FORM-POR.

Puskesmas FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Kabupaten : sukadamai
: Lampung Selatan Bulan : januari
Provinsi Tahun : 2018
: Lampung
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian

1 aGILa 5,5 TH 4 tidak PCT syr 3 x 1 cth 10 hari ya

GG 3 x 1/2 10 hari
CTM 3x1/2 10 hari
Becefort syr 3x1/2 10 hari
2 ANGGERLIA 2 th 4 ya PCT syr 3x1/2 3 hari ya
Puyer(gg,ctm,dexa)00 3 hari
3x1

3 pingatin 60 3 ya Amok Tab 3x1 tab 5 hari ya

b com 3x1 tab 5 hari
Dexa 3x1 tab 5 hari
gg 3x1 4 hari
4 amel 5.5 3 ya Amok SYR 3x1 5 hari YA
PCT SYR 3x1 5 hari
gg tab 3x1/3 5 hari

5 ria 24 4 ya amox 3x1 5 hari YA

GG 3x1 5 hari
CTM 3X1 5 hari
VIT C 3X1 4 hari
6 alfin 10 4 TIDAK GG 3x1/2 5 hari YA
CTM 3X1/2 5 hari
bcom 3X1/2 4 hari
PCT 3 X 1/2 5 hari
7 intan 9 th 4 YA GG 3x1/3 5 hari YA
CTM 3X1/3 5 hari
cotri tab 2x1 4 hari
Dexa 3 X 1/3 5 hari
5 HARI
8 dano 3 th 4 YA COTRI SYR 2x2 cth 3 HARI YA
GG 3X1/3 5 HARI
CTM 3X1/3 5 HARI
VIT C 3X1/3 5 HARI
9 bagus 5 th 5 YA AMOX SYR 3X1,5cth 3 HARI ya
PCT SYR 3X1 CTH 5 HARI
GG 3X1/3 5 HARI
CTM 3X1/3 5 HARI
 FORM-POR. 1

Puskesmas FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Kabupaten : sukadamai
: Lampung Selatan Bulan : januari
Provinsi 9 bagus 5 th 5 YA Tahun : 2018
ya
: Lampung
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian

10 suharmi 38 3 ya amoxicillin 3x1 5 hr

pct tab 3x1 5 hr
b.com 3x1 5hr
gg 3x1
11 wati 30 4 ya amoxicillin 3x1 5 hr
pct tab 3x1 5hr
Hemofort 3x1 5hr
gg 3x1 5hr
12 susi 20 4 ya amoxicillin 500mg 3x1 5hr
pct tab 3x1 5hr
gg tab 3x1 5hr
b,com 3x1 5hr
13 vera 2 th 4 ya amox syr 3x1 5hr

pct syr 3x1 5hr

Puyer(gg,ctm,dexa) 3x1 5hr
3x1 5hr
14 rama 1 th 4 ya amox syr 3x1 5hr
pct syr 3x1 5hr

15 riki 3 th 4 ya amox syr 3x1 5hr

pct syr 3x1 5hr

puyer(gg,ctm) 3x1 5hr

16 yusuf 17 th 4 tdk gg,ctm,amox 3x1 5 hr

pct 3x1 5hr
17 farian 13 th 4 ya amox 500mg 3x1 5 hr
pct tab 3x1 5hr
gg tab 3x1 5hr

18 tugino 43 th 3 tdk gg 3x1 5 hr

pct tab 3x1 5hr
hemafort 1x1 5hr
19 gino 47 4 tdk gg tab 3x1 5 hr
pct tab 3x1 5hr
b.com tab 3x1 5hr
 FORM-POR. 1

Puskesmas FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Kabupaten : sukadamai
: Lampung Selatan Bulan : januari
Provinsi Tahun : 2018
: Lampung
19 gino 47 4 tdk
Jumlah Antibiotik
Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian

b.6 tab 3x1 5hr

20 andra 18 th 3 ya amox 500mg 3x1 5 hr
gg 3x1 5hr
ctm tab 3x1 5hr
Total 76
 FORM-POR. 2

Puskesmas FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Kabupaten : sukadamai
Provinsi : Lampung Selatan Bulan : januari
: Lampung Tahun : 2018
Jumlah Antibiotik Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 alif 2.5 3 ya cotri syr 2x1 5 hr
pct syr 3x1 3 hr
oralit S.Prn 3 hr
zink 1x1 10 hr
2 dirga 2 th 4 ya cotri syr 2x1 5 hr
pct syr 3x1 3 hr
oralit S.Prn 3 hr
zink 1x1 10 hr
3 davin 13 th 4 tdk oralit S.Prn 3 hr
zink tab 1x1 10 hr
pct tab 3x1 3 hr
antacid tab 3x1 3hr
4 laila 3 th 3 tdk zink tab 1x1 10 hr
oralit S.Prn 3 hr
pct syr 3x1 3 hr
5 kedi 50 2 tdk zink tab 1x1 10 hr
oralit S.Prn 3 hr
pct syr 3x1 3 hr
6 abi 12 th 4 ya cotri tab 2x1 5 hr
zink 1x1 10 hr
oralit S.Prn 3 hr
pct tab 3x1 3 hr
7 rizki 7 TH 3 tdk zink tab 1x1 10 hr
oralit tiap diare 3 hr
pct syr 3x1 3 hr
8 nabila 4.5 3 tdk zink tab 1x1 10 hr
oralit tiap diare 3 hr
pct syr 3x1 3 hr
9 hanif 3 th 3 tdk zink tab 1x1 10 hr
oralit tiap diare 3 hr
pct syr 3x1 3 hr
10 latinah 66 th 4 tdk oralit tiap diare 3 hr
zink tab 1x1 10 hr
pct tab 3x1 3 hr
antacid tab 3x1 3 hr
11 sukmawati 8 th 3 tdk zink tab 1x1 10 hr
oralit tiap diare 3 hr
pct syr 3x1 3 hr
12 ginem 86 th 4 tdk oralit tiap diare 3 hr
zink tab 1x1 10 hr
 FORM-POR. 2

