300 Asca tab 300 mg √ √ 16.591 terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ
Maks 30 tab/bulan
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon
Quetiapine Seroquel XR 400 Asca tab 400 mg √ √ 19.865 terhadap pemberian lithium atau valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ
Maks 30 tab/bulan
Ramipril Ramipril 10 Nove tab 10 mg √ √ 704 Maks 30 tab/bulan
Pasien dengan osteoporosis, BMD DXA, T score < 2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan
Risedronat Risedronat 35 mg Phap tab 35 mg √ 35.546
riwayat fraktur dalam 6 bulan terakhir. 1 tablet/minggu
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak
Risperidon Risperidon 2 Dexa tab 2 mg √ √ 287 memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan
oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak
Risperidon Risperidon 1 Dexa tab 1 mg √ √ 240 memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan
oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak
Risperidon Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg √ √ 440 memberikan respons dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan
oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20 positif. b. Untuk terapi CLL dgn
Rituksimab Mabthera Boeh inj 500 mg/50 ml √ 7.645.000 hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20 positif. b. Untuk terapi CLL dgn
Rituksimab Mabthera Boeh inj 100 mg/mL √ 1.529.000
hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu

Ropinirol Requip PD 2 Glax tab PD 2 mg √ 6.216 Dosis 2 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 30
tab/bulan.
Ropinirol Requip PD 4 Glax tab PD 4 mg √ 7.406 Maks 30 tab/bulan.
Ropinirol Requip PD 8 Glax tab PD 8 mg √ 8.649 Maks 30 tab/bulan.
Rosuvastatin Rosuvastatin 10 Guar tab 10 mg √ 1.65 NULL
Salbutamol irup Infa Sir 2 mg/5ml btl 100 ml √ √ 4.446 NULL
Salbutamol Salbutamol Kifa 2 mg tab 2 mg √ √ 67 NULL
 Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau
Salbutamol Salbulin 100mcg/dosis inhaler Imed 100 mcg/dosis √ √ 31.373 SOPT. Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2
tbg/bulan.

a. Sbg terapi lini 2 kanker kepala dan leher jenis squamous dan dikombdengan
Setuksimab Erbitux E-Katalog Merc 100 mg/vial inj 20 ml √ 2.450.000 kemoterapi atau radiasi.b) Tdk utk kanker nasofaring. Pemberian tiap mgg dosis
pertama 400 mg/m2, selanjutnya 250 mg/m2/mgg. Maks 12 siklus

Siklofosfamid Cyclovid 200 Nove serb inj 200 mg/vial √ 67.957 Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Siklofosfamid ENDOXAN 200 MG Meil serb inj 200 mg (i.v.) √ 63.69 Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Siklofosfamid Cyclovid 500 Nove serb inj 500 mg/vial √ 112.497 Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Siklofosfamid Cyclovid 1000 Nove serb inj 1000 mg/vial √ 211.156 Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Siklofosfamid Endoxan 1000 Meil inj mg/vial √ 197.89 Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium
Siklofosfamid Siklofosfamid 200 Dank serb inj 200 mg (i.v.) √ 63.69 dan sbg imunosupresan; b. Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN
high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium
Siklofosfamid Siklofosfamid 1000 Dank serb inj 1.000 mg (i.v.) √ 197.89 dan sbg imunosupresan; b. Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN
high risk; c. Utk PNET. Maks 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu

Siklosporin Sandimun Neoral Nova 25 mg kaps lunak 25 mg √ 11.8 Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.

Siklosporin Sandimun 100 Nova Siklosporin tab 100 mg √ 42.5 Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 90 kaps/bulan.

Siklosporin Sandimun Neoral Nova 50 mg kaps lunak 50 mg √ 20.075 Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari.

Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan
Simvastatin Simvastatin Yari 10 mg tab 10 mg √ √ 117
hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.

Simvastatin Simvastatin 20 Temp tab 20 mg √ √ 217 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan
hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
Sisplatin CISTEEN 10 Kifa Sisplatin serb inj 10 mg √ 23.634 Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu
Sisplatin CISTEEN 50 Kifa Sisplatin serb inj 50 mg √ 102.96 Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu
Sisplatin Cisplatin 10 Dank Sisplatin inj 10 mg/vial √ 23.634 maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu.
Sisplatin Cisplatin 50 Dank Sisplatin inj 50 mg/vial √ 102.96 maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu.
Sitarabin DBL Cytarabin Temp 100 mg/vial serb inj 10 ml √ 608.62 Utk leukemia akut, limfoma malignum. Maks 3.000 mg/m2/hr selama 3 hr berturut-
turut.
a. Untuk leukimia akut, b. untuk limfoma malignum. 3000 mg/m2/hari diulang tiap 3
Sitarabin Kabitarin 1000 mg/vial Ethi inj 100mg/mL, 10 mL √ 570.35 minggu
Spironolakton Spironolacton Dexa 100 mg tab 100 mg √ 575 Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab/bulan.
Spironolakton Spironolacton Dexa 25 mg tab 25 mg √ √ 208 Maks 30 tab/bulan
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap
Sulfasalazin Sulfasalazin 500 mg Bern tab 500 mg √ 1.5
sulfonamida.

