GERAKAN PRAMUKA

SMK DIRGANTARA RIAU

Jl. Raya Pekanbaru – Bangkinang, Kelurahan Tuah Karya
Kecamatan Tampan Kota Pekanbaru, Riau 28293

Nomor : 102.701/SMK-DR/SP/III/2020 Pekanbaru, 7 Maret 2020

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Yang terhormat,
Orang Tua/Wali Murid
...................................................
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum wr.wb.
Salam Pramuka!!!

Salam sejahtera kami sampaikan semoga Bapak/Ibu dalam keadaan sehat wal’afiat serta dalam
lindungan Tuhan yang Maha Esa.

Dengan hormat kami sampaikan bahwa Gerakan Pramuka SMK Dirgantara Riau bekerjasama dengan
Satuan Karya Dirgantara Pangkalan TNI AU Roesmin Nurjadin. Oleh karena itu, kami mohon agar
Bapak/Ibu bersedia memberi izin kepada ...................................................... untuk dapat bergabung
dan berlatih bersama Satuan karya Dirgantara Pangkalan TNI AU Roesmin Nurjadin.

Permohonan ini kami sampaikan dan agar kiranya Bapak/Ibu bersedia mengisi pernyataan izin di
bawah ini:

Saya yang bertandatangan di bawah ini orang Tua/Wali murid :

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Telp :
Dan Siswa/Siswi dari:
Nama :
Kelas :
Jurusan :
Sekolah :
Memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Satuan Karya Pangkalan TNI AU
Roesmin Nurjadin. Segala bentuk latihan yang aman dan memperhatikan keselamatan anak, saya
izinkan.

Orang Tua/Wali Murid

(...............................................)