Puskesmas FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Kabupaten : sukadamai
Provinsi : Lampung Selatan Bulan : januari
: Lampung Tahun : 2018
12 ginem 86 th Jumlah
4 Antibiotik
tdk Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
pct tab 3x1 3 hr
antacid tab 3x1 3 hr
13 mugiani 37 th 3 tdk ZINK tab 1x1 10 hr
antacid tab 3x1 3 hr
pct tab 3x1 3hr
14 sumarti 12 th 4 tdk cotri syr 2x2 5 hr
pct syr 3x1 4 hr
oralit tiap diare 3
zink 1x1 10 hr

15 ica 14 TH 4 ya cotri tab 2x1 5 hr

zink 1x1 10 hr
oralit tiapdiare 3 hr
pct tab 3x1 3 hr
16 margareta 20 3 ya cotri 2x1 5 hr
pct 3x1 3 hr
oralit tiap diare 3 hr
zink 1x1 10 hr
17 teresia 6 TH 2 tdk zink tab 1x1 10 hr
oralit tiap diare 3 hr
pct syr 3x1 3 hr
18 warsini 44 th 3 tdk oralit tiap diare 3 hr
zink tab 1x1 10 hr
pct tab 3x1 3 hr
antacid tab 3x1 3 hr
19 supiyah 50 3 tdk zink tab 1x1 10 hr
oralit tiap diare 10 hr
pct tab 3x1/2 5 hr
20 yani 34 4 tdk ZINK tab 1x1 10 hr
antacid tab 3x1 3 hr
pct tab 3x1 3hr
ORALIT tiap diare 3 HR
Total 66
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : sukadamai
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : januari
Provinsi : Lampung Tahun : 2018
Jumlah Injeksi Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 saumi 64 4 tdk PCT 3X1
dexa 3X1
BCOM 3X1
vit c 3X1
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : SUKADAMAI
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : Februari
Provinsi : Lampung Tahun : 2018
Jumlah Injeksi Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 toto 60 th 3 tdk pct 3X1
antacid 3X1
BCOM 3X1
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : sukadamai
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : APRIL
Provinsi : Lampung Tahun : 2018
Jumlah Injeksi Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 wiji 45 4 tdk PCT 3X1
amoxcillin 3X1
b1 3X1
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Sukadamai
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : April
Provinsi : Lampung Tahun : 2017
Jumlah Injeksi Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 Komari 60 3 tdk ibupropen 3X1
dexa 3X1
BCOM 3X1
vit c 3X1
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : sukadamai
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : Mei
Provinsi : Lampung Tahun : 2018
Jumlah Injeksi Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 Satipah 40 th 3 tdk ibupropen 3X1
prednisone 3X1
BCOM 3X1
3X1
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : sukadamai
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : Juni
Provinsi : Lampung Tahun : 2018
Jumlah Injeksi Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 waniem 75 4 tdk PCT 3X1
dexa 3X1
b om 3X1
vit c 2x1
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : sukadamai
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : Juli
Provinsi : Lampung Tahun : 2018
Jumlah Injeksi Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 sri purwanti 36 th 3 tdk piroxicam 1x1
dexa 3X1
BCOM 3X1
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : sukadamai
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : Agustus
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Jumlah Injeksi Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 zuhruf 45 th 4 tdk PCT 3X1
dexa 3X1
BCOM 3X1
vit c 3X1
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : sukadamai
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : September
Provinsi : Lampung Tahun : 2019
Jumlah Injeksi Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 m dono 30 th 4 tdk PCT 3X1
dexa 3X1
BCOM 3X1
vit c 3X1
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : SUKADAMAI
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : Oktober
Provinsi : Lampung Tahun : 2018
Jumlah Injeksi Dosis Lama Sesuai
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat
Obat Pemakaian Pedoman
1 misdi 39 th 2 tdk piroxicam 1x1
vit b 1 3X1
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : SUKADAMAI
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : November
Provinsi : Lampung Tahun : 2018
Jumlah Injeksi Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 misni 31 th 3 tdk natrium diklofenak 2x1
amox 250mg 3x2
dexa 3x1
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : SUKADAMAI
Kabupaten : Lampung Selatan Bulan : Desember
Provinsi : Lampung Tahun : 2018
Jumlah Injeksi Dosis Lama
Tgl No. Nama Pasien Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Sesuai Pedoman
Obat Pemakaian
1 SUWARNI 37 4 tdk ibupropen 3X1
dexa 3X1
BCOM 3X1
vit c 3X1
 FORM-POR. 4

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : sukadamai Bulan : januari

Jenis Puskesmas : RAWAT inap Tahun : 2018
Jumlah Apoteker : 0
Jumlah AA/D3 Farmas: 1
Jumlah Dokter : 2
Kabupaten : Lampung Selatan
Provinsi : Lampung

% penggunaan Rerata Item / Lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Injeksi
Antibiotik Pada ISPA Pada DIARE NON SPESIFIK Pada MYALGIA ISPA DIARE MYALGIA Rata-Rata
NON-PNEUMONIA

80% 50% 0% 3.7 3.3 3.3 3.40

sukadamai, 1 feb 2018

Mengetahui, Pengelola Obat Puskesmas
Ka. Puskesmas Natar

CATUR SUPRIANTO S. Kep Mesy intanty

NIP.19650411 198703 1 006 nip.19810419 200501 2 006