Takrolimus PROGRAF 0,5 MG Ciph kaps 0.5 mg √ 14.19 a. Hanya untuk pasien pasca transplantasi yang mengalami rejection. b. Hanya untuk
pasien pasca transplantasi dengan risiko intermediate dan high risk.

Takrolimus PROGRAF 1 MG Ciph kaps 1 mg √ 28.38 a. Hanya untuk pasien pasca transplantasi yang mengalami rejection. b. Hanya untuk
pasien pasca transplantasi dengan risiko intermediate dan high risk.
 a. Hanya untuk pasien pasca transplantasi yang mengalami rejection. b. Hanya untuk
Takrolimus PROGRAF XL 0,5 mg Ciph kaps lepas lambat 0,5 mg √ 14.19 pasien pasca transplantasi dengan risiko intermediate dan high risk. Maks 60 kaps/bln

a. Hanya untuk pasien pasca transplantasi yang mengalami rejection. b. Hanya untuk
Takrolimus PROGRAF XL 1 mg Ciph kaps lepas lambat 1 mg √ 28.38 pasien pasca transplantasi dengan risiko intermediate dan high risk. Maks 60 kaps/bln

Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER
Tamoksifen Tamofen 10 Kalb Tamoksifen tab 10 mg √ 1.987
dan/atau PR positif. Maks 60 tab/bulan
Tamsulosin HCl Harnal D 0,2 Comb tab 0,2 mg √ 7.788 Maks 30 tab/bln
Tamsulosin HCl Harnal Ocas 0,4 Comb tab 0,4 mg √ 5.115 Maks 30 tab/bln
Hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. Harus didasarkan pd hasil pemeriksaan HBV-
DNA. Pengobatan dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg.Bila HBV DNA stlh 6
Telbivudin Sebivo Nova 600 mg tab 600 mg √ 28.3 bulan masih positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain. Dapat diberikan oleh
dr

Utk pasien yg telah mdpt ACE inhibitor sblmnya sekurang-kurangnya 1 bln dan
Telmisartan Micardis Boeh 80 mg tab 80 mg √ √ 5.409 mengalami intoleransi thd ACE inhibitor yg dibuktikan dg melampirkan resep
sebelumnya. Disertai bukti eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Utk pasien yg telah mdpt ACE inhibitor sblmnya sekurang-kurangnya 1 bln dan
Telmisartan Micardis Boeh 40 mg tab 40 mg √ √ 3.045 mengalami intoleransi thd ACE inhibitor yg dibuktikan dg melampirkan resep
sebelumnya. Disertai bukti eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4
Temozolamid Temodal Merc 20 mg tab 20 mg √ 230
mg atau 75 mg/m2/hari slm 42 hr bersamaan dg radioterapi
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4
Temozolamid Temodal Merc 100 mg tab 100 mg √ 1.170.000
mg atau 75 mg/m2/hari slm 42 hr bersamaan dg radioterapi
Khusus untuk Penyakit Hepatitis. Tenovofir untuk HIV-AIDS termasuk obat
Tenofovir Tenofovir Kifa 300 mg tab 300 mg √ 8.424 Program.Harus diresepkan oleh KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
Penggunaan sesuai Fronas
Teofilin Retaphyl SR Kifa 300 mg tab SR 300 mg √ √ 1.123 NULL
Teofilin Bronsolvan 150 Kalb Teofilin tab 150 mg √ √ 315 NULL
Terazosin HCl Hytroz Dexa 2 mg tab 2 mg √ 938 Maks 30 tab/bln
Terazosin HCl Hytroz Dexa 1 mg tab 1 mg √ 578 Maks 30 tab/bln
Terbutalin Bricasma Turbuhaler Asca 0,5 mg turbu 100 dosis √ √ 62.161 Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln
Terbutalin Molasma Mole 2,5 mg tab 2,5 mg √ √ 89 NULL
Tiamazol Thyrozol Merc 5 mg tab 5 mg √ 661 Maks 120 tab/bulan.
Tiamazol Thyrozol Merc 10 mg tab 10 mg √ 1.286 Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan.
Ticagrelor Brilinta 90 Asca tab 90 mg √ 8.323 Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1
th
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan
Timolol Isotic Adretor 0,25% Prat 0,25 %, 5 ml tts mata 5 ml √ 10.4
intraokuler. Maks 2 btl/bulan.
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan
Timolol Isotic Adretor 0,5% Prat 0,5 %, 5 ml tts mata 5 ml √ 11.275
intraokuler. Maks 2 btl/bulan.
Tiotropium Spiriva 10s plus handihaler Boeh kaps 18 mcg √ √ 167 Satu paket berisi 30 kapsul dan 1 handihaller. Maksimal 1 x setahun
Tiotropium Spiriva Refill 30s Boeh kaps 18 mcg √ √ 15.1 Maks 30 kaps/bln
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi.
Topiramat Topomax Soho tab 100 mg √ 9.56
Maks 60 tab/bln
Topiramat Topomax Soho tab 25 mg √ 2.95 Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi.

