1.

 
Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama : klien mengalami kesulitan dalam bernafas (sesak
napas) 2.
 
Riwayat kesehatan masa lalu Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami
penyakit seperti ini. 3.
 
Riwayat keluarga Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi
dan saat hamil sering mengkonsumsi obat
 – 
 obatan tanpa resep dokter. c.
 
Data Bio Psiko Sosial Spiritual
 1.
 
Bernafas Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan bernafas dan sesak. -Makan
dan Minum
-
 
Makan Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang
biasanya 1 porsi anak
 – 
 anak penuh tiga kali sehari menjadi ¼ porsi tiga kali sehari. -
 
Minum Klien biasanya minum ± 5
 – 
 6 gelas/hari masing
 – 
 masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa minum ± 4 gelas - Eleminasi BAB/BAK Keluarga
mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali, sedangkan BAK klien
normal, tidak ada gangguan. 2.
 
Aktivitas Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami
kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas. 3.
 
Rekreasi Ibu klien juga mengatakan saat diajak jalan
 – 
 jalan bersama keluarga klien mudah keletihan 4.
 
Istirahat tidur Klien terbiasa tidur ± 2
 – 
 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam 20.30
 – 
 6.00. ibu mengatakan pasien sering terbangun di malam hari karena mengalami kesulitan dalam
bernafas. 5.
 
Kebersihan diri Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi
dan klien sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri. 6.
 
Suhu tubuh Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa ke
rumah sakit suhu tubuh normal, saat pengkajian ibu klien tidak mengeluh suhu tubuh klien
panas. 7.
 
Rasa nyaman Klien menangis ketika beraktivitas karena sesak napas 8.
 
Rasa aman
Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang tuanya. 9.
 
Belajar Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil. 10.
 
Prestasi Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.
e.
 
Pengkajian Fisik 
 
1.
 
Kesadaran Umum Kesadaran : CM ( Compos Mentis ) Kebersihan : cukup bersih
2.
 
Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas Postur : tegak
agak kurus Status gizi : baik
3.
 
Sistem penglihatan Bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa
merah muda, sclera putih, visus 6/6
4.
 
Sistem pendengaran Bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada,
kelainan tidak ada.
5.
 
Sistem wicara Mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada.
6.
 
Warna kulit : Sawo mateng
7.
 
Suara waktu menangis : Cukup melengking dan agak keras
8.
 
Tonus otot : Normal
9.
 
Turgor kulit : Normal
10.
 
Kepala : Bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak ada.
11.
 
Hidung : Bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada, kelainan tidak ada
12.
 
Leher : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di leher positif.
13.
 
Persyarafan : normal
14.
 
Alat kelamin : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada.
15.
 
Anus : bentuk normal, kebersihan cukup, hemoroid tidak ada.
16.
 
Gejala cardinal : suhu = 36
o
C nadi = 80 x / menit respirasi = 29 x / menit Tekanan darah = 100 x/80mmHg
17.
 
Antropometri : BB = 9 kg (sebelum sakit) BB= 7 kg (saat dikaji) TB = 75 cm
3.2 Analisa Data
dx Tujuan criteria hasil
Gangguan  pertukaran Setelah diberi asuhan keperawatan 2
gas x 24 jam diharapkan gangguan
pertukaran gas dalam tubuh klien
dapat diatasi. Dengan kriteria hasil :
- Klien dapat  bernafas dengan
normal
- Tanda-tanda vital normal : RR:23-
35 x/menit - Saturasi O
2 kembali normal
- Warna kebiruan yang timbul pada
tubuh dapat  berkurang
nic

 
Monitor tanda-tanda vital

 
Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan  bernafas

 
Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan,  penggunaan
otot-otot bantu nafas, dan reaksi
otot supraclaviculas dan interkosta

Monitor suara tambahan seperti
ngorok atau mengih

Monitor pola nafas (misalnya
bradipneu, takipneu,
hiperfentilasi,  pernafsasan
kusmaul,  pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi beot, dan pola
ataxic)

Monitor saturasi oxygen  pada
pasien yang tersedia (seperti

Intoleren Aktivitas Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2 x 24 jam,
diharapkan Kriteria Hasil : - Klien
dapat melakukan aktivitas - Klien
tidak tampak lemah - Nafas klien
kembali normal sehingga dapat
melakukan aktivitas
SAO2, SVO2, SPO2) sesuai
dengan  protokol yang ada

Pasang sensor pemantauan
oksigen noninfasif (misalnya
pasang alat pada
jari, hidung dan dahi) dengan
mengatur alarm  pada pasien
beresiko tinggi (misalnya pasien
yang obesitas, melaporkan  pernah
mengalami apnea saat tidur,
mempunyai riwayat penyakit
dengan terapi oksigen menetap,
usia extrim) sesuai dengan
prosedur yang ada.

Pertimbangkan kemampuan klien
dalam  berpartisipasi melalui
aktivitas spesifik

 
Berkolaborasi dengan (ahli)
terapis fisik, okupasi dan terapi
rekreasional dalam  perencanaan
dan  pemantauan program
aktivitas, jika memang diperlukan

Pertimbangkan komitmen klien
untuk meningkatkan frekuensi dan

Ketidakseimbangan Setelah diberikan asuhan
nutrisi: kurang dari keperawatan selama 2 x 24 jam,
kebutuhan tubuh diharapkan gangguan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh dapat diatasi,
dengan Kriteria Hasil : - klien
terlihat segar dan tidak lemah -
Nafsu makan klien meningkat
dengan menghabiskan  porsi makan
klien saat dirumah sakit
jarak aktifitas

Bantu klien untuk mengeksplorasi
tujuan  personal dari aktivitas-
aktivitas yang biasa dilakukan
(misalnya  bekerja) dan aktivitas-
aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk memilih
aktivitas dan  pecapaian tujuan
melalui aktivitas yang konsisten
dengan kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial.

 
Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain untuk mengembangkan
rencana perawatan dengan
melibatkan klien dan orang-orang
terdekatnya dengan tepat

 
Ajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan
klien(dan orang terdekat klien
dengan tepat)

Dorong klien untuk
mendiskusikan makanan yang
disukai bersama dengan ahli gizi

 
Kembangkan hubungan yang
mendukung dengan klien

 
Monitor tanda-tanda fisiologis
(tanda-tanda vital, elektrolit) jika
diperlukan

 
Timbang berat badan klien secara
rutin ( pada hari yang sama dan
setelah BAB/BAK)

 
Monitor intake/asupan dan asupan
cairan secara tepat

 
Monitor asupan kalori makanan
harian