Topiramat Topomax Soho tab 50 mg √ 5.925 Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi.

Travoprost Travatan Temp 0,004 %, 2,5 ml tts mata 2,5 ml √ 83.2 Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon dengan timolol. Maks 1
btl/bln
Trifluopenazin Trifluoperazin 5 mers tab 5 mg √ √ 287 Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln
Triheksifenidil Triheksilfenidil 2 Mers tab 2 mg √ √ 91 Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat. Maks 60 tab/bln

Valproat Depakote ER 250 Abbt Natrium Valproat tab ER 250 mg √ √ 2.954 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 120 tab/bulan.

Valproat Depakote ER 500 Abbt Natrium Valproat tab 500 mg √ √ 5.928 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 60 tab/bulan.
Valproat Depakote Abbt 250 mg tab salut 250 mg √ √ 1.2 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 90 tab/bulan
Valproat Valproat Sirup Mepr 250 mg/5 ml sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml √ √ 15.789 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln

Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurangnya 1 bln dan mengalami
Valsartan Valsartan 160 mg Eter tab 160 mg √ √ 1.056 intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep
sebelumnya. Maks 30tab/bln
Verapamil Verapamil 80 Kifa tab 80 mg √ √ 335 Maks. 90 tab/bln
Verapamil Isoptin 240 Abbt tab 240 mg √ √ 6.94 Maks. 30 tab/bln
Vinkristin Vincristine 2 Kalb Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 2 mL √ 81 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun.
Vinkristin Vincristine 1 Kalb Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 1 mL √ 45.396 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun.
Vinkristin DBL Vincristine 2 Temp 2 mg/vial √ 86.435 NULL
Vinkristin Vincristine Sanb 1 mg/vial serb inj 1 ml √ 48.44 NULL
Vinkristin Vincristine Sanb 2 mg/vial serb inj 2 ml √ 86.435 NULL
Vinorelbine Vinorelsin Acta inj 10 mg/vial √ 641.862 NULL
Vinorelbine Vinorelbin 10 mg Ferr inj 10 mg/ml √ 641.862 NULL
Vinorelbine NAVELBINE 10 MG Meil vinorelbin inj 10 mg/ml √ 641.862 NULL
Vinorelbine NAVELBINE 50 MG Meil vinorelbin inj 50 mg/5ml √ 7.187.657 NULL
Vitamin B Kompleks Vitamin - B Complex Holi komb tab √ 89 NULL
Vitamin B1 (Thiamin
Thiamin (Vit B1) 50 Noph tab 50 mg √ √ 91 NULL
HCl)
Vitamin B12 Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Mari tab 50 mcg √ √ 49 NULL
(Sianokobalamin)
Vitamin B6 (Piridoksin
HCl) Vitamin B6 Piridoksi 10 Kifa tab 10 mg √ √ 131 NULL
Warfarin Warfarin 1 Esai tab 1 mg √ 979 NULL
Warfarin Notisil 2 Nove 2 mg √ 746 NULL
Tanapress 5 Tana tab 5 mg √ √ 2.53 Maks 30 tab/bln
Haloperidol Yari 1,5 mg √ √ 59 Maks 90 tab/bulan.
Actabone 300 Dinatrium Klordronat Acta 300 mg/5 ml √ 72 NULL
Madopar Boeh 125 mg komb √ 3.95 Maks 120 tab/bln
Alkeran Glax 2 mg tab 2 mg √ 12.13 Untuk multiple myeloma
Zac 10 Fluoksetin Ikap tab 10 mg √ 458 NULL
Natrium diklofenak 25 Phap tab 25 mg √ √ 137 Maks 30 tab/bulan
Oxitan 50 Oksaliplatin Fres inj 50 mg/vial √ 250 NULL